疼痛管理新进展(唐碧云).pdf

LOGO疼痛管理新进展疼痛管理新进展疼痛管理新进展疼痛管理新进展疼痛管理新进展疼痛管理新进展疼痛管理新进展疼痛管理新进展浙浙医二医二院院 唐碧唐碧云云浙院浙院 唐碧唐碧LOGO内容内容疼痛的定义及分类疼痛的定义及分类1疼痛的评估疼痛的评估2疼痛治疗的规范化疼痛治疗的规范化3疼痛治疗的未来趋势疼痛治疗的未来趋势4疼痛治疗的未来趋势疼痛治疗的未来趋势4LOGO疼痛的定义及分类疼痛的定义疼痛的定义?疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤?疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应疼痛包含两重意思：痛觉和痛反应?缓解疼痛是基本人权缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basicpain relief is a basic?缓解疼痛是基本人权缓解疼痛是基本人权（painpain reliefrelief isis a a basicbasic human right）human right）?疼痛是继心率疼痛是继心率、呼吸呼吸、血压血压、体温后的第五大生命体温后的第五大生命?疼痛是继心率疼痛是继心率、呼吸呼吸、血压血压、体温后的第五大生命体温后的第五大生命体征体征国际疼痛学会（IASP，1979）国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是关乎公共健康的重大问题疼痛是关乎公共健康的重大问题?每年有超过两千万的成人报告每年有超过两千万的成人报告2020天以上的疼痛天以上的疼痛每年有超过两千万的成人报告每年有超过两千万的成人报告2020天以上的疼痛天以上的疼痛?每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500亿美元亿美元亿美元亿美元有证据表明有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于显著的未缓解的疼痛存在于：有证据表明有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于显著的未缓解的疼痛存在于：?5050-80%80%的癌症病人的癌症病人?5050-80%80%的癌症病人的癌症病人?70-80%的需要长期治疗的病人70-80%的需要长期治疗的病人?60-80%的手术病人60-80%的手术病人现代疼痛医学的发展现代疼痛医学的发展?1936年，美国麻醉学教授EA Rovenstine在纽约创办年，美国麻醉学教授在纽约创办“Pain Clinic”;?1973年，国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain,IASP)成立；自2004开始，每年10月11日为国际镇痛日；?1988年，在河北承德成立中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组；?1989年在北京成立中华疼痛研究会（CASP)?1989年，在北京成立中华疼痛研究会（CASP);?2011.5浙江省疼痛学会成立，严敏教授任主任委员疼痛的评估疼痛的评估疼痛的评估?面谱表情面谱表情?面谱表情面谱表情?语言测定评分（verbal rating scale VRS）语言测定评分（verbal rating scale VRS）?数字测定评分数字测定评分（numberical rating scalenumberical rating scale?数字测定评分数字测定评分（numbericalnumberical ratingrating scalescale NRS）NRS）视觉模拟评分视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)(visual analogue scale VAS)?视觉模拟评分视觉模拟评分(visual(visual analogueanalogue scalescale VAS)VAS)VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具面谱表情面谱表情面谱表情面谱表情语言测定评分（verbal rating scale 语言测定评分（verbal rating scale VRSVRS）VRSVRS）0 0级级：无痛无痛0 0级级：无痛无痛1级（轻度）：1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰不受干扰不受干扰不受干扰2级（中度）：2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂要求服用止痛剂要求服用止痛剂要求服用止痛剂3级（重度）：3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位睡眠受到严重干扰睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位可伴有植物神经紊乱或被动体位数字测定评分（numberical rating 数字测定评分（numberical rating scale NRSscale NRS）scalescale NRSNRS）用用0 0-1010的数字代表不同程度的疼痛的数字代表不同程度的疼痛，0 0用用0 0-1010的数字代表不同程度的疼痛的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛为无痛，1010为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛，让患者自己让患者自己为无痛为无痛，1010为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛，让患者自己让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字圈出一个最能代表其疼痛的数字视觉模拟评分(visual analogue scale 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS)VAS)VAS)VAS)5 0画画10cm10cm横线横线，一端代表无痛一端代表无痛，另一端代表最另一端代表最画画10cm10cm横线横线，一端代表无痛一端代表无痛，另一端代表最另一端代表最剧烈疼痛剧烈疼痛疼痛治疗的规范化疼痛治疗的目的疼痛治疗的目的?提高病人的生活质量提高病人的生活质量?提高病人的生活质量提高病人的生活质量?促进功能快速完全恢复促进功能快速完全恢复?减轻症状减轻症状?早日出院早日出院?早日出院早日出院规范化疼痛处理(GPM)规范化疼痛处理(GPM)?正确诊断及鉴别诊断正确诊断及鉴别诊断?确定疼痛的病因、部位和性质确定疼痛的病因、部位和性质?正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度?正确评估疼痛的强度正确评估疼痛的强度?正确治疗正确治疗?正确掌握疼痛的治疗原则正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药?按评估的疼痛强度给药按评估的疼痛强度给药?不断调整疼痛的处理方法不断调整疼痛的处理方法镇痛总体原则镇痛总体原则?镇痛 护理镇痛 护理改变观念改变观念,换位思考换位思考?改变观念改变观念,换位思考换位思考?处理损伤或肿胀部位处理损伤或肿胀部位/组织组织?处理损伤或肿胀部位处理损伤或肿胀部位/组织组织?保持机体生理功能保持机体生理功能?保持机体生理功能保持机体生理功能?避免患者用药过量痛阈避免患者用药过量痛阈有效镇痛治疗的基本原则有效镇痛治疗的基本原则?正确的疼痛评估（ASSESSMENT）正确的疼痛评估（ASSESSMENT）?尽早的疼痛治疗（THE EARLIER THE BETTER）尽早的疼痛治疗（THE EARLIER THE BETTER）?更多的病人参与（PATIENT INVOLVED）更多的病人参与（PATIENT INVOLVED）?个体化治疗方案（INDIVIDUALIZED METHODS）个体化治疗方案（INDIVIDUALIZED METHODS）改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案改良后的三阶梯治疗方案难治性疼痛难治性疼痛二阶梯药物疼二阶梯药物疼痛控制不佳时痛控制不佳时难治性疼痛难治性疼痛吗啡吗啡痛控制不佳时痛控制不佳时轻度疼痛轻度疼痛可待因可待因美沙酮美沙酮芬太尼芬太尼轻度疼痛轻度疼痛阿司匹林阿司匹林可待因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多芬太尼芬太尼羟考酮羟考酮辅助性药物辅助性药物阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs曲马多曲马多辅助性镇痛药辅助性镇痛药辅助性药物辅助性药物选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物神经毁损术神经毁损术Adapted from:World Health Organization.Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain ReliefCancer Pain Relief.1984.1984.急急急急急急性性疼急疼急性性疼疼疼疼痛药痛药疼疼痛药痛药物治物治疗疗物治物治疗疗疗疗原原则疗则疗原原则则则则则则慢性疼痛的管理制度慢性疼痛的管理制度慢性疼痛的管理制度慢性疼痛的管理制度中 度、强 度 的 疼 痛 非 吗 啡 类使 用 吗 啡 类 止 痛 药中 度、强 度 的 疼 痛 非 吗 啡 类使 用 吗 啡 类 止 痛 药 止 痛 药（强 吗 啡 类）止 痛 药（强 吗 啡 类）镇 痛 辅 助 药镇 痛 辅 助 药疼 痛 持 续 或 增 强疼 痛 持 续 或 增 强轻 度、中 度 的 疼 痛 非 阿 片 类使 用 吗 啡 类 止 痛 药 止 痛 药（弱 吗 啡 类）轻 度、中 度 的 疼 痛 非 阿 片 类使 用 吗 啡 类 止 痛 药 止 痛 药（弱 吗 啡 类）三三阶阶三三阶阶镇 痛 辅 助 药镇 痛 辅 助 药阶阶梯治梯治疗阶疗阶梯治梯治疗疗疼 痛 持 续 或 增 强疼 痛 持 续 或 增 强非 阿 片 类 止 痛 药非 阿 片 类 止 痛 药注：根 据 疼 痛 的 强 度，可 在 任 何 阶 段 开 始 治 疗。根 据 治 疗 效 果，选 择 药 物 可 提 高 或 降 低注：根 据 疼 痛 的 强 度，可 在 任 何 阶 段 开 始 治 疗。根 据 治 疗 效 果，选 择 药 物 可 提 高 或 降 低 1 2个 阶 段个 阶 段1疗疗原原则疗则疗原原则则镇 痛 辅 助 药镇 痛 辅 助 药 个 阶 段个 阶 段。阶 段 图 最 初 于。阶 段 图 最 初 于 1992年 制 作。年 制 作。则则则则疼痛管理疼痛管理?良好的疼痛管理有利于患者的预后?良好的疼痛管理有利于患者的预后?急性疼痛急性疼痛儿茶酚胺增加，脉搏、呼吸血压升高，氧耗量增加，机体免疫力下降。儿茶酚胺增加，脉搏、呼吸血压升高，氧耗量增加，机体免疫力下降。?良好的疼痛管理有利于提高患者的生活质量?疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之?疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之一?2001年年，美国护理学会调查表明美国护理学会调查表明，实行疼痛管理的健康机构的实行疼痛管理的健康机构的年年，美国护理学会调查表明美国护理学会调查表明，实行疼痛管理的健康机构的实行疼痛管理的健康机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升。工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升。镇痛服务机构(Acute Pain Service，APS）镇痛服务机构(Acute Pain Service，APS）?团队团队：麻醉医师麻醉医师+外科医师外科医师+护士护士；?团队团队：麻醉医师麻醉医师+外科医师外科医师+护士护士；?任务和作用任务和作用：任务和作用任务和作用：?建立临床镇痛规范和指南建立临床镇痛规范和指南?指导术后镇痛的实施（如 PCA）指导术后镇痛的实施（如 PCA）?教育和培训相关人员教育和培训相关人员教育和培训相关人员教育和培训相关人员?每日查房制度-daily round每日查房制度-daily round?监测镇痛治疗效果及相关副作用监测镇痛治疗效果及相关副作用-Anaesthesiologist or nurse basedAPS管理模式管理模式?以麻醉医师为基础的（anesthesiologist-?以麻醉医师为基础的（anesthesiologistbased)的管理模式；?以护士为基础的（nurse-based)的管理模式?目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系（Nurse-based,anesthesiologist-supervised APS,NBAS-gpAPS)。护士在疼痛管理中的地位和作用护士在疼痛管理中的地位和作用?护士是患者疼痛状态的主要评估者护士是患者疼痛状态的主要评估者?护士是患者疼痛状态的主要评估者护士是患者疼痛状态的主要评估者?护士是镇痛措施的具体落实者护士是镇痛措施的具体落实者?护士是镇痛措施的具体落实者护士是镇痛措施的具体落实者?护士是其他专业人员的协作者护士是其他专业人员的协作者?护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者?护士是疼痛患者权益的维护者护士是疼痛患者权益的维护者疼痛专科护士（疼痛专科护士（pain management specialized nurse)?1、培养模式：美国很多护理学院开设?1、培养模式：美国很多护理学院开设?2理论课程基础课程 护理理论护理研究?2、理论课程：基础课程-护理理论、护理研究、病理生理学、药理学、高级健康评估学?疼痛专业核心课程：疼痛护理学基础、疼痛护理学简介、疼痛管理的哲学、疼痛管理伦理学疼痛药学急慢性疼痛等、疼痛药理学、急慢性疼痛等?3、临床实践：实践课程通常安排在医院和社区两个点完成：病人疼痛管理、临床试验疼痛专科护士疼痛专科护士?3、资格认证：美国护士资格审查中心（?3、资格认证：美国护士资格审查中心（ANCC)和美国疼痛管理护理学会（ASPMN)联合认证联合认证。基本条件：(1)完成疼痛专科护士培养计划完成疼痛专科护士培养计划(1)、完成疼痛专科护士培养计划完成疼痛专科护士培养计划(2)、硕士学位、硕士学位(3)、注册护士注册护士，3年内从事年内从事2000小时与小时与 疼痛管理有关活动疼痛管理有关活动；(3)、注册护士注册护士，3年内从事年内从事2000小时与小时与 疼痛管理有关活动疼痛管理有关活动；(4)、过去、过去3年内参加过年内参加过30小时的继续教育，小时的继续教育，15小时以上与疼痛相关；小时以上与疼痛相关；疼痛专科护士（疼痛专科护士（pain management specialized nurse)specialized nurse)?角色职能：?角色职能：?1、临床能手：疼痛评估与管理，专科技术操疼痛评估与管理，专科技术操?作作?作作?2、教育者：临床带教，指导护理实践、新技临床带教，指导护理实践、新技?术术新业务新业务疼痛知识培训疼痛知识培训?术术、新业务新业务，疼痛知识培训疼痛知识培训?3、顾问：院内疑难病例会诊、协调各部门院内疑难病例会诊、协调各部门?合作合作为病人提供咨询服务为病人提供咨询服务?合作合作，为病人提供咨询服务为病人提供咨询服务?4、研究者：关注疼痛学科新进展，解决疑难关注疼痛学科新进展，解决疑难?问题问题?问题问题?5、管理者：负责制定专业化的疼痛管理方案和计划，规负责制定专业化的疼痛管理方案和计划，规?范工作流程范工作流程负责质量控制负责质量控制?范工作流程范工作流程，负责质量控制负责质量控制德国疼痛护士的培养?在德国护理学校的基础教程中，疼痛护理一直?在德国护理学校的基础教程中，疼痛护理直是必修章节。?2O04年德国护理质量安全网(Deutschen?2O04年，德国护理质量安全网(Deutschen Netzwerk fuer Qualitaetssichemng?in de PflegeDNQP)公布了继压疮预防?in der Pflege，DNQP)公布了继压疮预防、出院病人管理之后的第三大护理专业标准：即疼痛护理管理专业标准疼痛护理管理专业标准。德国疼痛护士培训方法德国疼痛护士培训方法?1、具备护士从业资质的护理人员自愿、自费参加疼痛护士?的函授培训以函授的形式完成。?2、历时3个月，完成总计9个课题的函授课程学习。每个课程结?2、历时3个月，完成总计9个课题的函授课程学习。每个课程结束时各有5道相关讨论题。?3、学员通过网络将讨论习题答案递交给课程组织者，并且定期参加专业网页的相关主题讨论同时学员可以通过电话或网络参加专业网页的相关主题讨论，同时学员可以通过电话或网络?得到专业人士的解疑和相关资讯。在完成全部9个课题的学?习后，学员必须出席2次讨论形式的口试和一份多选形式的?问卷考试，结合平时学习成绩和考试成绩决定该学员是否合?格，合格者将被授予德国国家函授中心、德国护士职业联盟、?德国疼痛研究协会等机构认可的结业证书。?德国疼痛研究协会等机构认可的结业证书。疼痛护士函授课程疼痛护士函授课程?由纽伦堡大学I晦床教学部推出，总计包含9 3课题：?疼痛的历史分5个章节讲述人类认识疼痛的过程?疼痛的历史。分5个章节讲述人类认识疼痛的过程、疼痛治疗?的历史发展进程，最后引出最新版的疼痛定义。疼痛生学从生解剖角度讲述疼痛的产生疼?疼痛生理学。从生理解剖角度讲述疼痛的产生、疼痛的神经传导、疼痛的分类等。?疼痛的测量和记录。介绍如何系统地收集相关的疼?疼痛的测量和记录。介绍如何系统地收集相关的疼痛资料、目前常用的几种疼痛测量量表和疼痛记录方?式。如视觉模拟量表(Die Visuelle Analogskala，VAS)数字化等级量表(Die numerische VAS)；数字化等级量表(Die numerische Rangskala，NRS)；语言等级量表(Verbale Rangskala，VRS)；笑脸量表(Smiley Skala)；疼痛清单痛清单疼痛护士函授课程疼痛护士函授课程?(Brief Pain Inventory，BPI)；疼痛日记；疼痛日记(Schmerztagebuecher)；(Schmerztagebuecher)；?每日调查表格每日调查表格(Tagesagebogen)等。药理学基础。讲等。药理学基础。讲?述镇痛药物分类、药理作用、使用剂量、副作用及预防等。述镇痛药物分类、药理作用、使用剂量、副作用及预防等。?非药物性疼痛治疗方法非药物性疼痛治疗方法。如针灸止痛如针灸止痛、音乐疗法音乐疗法、放松锻炼放松锻炼、?非药物性疼痛治疗方法非药物性疼痛治疗方法。如针灸止痛如针灸止痛、音乐疗法音乐疗法、放松锻炼放松锻炼、?按摩疗法、冷疗、热疗、电疗、光疗等。其中，不只介绍各种按摩疗法、冷疗、热疗、电疗、光疗等。其中，不只介绍各种?治疗方法，还详尽地讲述了各种方法的理论依据、作用原理、治疗方法，还详尽地讲述了各种方法的理论依据、作用原理、?使用禁忌等使用禁忌等。术后疼痛治疗术后疼痛治疗。介绍术后疼痛处理组织框架介绍术后疼痛处理组织框架、?使用禁忌等使用禁忌等。术后疼痛治疗术后疼痛治疗。介绍术后疼痛处理组织框架介绍术后疼痛处理组织框架、?术后疼痛治疗的基本知识、药物治疗，以及各种镇痛泵的作用术后疼痛治疗的基本知识、药物治疗，以及各种镇痛泵的作用?原理、使用方法、疗效观察等。肿瘤疼痛治疗。讲述疼痛护原理、使用方法、疗效观察等。肿瘤疼痛治疗。讲述疼痛护?士在肿瘤疼痛治疗中的主要任务、造成肿瘤疼痛的各种原因、肿士在肿瘤疼痛治疗中的主要任务、造成肿瘤疼痛的各种原因、肿?瘤疼痛处理目标、瘤疼痛处理目标、WH0公布的疼痛阶梯治疗模式，以及癌症扩公布的疼痛阶梯治疗模式，以及癌症扩?散后的治疗程序。心理或精神因素造成的疼痛。分析急、慢性散后的治疗程序。心理或精神因素造成的疼痛。分析急、慢性?疼痛及其相对应的不同心理影响因素，讲述其不同的处理方疼痛及其相对应的不同心理影响因素，讲述其不同的处理方?法。对病人及家属的建议和健康教育。举例说明健康教育法。对病人及家属的建议和健康教育。举例说明健康教育?的不同形式，对不同形式的疼痛病人应给予不同的健康教育的不同形式，对不同形式的疼痛病人应给予不同的健康教育?及建议及建议提供APSAcute Pain Team提供APSAcute Pain Team?此服务队伍直接受医院管理层管理此服务队伍直接受医院管理层管理麻醉医生麻醉医生目的目的护理人员外科医师目的目的：-选择个体化镇痛方案选择个体化镇痛方案使副作用减到最少使副作用减到最少护理人员外科医师-使副作用减到最少使副作用减到最少-预防并发症预防并发症使病人满意使病人满意-使病人满意使病人满意病人病人我院术后镇痛管理模式我院术后镇痛管理模式()()(APSAPS)我院术后镇痛管理模式（我院术后镇痛管理模式（APSAPS）?全院多科室合作的模式?医院的医疗资源能更好整合和利用?规模化的术后镇痛无痛检查和治疗可取得较好?规模化的术后镇痛、无痛检查和治疗可取得较好的社会效益?麻醉科可以以最少人力发挥最大作用?因为涉及多个科室医院管理层要做好协调工作?因为涉及多个科室，医院管理层要做好协调工作要求医院投入高Company Logo我院术后镇痛人员构成我院术后镇痛人员构成我院术后镇痛人员构成我院术后镇痛人员构成麻醉科医生疼痛专科护士浙医二院术后疼痛管理疼痛管理（APS）药剂师外科医生术后镇痛的实施术后镇痛的实施（人员分工与职责）（人员分工与职责）?APS医生?参加早会APS交接班，再次确认当日要行APS的患者名单及治疗方案名单及治疗方案?巡视病房?确定次日行APS治疗者名单与治疗方案?负责处理全院APS工作?全院夜间及节假日的APS工作由值班三唤医生负责Company Logo我院我院麻醉科麻醉科APSAPS值班医生工作安排值班医生工作安排我院我院麻醉科麻醉科APSAPS值班医生工作安排值班医生工作安排时间工作安排早会APS交班早会APS交班8：008：30确认当日要施行APS的患者8：3011：00巡视病房（PCA参数调整、记录、宣教、指导、信息反馈、镇痛泵收回）11001600PACU病人病区术后病人镇痛的处理把当日完成的病例资料录入指定的11：0016：00PACU病人、病区术后病人镇痛的处理；把当日完成的病例资料录入指定的APS资料库12：00确定次日行APS治疗者的镇痛方案16：0018：00巡视病房（PCA参数调整、记录、宣教、指导、信息反馈、镇痛泵资料收回）16：0018：00巡视病房（PCA参数调整、记录、宣教、指导、信息反馈、镇痛泵资料收回）备注：备注：1 1 值班医生要亲自巡视病房不能叫学生代替值班医生要亲自巡视病房不能叫学生代替1 1.值班医生要亲自巡视病房不能叫学生代替值班医生要亲自巡视病房不能叫学生代替。2.接到病房电话后要及时处理，如遇 抢救病人等特殊情况。2.接到病房电话后要及时处理，如遇 抢救病人等特殊情况请先在电话中说明请先在电话中说明分钟内到病房分钟内到病房）请先在电话中说明请先在电话中说明（30（30分钟内到病房分钟内到病房）3.按时完成资料整理等各项工作。3.按时完成资料整理等各项工作。4.夜间、节假日以及周末APS 由值班三唤负责。4.夜间、节假日以及周末APS 由值班三唤负责。术后镇痛的实施术后镇痛的实施（APSAPS医生一日工作流程）医生一日工作流程）当病人到达当病人到达PACU后主麻医后主麻医术后当天术后当天APS接到手术通知单后由接到手术通知单后由APS值班医生制定病值班医生制定病人的个体化多模式镇人的个体化多模式镇当病人到达当病人到达PACU后主麻医后主麻医生与生与APS医生交班开启镇痛泵，医生交班开启镇痛泵，APS医生确保术后镇痛效果良好无明显不良反医生确保术后镇痛效果良好无明显不良反应应医生或值班医生查房，发现问题及时处理医生或值班医生查房，发现问题及时处理人的个体化多模式镇人的个体化多模式镇痛方案痛方案应应主麻医生术前访视时对患者进行术后镇痛主麻医生术前访视时对患者进行术后镇痛治疗标准化宣教并把治疗标准化宣教并把APS护护士士配泵配泵处理意见与结果记录在处理意见与结果记录在APS记录表记录表治疗标准化宣教并把治疗标准化宣教并把拟施行的镇痛方案告知病人及家属拟施行的镇痛方案告知病人及家属护配泵护配泵签署知签署知情同意情同意术中施行预先镇痛与多模式镇痛手术结束前主术中施行预先镇痛与多模式镇痛手术结束前主麻医生开术后镇痛标准麻医生开术后镇痛标准镇痛结束后由患者评估术后镇痛满意度镇痛结束后由患者评估术后镇痛满意度情同意情同意书书麻医生开术后镇痛标准麻医生开术后镇痛标准化处方化处方术后镇痛的实施术后镇痛的实施（人员分工与职责）（人员分工与职责）?APS护士?APS护士?核对患者身份?镇痛泵的配置?镇痛泵的日常维护镇痛泵的日常维护?镇痛泵的核对、安装与开启Company Logo术后镇痛的实施术后镇痛的实施（人员分工与职责）（人员分工与职责）?外科医生与病房护士?宣教?镇痛疗效的评估镇痛疗效的评估?常见不良反应的观察与处理术镇痛信息馈?术后镇痛信息反馈Company Logo术后镇痛实施术后镇痛实施（宣教）（宣教）?针对病人与家属的宣教?针对病人与家属的宣教?病人宣教手册制定与使用?宣教原则：耐心倾听、平等交流、换位思考?宣教时间?宣教时间?宣教内容教内容?宣教形式与宣教方法Company Logo术后镇痛实施术后镇痛实施（宣教）（宣教）?针对病人与家属的宣教?宣教时间宣教时间?入院时由病房护士进行术后疼痛与镇痛相关知识的第一次宣教的第次宣教?入院后查房时由外科医生进行第二次宣教术前天麻醉科医生访视病人时进行第次宣教?术前一天麻醉科医生访视病人时进行第三次宣教?APS医生与护士巡视病房时再次进行宣教Company Logo术后镇痛实施术后镇痛实施（宣教）（宣教）?针对病人与家属的宣教?针对病人与家属的宣教?宣教内容宣教内容?定义、原因、对机体功能的影响、持续时间?积极疼痛治疗的意义?积极疼痛治疗的意义?如何正确评估术后疼痛?如何向医护人员反馈术后疼痛程度与治疗效果Company Logo术后镇痛实施术后镇痛实施（宣教）（宣教）?针对病人与家属的宣教?针对病人与家属的宣教?宣教内容宣教内容?我院现有的术后疼痛治疗措施和预期效果?了解患者以及家属对术后疼痛治疗的期望效果?了解患者以及家属对术后疼痛治疗的期望效果?告知患者及家属当严重疼痛、可能发生的并发症以及不良反应发生时 可以采取的措施和联系医护人员的方式医护人员的方式Company Logo术后镇痛实施术后镇痛实施（宣教）（宣教）?针对病人与家属的宣教?针对病人与家属的宣教?宣教内容宣教内容?对使用PCA泵的患者与家属的宣教还应包括以下内容：内容：?要告诉患者及其家属如何正确使用PCA泵，如果任意按压将出现何种后果和不良反应按压将出现何种后果和不良反应?告知患者家属不要随意按压PCA按钮Company Logo术后镇痛的实施术后镇痛的实施术后镇痛的实施术后镇痛的实施全身全身全身全身口服给药口服给药肌肉注射给药肌肉注射给药?治疗方案的选择全身全身给药给药全身全身给药给药口服给药口服给药、肌肉注射给药肌肉注射给药、静脉注射给药、静脉注射给药局部局部给药给药局部局部给药给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药给药给药给药给药病人自病人自病人自病人自硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIAPCEAPCSA病人自病人自控镇痛控镇痛病人自病人自控镇痛控镇痛PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式镇痛镇痛多模式多模式镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛镇痛镇痛镇痛镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用轻度疼痛轻度疼痛手术名称多模式镇痛方案手术名称(1)腹股沟疝修补术多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润(2)静脉曲张(3)腹腔镜手术（2）NSAIDs（排除禁忌症）或NSAIDs与（1）的联合(4)股骨颈手术(5)脊柱拆内固定（3）区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强(5)脊柱拆内固定曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中度疼痛中度疼痛手术名称多模式镇痛方案手术名称(1)髋关节置换术多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润(2)子宫切除术(3)颌面外科手术（2）NSAIDs（1）的联合（3）外周神经阻滞（单次或持续注射）配合曲马多或阿片类药物PCIA（4）硬膜外局麻药复合阿片类PCEAPCEA重度疼痛重度疼痛手术名称开胸术（包括胸腔镜）多模式镇痛方案（1）局麻药伤口浸润开胸术（包括胸腔镜）上腹部手术（1）局麻药伤口浸润（2）NSAIDs与（1）联合大血管（主动脉）手术膝关节置换术（3）硬膜外局麻药复合阿片类PCEA（4）外周神经阻滞或神经丛阻滞配膝关节置换术截骨矫形内固定术踝腕关节及以下部位手术外周神阻滞或神阻滞配合强阿片类药物芬太尼或舒芬太尼踝腕关节及以下部位手术尼PCIA术后镇痛的实施术后镇痛的实施（局部浸润推荐方案局部浸润推荐方案）部位部位局麻药局麻药容量容量（mlml）辅助用药辅助用药部位部位局麻药局麻药容量容量（mlml）辅助用药辅助用药膝关节镜0.75%罗哌卡因20吗啡1膝关节镜0.75%罗哌卡因20吗啡1 2mg2mg肩关节镜0.75%罗哌卡因10肩关节镜0.75%罗哌卡因10 20吗啡120吗啡1 2mg切口2mg切口浸润浸润0.25%0.25%0.5%罗哌卡因300.5%罗哌卡因30 4040浸润浸润甲状腺手术0.2%罗哌卡因10甲状腺手术0.2%罗哌卡因10 5050脑外科脑外科0 25%0 25%0 5%0 5%罗哌卡因罗哌卡因3030 4040脑外科脑外科0 0.25%25%0 0.5%5%罗哌卡因罗哌卡因3030 4040术后镇痛的实施术后镇痛的实施?患者自控给药的分类静脉静脉PCA静脉静脉PCA皮下皮下PCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCA硬膜外硬膜外PCACompany Logo患者自控给药患者自控给药术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛中到重度疼痛中到重度疼痛优点优点起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大无镇痛盲区无镇痛盲区相对稳定相对稳定爆发痛爆发痛满意度高满意度高用比值大用比值大术后镇痛监测术后镇痛监测?常见不良反应处理流程（镇痛不全）术后镇痛监测术后镇痛监测?常见不良反应处理流程（过度镇静）术后镇痛监测术后镇痛监测?常见不良反应处理流程（呼吸抑制）术后镇痛监测术后镇痛监测?常见不良反应处理流程（其他不良反应）术后镇痛记录术后镇痛记录?完善的术后镇痛记录?完善的术后镇痛记录?术后镇痛交班本（表）?术后镇痛可视化记录表?PCA泵日常维护核对登记本?PCA泵日常维护、核对登记本?术后镇痛资料数据库Company Logo疼痛治疗的未来趋势现代疼痛治疗发展趋势现代疼痛治疗发展趋势?用药个体化用药个体化?用药个体化用药个体化?采用多模式镇痛方法采用多模式镇痛方法(multimodal fashion)?平衡镇痛平衡镇痛1.1.使用阿片类药物使用阿片类药物2.2.减少外周刺激(NSAID减少外周刺激(NSAIDs）s）3.3.阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）阻断疼痛传导通路（如神经阻滞）4.4.情感行为治疗情感行为治疗?加强生理功能监测加强生理功能监测强调综合治疗强调综合治疗疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素因素又有心理因素又有心理因素在治疗上不能片面强调在治疗上不能片面强调因素因素，又有心理因素又有心理因素，在治疗上不能片面强调在治疗上不能片面强调某某一一疗法的独特性疗法的独特性，要采取多元化治疗要采取多元化治疗。某疗法的独特性某疗法的独特性，要采取多元化治疗要采取多元化治疗强调与各科室间的合作强调与各科室间的合作强调与各科室间的合作强调与各科室间的合作疼痛学科是一个医学交叉学科，与其它疼痛学科是一个医学交叉学科，与其它科系科系此此医学学医学学科科关关系系密切并相互渗透。因密切并相互渗透。因此此，该学，该学科的工作需要多个专业学科的相互协作科的工作需要多个专业学科的相互协作，取取科的工作需要多个专业学科的相互协作科的工作需要多个专业学科的相互协作，取取长补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势。长补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势。疼痛与疼痛治疗展望疼痛与疼痛治疗展望急性疼痛:一种症状慢性疼痛:一种疾病急性疼痛:一种症状慢性疼痛:一种疾病?规范化疼痛处理规范化疼痛处理（GPMGPM）已经在国际上提出已经在国际上提出?规范化疼痛处理规范化疼痛处理（GPMGPM）已经在国际上提出已经在国际上提出?跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式一种模式我们的服务理念和追求我们的服务理念和追求用精用关用精用关湛演爱体湛演爱体绎绎技技现现服服技技术术服务服务无 痛 医 院无 痛 医 院LOGO