手足口病文档.doc

2013年湖南省手足口病的防治指南解读3个附件- 2013年版n湖南省手足口病预防控制工作方案n湖南省肠道病毒71型（EV71）感染医疗救治方案n湖南省肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治建议湖南省手足口病预防控制工作n做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染湖南省EV71感染医疗救治方案n诊断标准：同2010年版n诊疗原则：分级管理、分级诊疗n卫生院：普通病例n县级：留观住院病例n市级：早期重症病例、重症病例及危重症病例n省级：现场技术指导n转诊原则：会诊、联系、确保湖南省EV71感染医疗救治方案n病例处置n普通观察病例n留观病例n住院病例n早期重症病例、重症病例及危重症病例湖南省EV71感染重症病例临床救治建议解读基本概念n手足口病：肠道病毒（EV71型多见）引起急性传染病n多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高n手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹n个别脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等n传染源：现症患者和隐性感染者n传播途经：消化道、呼吸道和分泌物密切接触等手足口病诊断n临床表现n病原学n难点：n重症的早期发现n特别是无皮疹重症患儿的诊断手足口病分期5期n期：手足口病出疹期：发热、皮疹n期：神经系统受累 期n期：心肺功能衰竭前期n期：心肺功能衰竭前期nV期：恢复期手足口病期手足口病期重n病程：多在1-5天n发热：持续高热反复高热n中枢损害表现：n CSF MRIn 头痛、呕吐、精神差n 易激惹（惊跳）、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐n 急性迟缓性麻痹等手足口病期重n 病程：多在5d内n 年龄：0-3岁n 呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过3040次/min（按年龄）；n 循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；n 血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常病例n男，3岁，发热疱疹3天，易惊肢体抖动1天，不咳，不呕，无抽搐n查体：T 39，R 30 次/分，心率120次/分，BP 120/90mmHg，精神差，四肢末梢凉，双肺肺呼吸音粗，无罗音，心音可，四肢肌张力稍高，腱反射稍活跃，无脑征n血糖：8.8 mmol/L WBC 17*109手足口病IV期危重n 病程：多发生在病程5天内；n 呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；n 持续血压降低或休克。n 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等n 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。手足口病IV期危重n呼吸衰竭n呼吸困难、发绀n粉红色泡沫痰n严重低氧血症n胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影加重n循环衰竭n面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。n指（趾）发绀；出冷汗。n心率增快或减慢。n脉搏浅速或减弱甚至消失。n血压升高或下降。n中枢衰竭n昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止重症手足口病辅助检查n 血象, 血糖, 电解质,CSF, 胸片, 核磁, 血气n ECG, ,EEG 生化: 可有轻度ALT、AST、CK-MB升高n 病原学n 肠道病毒（EV71）特异性核酸检测阳性n 分离出病毒n IgM抗体检测阳性n IgG抗体4倍以上增高n 抗体阴性转为阳性手足口病V期（恢复期）n诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状HFMD处理流程n 于符合手足口病诊断标准的患者要按照传染病防治管理办法的要求进行报告n 低热或无发热的手、足、口腔、肛周疱疹病例，可门诊治疗，并告知患者或家属在病情发展时随诊n 3岁以下婴幼儿，中度以上发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，精神差，病程在4天以内应留观，留观期间密切观察病情变化，尤其是脑、肺、心等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗n 留观期间出现符合住院病例条件，立即住院治疗，48小时内病情无进展者可解除留观重点n留观标准的把握n 轻症患者向重症转变的及时观察n 转诊标准的把握及注意事项n 出院标准的把握n 危重病例的抢救早期识别3岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：n 持续高热：体温（腋温）39，常规退热效果不佳；n 神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；n 呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过3040次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；n 循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；n 外周血白细胞计数升高：超过15109/L，除外其他感染因素；n 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖8.3mmol/L。n 血BNP:1500PM/ml重症早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者n 持续高热不退n 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐n 呼吸、心率增快n 出冷汗、末梢循环不良n 高血压或低血压n 外周血白细胞计数明显增高n 高血糖留观标准的把握3岁以下婴幼儿，具备以下之一者应留观：1发热伴手足口肛周皮疹，病程在4天以内2疱疹性咽颊炎，血常规WBC升高3精神差向重症转变的观察n重症手足口病生命体征观察表n姓名- 住院号- 床号-节律 次数 节律 次数签名 其他（呕吐/,肌张力/,惊跳/,肌力,精神,神志血压 心率 脉搏/CRT/四肢温度呼吸 体温 时间n动态血糖、血气住院病例n 具备以下之一者应住院：1. 精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。2. 肢体抖动或无力、瘫痪。3. 面色苍白、心率增快、末梢循环不良。4. 呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。凡符合住院病例条件者，应立即转诊定点医院。转PICU指针n 2期但进展迅速n 3，4期转诊标准的把握及注意事项n报告：向医院主管领导、防病专家报告病情；n专家确定转诊；n稳定病情；n转运救护车：必要的设备；n通信联络。PICU处理：监护与管理n 人员，设备n 监测项目：n持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间一次，计24小时出人水量（尤其是尿量）。n详细神经学检查（包括第6、7、9、10、11、12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。n根据病情每1-8小时测定动脉血液气体分析、血糖一次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每1-3天检测肝肾功能、心肌酶一次。n在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性地实行心电图、心脏超声波、脑脊液、脑电图、MRI等检查项目。n及时送检病原学标本并确定病原。早期强化三大措施降颅内压n 出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物：（1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每46小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可加大剂量至12g/（kg.次），24h 1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。（4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：0.4g/（kg.次），常与利尿剂合用。早期气管插管气管插管指征：n 呼吸急促、减慢或节律改变；n 气道分泌物呈淡红色或血性；n 短期内肺部出现湿性罗音；n 胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；n 血气分析异常：pH在7.25以下, PaCO2示过度换气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。n 频繁抽搐或深部昏迷；n 面色苍白或紫绀，血压下降。早期气管插管调节参数n目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。n有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。早期气管插管-调节参数n仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。n呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。早期气管插管-撤机指征n自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；n氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转；n意识状态好转；n循环稳定；n无其他威胁生命的并发症。早期抗休克处理n按照脓毒性休克早期表现的六条标准，对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水10-20 ml/kg快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况边补边脱，决定再次快速静脉滴入和24小时的需要量，及时纠正休克和改善循环。把握三项基本处理及时使用肾上腺糖皮质激素n指征：第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗，第2期一般不主张使用糖皮质激素。n可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用 掌握静脉注射免疫球蛋白的指征n 精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；n 安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；n 出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。n 可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。第4期使用IVIG的疗效有限 合理应用血管活性药物n 第3期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。n 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。注重对症支持治疗n降温。n镇静、止惊：可选择安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。注意气道通畅或在气管插管后应用。如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒唑仑或吗啡。若需要使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压降低，则应该立即停用。n保护各器官功能：特别注意神经源性肺水肿、休克和脑疝的处理。n纠正内环境失衡。严密监测（动态评价）生命指征n GCS评分、瞳孔、浅反射、CSF 监测通道的建立n末梢循环/毛细血管再充盈 动静脉留置n 胃管n 导尿管有条件CVP、ABP监测n 白细胞计数、血糖/血气电解质n脑损伤注意n SPO2一定保持93%n MBP一定保持65mmHgn体位和镇静体位与GERn抬高体位1530度n头后仰15度n缓慢增加摄入量！镇静镇痛n 咪唑安定：负荷量:0.10.2mg/kg 维持量:2-4ug/kg/mn 丙泊酚：0.30.4mg/kg.hn 芬太尼：负荷量： 12ug/kg，维持量： 14ug/kg.hn 吗啡:负荷量:0.1mg/kg 维持量：50ug/kg/hn 维库溴氨：负荷量：0.1mg/kg 维持量：1-3ug/kg/m气道开放、给氧n鼻导管、面罩、插管n湿化、翻身、拍背、吸痰！n密切观察呼吸与气道分泌物n避免刺激注意按压腹部增压、吸痰等刺激致颅压增高，脑疝发生血糖处理n血糖大于10-15mmol/L需要降糖处理：胰岛素用量：n正规胰岛素0.1-0.2单位/kg（皮下注射）一天1-2次，需监测血糖（30min）n生理盐水10ml+正规胰岛素10个单位（泵入）0.1ml /kg /hn低血糖：25高糖（CV）/12.5（PV）2ml/kg.次积极降颅压n 20甘露醇 25ml/kg.次，Q46hn 20甘油果糖 25ml/kg.次，Q46hn糖皮质激素n速尿 12mg/kg.次n高通气低CO2：脑疝紧急，快速有效液体疗法n 6080ml/kg.dn但初期常似有容量不足，可扩容试验第一天常有入量大于出量n扩容液体：NS，血浆，白蛋白n Hb7g,可考虑输血降温处理n物理或化学降温，头温与血温n有条件者亚低温技术n体温保持在36度左右胃肠道功能管理n胃管引流n胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克n法莫替丁：0.6mg/kg/次 ivgttbidn洛赛克：0.6-0.9mg/kg /次 ivgttbidn有胃出血局部止血，盐水苏达洗胃n清肠：开塞露n尽早进食，呼吸机时慎重止惊治疗n鲁米钠：首剂1020mg/kg，46mg/kg.dn安定：0.5mg/kg/次n咪唑安定： 0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.hn氯硝安定：0.050.1mg/kg.次n水合氯醛：0.51ml/kg.次注意气道分泌物护心药物n磷酸肌酸钠 ：n婴儿：0.5+5%GS10ml iv drip q12hn年长儿：1.0+5%GS20ml 静脉滴注q12hn果糖二磷酸钠：剂量为100200mg/( kg .d)n大量维生素C、辅酶Q10、辅酶A、ATP等出院标准普通病例出院参考标准n 病程超过7天；n 体温正常持续2-3天；n 精神状态良好，活动能力与发病前相近；n 手足病损干燥或消退、口咽病变好转，能进食；n 并发症基本痊愈；n 辅助检查恢复正常或基本正常。重症病例的出院标准：n 病程超过10天；n 体温正常持续2-3天；n 精神状态良好；n 手足病损干燥或消退、口咽病变好转，能进食；n 严重并发症经救治已进入恢复期；n 辅助检查恢复正常或基本正常。