危重哮喘的处理2009.06(盛锦云).pdf

苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院苏州大学附属儿童医院 盛锦云盛锦云盛锦云盛锦云呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会呼吸病例讨论会危重哮喘的处理危重哮喘的处理危重哮喘的处理危重哮喘的处理危重哮喘的处理危重哮喘的处理危重哮喘的处理危重哮喘的处理治疗内容解痉消炎解痉消炎解痉消炎解痉消炎2 受体激动剂:SABA LABAM受体阻滞剂BUD原液(令舒)25%硫酸镁氨茶碱 恢复正常的内环境1 供氧(氧饱和度)2 水电紊乱的纠正宁酸勿碱-代谢性碱中毒氧离曲线的左移水的生理需要量(60-90ml/kg/日)其他其他其他其他1 全身性的糖皮质激素2 IV IG3 抗IGE抗体4 插管5 肺泡灌洗病例病例病例病例朱XX 男 12岁 30 kg 身高 135 cm 咳喘二天 气急 不能平卧一夜2岁患喘肺后经常“感冒”咳嗽，咳几天后即喘，反复至今无数次。曾吸过ICS，有效。自减药，自停药已半年余。三天前喷嚏连续，随后咳，二天来喘，昨夜不能平卧，气急，觉憋不过，清晨来院急诊,由夫背入诊室，说话断续，呼气延长（18次/分），桶状胸，双肺喘鸣音，心率102次/分，峰流速仪吹不动。诊断支气管哮喘重度急性发作病例病例病例病例问：处理？首选一、静点地米?二、吸2受体激动剂?三、吸2受体激动剂令舒?四、吸2受体激动剂令舒溴化异丙托品?五、静点氨茶碱?六、静点甲强龙?病例病例病例病例答令舒能否快速起效？令舒能否快速起效？令舒能否快速起效？令舒能否快速起效？普米克令舒雾化吸入能快速起效吗？A，能B，不清楚C，不能糖皮质激素经典作用途径 经典机制经典机制基因组机制基因组机制(genomicmechanismgenomicmechanism)胞内受体胞内受体 需要数日或周起效需要数日或周起效,可可持续控持续控制气道炎症制气道炎症糖皮质激素经典作用途径（一）糖皮质激素经典作用途径（一）糖皮质激素经典作用途径（一）糖皮质激素经典作用途径（一）糖皮质激素经典作用途径（二）糖皮质激素经典作用途径（二）糖皮质激素经典作用途径（二）糖皮质激素经典作用途径（二）糖皮质激素经典作用途径（三）糖皮质激素经典作用途径（三）糖皮质激素经典作用途径（三）糖皮质激素经典作用途径（三）糖皮质激素经典作用途径（四）糖皮质激素经典作用途径（四）糖皮质激素经典作用途径（四）糖皮质激素经典作用途径（四）糖皮质激素经典作用途径（五）糖皮质激素经典作用途径（五）糖皮质激素经典作用途径（五）糖皮质激素经典作用途径（五）非经典机制非基因组机制(non-genomic me-chanism)膜受体介导的特异性作用 快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.糖皮质激素非经典作用途径非经典作用途径示意图非经典作用途径示意图非经典作用途径示意图非经典作用途径示意图雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入足量足量足量足量普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒快速有效改善气道炎症快速有效改善气道炎症快速有效改善气道炎症快速有效改善气道炎症研究结果显示：雾化吸入普米克研究结果显示：雾化吸入普米克研究结果显示：雾化吸入普米克研究结果显示：雾化吸入普米克2.4mg 62.4mg 62.4mg 62.4mg 6小时即可监测到气道炎症的改善小时即可监测到气道炎症的改善小时即可监测到气道炎症的改善小时即可监测到气道炎症的改善Gibson PG,Saltos N,Fakes K.Acute anti-inflammatory effects of inhaled budesonide in asthma:a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med.2001;163(1):32-6.Engel T,et al(1991)55606570750123456789布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德 1600 g安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂Time(hours)p=0.001 for areaunder the curveFEV1(%predicted normal)单剂量布地奈德迅速改善单剂量布地奈德迅速改善单剂量布地奈德迅速改善单剂量布地奈德迅速改善 FEVFEVFEVFEV1 1 1 1雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入足量足量足量足量普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒快速有效控制急性喘息快速有效控制急性喘息快速有效控制急性喘息快速有效控制急性喘息Dvicayal,Singhi D.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolonein acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8)835-40结果结果结果结果显示：显示：显示：显示：雾化雾化雾化雾化普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒治疗后治疗后治疗后治疗后 0 0 0 0小时小时小时小时,1,1,1,1小时小时小时小时在在在在肺指数肺指数肺指数肺指数、呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫评分方面评分方面评分方面评分方面，作用作用作用作用明显优于全身激素组明显优于全身激素组明显优于全身激素组明显优于全身激素组3SS spasmaS swellingS secretionPoiseuille 定律粘滞度x管道长度x8xr4(半径)阻力=1/xr4阻力阻力阻力阻力按poiseuille定律：1，半径1:半径2=0.2 cm:0.22cm阻力增大28.6%2，气道半径0.2cm扩张到0.22cm，半径仅改善0.02cm，但通气阻力下降28.6%糖皮质激素经典和非经典作用途径的区别非经典途径的特点非经典途径的特点非经典途径的特点非经典途径的特点非经典途径的特点非经典途径的特点非经典途径的特点非经典途径的特点细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动启动启动启动瞙瞙瞙瞙受体而快速起受体而快速起受体而快速起受体而快速起效效效效Powell,et al,1999 Endocrine布地奈德雾化吸入能否快速起效？A，能B，不敢个个肯定能C，不能雾化足量普米克雾化足量普米克雾化足量普米克雾化足量普米克令舒令舒令舒令舒安全性好安全性好安全性好安全性好Wilson AM,et al.Chest 1998;114(4):1022-10275004003002001000早晨8时皮质醇浓度(nmol/L)普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒1mg 2mg 4mg皮质激素剂量(mg/天)强的松龙5mg 10mg 20mg皮质激素剂量(mg/天)雾化吸入普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒口服强的松龙安慰剂血清骨钙素浓度(nmol/L)安慰剂0.60.50.40.3P0.05结果显示：结果显示：结果显示：结果显示：强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而强的松龙对皮质醇和血清骨钙素具有显著的剂量依赖性抑制作用，而普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒则不明显，且即使普米克则不明显，且即使普米克则不明显，且即使普米克则不明显，且即使普米克令舒令舒令舒令舒4mg/4mg/4mg/4mg/天时也具有良好的耐受性。天时也具有良好的耐受性。天时也具有良好的耐受性。天时也具有良好的耐受性。普米克令舒1mg 2mg 4mg强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙5mg 10mg 20mgP0.0001长期使用普米克长期使用普米克长期使用普米克长期使用普米克令舒令舒令舒令舒的安全性好的安全性好的安全性好的安全性好Scott MB,Skoner DP.Short-term and long-term safety of budesonide inhalation suspension in infants and young children with persistent asthma.J Allergy Clin Immunol.1999 Oct;104(4 Pt 2):200-9.Irani AM,Cruz-Rivera M,Fitzpatrick S,et al.Effects of budesonide inhalation suspension on hypothalamic-pituitary-adrenal-axis function in infants and young children with persistent asthma.Ann Allergy Asthma Immunol.2002;88(3):306-12.对对对对670670670670名（名（名（名（6 6 6 6月月月月-8 8 8 8岁儿童）使用岁儿童）使用岁儿童）使用岁儿童）使用普米克普米克普米克普米克令舒令舒令舒令舒（0.250.250.250.25-2.0mg/2.0mg/2.0mg/2.0mg/天）的哮喘儿童观察一年后，发现血浆皮天）的哮喘儿童观察一年后，发现血浆皮天）的哮喘儿童观察一年后，发现血浆皮天）的哮喘儿童观察一年后，发现血浆皮质醇水平与常规的儿童治疗相似。质醇水平与常规的儿童治疗相似。质醇水平与常规的儿童治疗相似。质醇水平与常规的儿童治疗相似。抢救时效果静脉快？吸入快？Nebulized vs IV SalbutamolLifeLife-threatening threatening hypercapnichypercapnic Acute AsthmaAcute Asthma2002001501501001000 01 1h hPEFPEF505040400 01 1h hPaCOPaCO2 2151510101 1h h0 05050*5 5*Neb GroupNeb GroupIV GroupIV GroupNeb 5mgNeb 5mg2 2IV 0.05mg over 1hIV 0.05mg over 1h*p0.06 *p0.001*p0.06 *p0.001AJRCCM 1994 AJRCCM 1994 SalmerouSalmerouClinical IndexClinical Index*n=47足量普米克足量普米克足量普米克足量普米克足量普米克足量普米克足量普米克足量普米克 令舒令舒令舒令舒令舒令舒令舒令舒 治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效治疗急性哮喘疗效与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好与全身激素相似或更好Matthews et al.Acta Paediatr 1999;88:841843分级：0=无；1=轻度；2=中度；3=重度1.251.000.750.500.250FEV1(L)0-0.8-1.6-2.4-3.2-4.0哮喘症状评分的改善值*喘息呼吸急促P0.01NSP0.05吸入用布地奈德混悬液（2mg q8hx3，n=23）口服强的松龙（2mg/kg体重 最高40mg，qd，n=23）基线治疗后基线治疗后结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，结果显示：对口服或静脉激素治疗不能耐受者，普米克令舒可作为有效选择普米克令舒可作为有效选择普米克令舒可作为有效选择普米克令舒可作为有效选择P=NS雾化治疗代谢途径雾化治疗代谢途径雾化治疗代谢途径雾化治疗代谢途径糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较糖皮质激素特性比较普米克普米克普米克普米克普米克普米克普米克普米克 令舒令舒令舒令舒令舒令舒令舒令舒 局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的局部抗炎强度是地塞米松的980980980980980980980980倍倍倍倍倍倍倍倍*以地塞米松的强度为1*卞如濂 2004年五月版药物水溶性相对亲脂性GSC受体亲和力皮肤变(g/ml)log K(0)大鼠人肺白作用周身用周身用周身用周身用周身用周身用周身用周身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用局部用局部用局部用局部用局部用局部用局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.3 0.4/13.5600/450布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德14143.73.77.87.89.49.4980980氟替卡松0.14.518181200普普普普米克米克米克米克令令令令舒舒舒舒国外国外国外国外治疗观念治疗观念治疗观念治疗观念 适合婴幼儿及儿童使用的吸入激素 更安全的选择，可替代/部分替代全身激素 在婴幼儿、儿童及成人哮喘治疗中，比色甘酸钠和口服激素更为有效 在婴幼儿、儿童及成人患者中耐受良好、安全性高 对于无法使用其它吸入装置的患者提供了有效的治疗手段雾化足量布地奈德能快速起效吗？雾化足量布地奈德能快速起效吗？雾化足量布地奈德能快速起效吗？雾化足量布地奈德能快速起效吗？A，能B，说不好，可能行C，不能以上治疗不能完全解以上治疗不能完全解以上治疗不能完全解以上治疗不能完全解决问题，怎么办？决问题，怎么办？决问题，怎么办？决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？1、2受体兴奋剂20分钟一次 连续三次 同时静点全身型皮质激素2、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入3、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入 同时静点甲强龙 40mg 一次4、用方法3以外，同时静点负荷量氨茶碱以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？1、2受体兴奋剂20分钟一次 连续三次 同时静点全身型皮质激素2、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入3、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入 同时静点甲强龙 40mg 一次4、用方法3以外，同时静点负荷量氨茶碱以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？1、2受体兴奋剂20分钟一次 连续三次 同时静点全身型皮质激素2、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入3、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入 同时静点甲强龙 40mg 一次4、用方法3以外，同时静点负荷量氨茶碱以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？1、2受体兴奋剂20分钟一次 连续三次 同时静点全身型皮质激素2、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入3、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入 同时静点甲强龙 40mg 一次4、用方法3以外，同时静点负荷量氨茶碱以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？以上治疗不能完全解决问题，怎么办？1、2受体兴奋剂20分钟一次 连续三次 同时静点全身型皮质激素2、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入3、2受体令舒1mg 2030分钟一次 连续三次吸入 同时静点甲强龙 40mg 一次4、用方法3以外，同时静点负荷量氨茶碱2与茶碱在抢救时的应用 ATP cAMP/cGMP 5cAMPAC 2pE茶碱以 2BUD原液雾化为抢救首选原液雾化为抢救首选原液雾化为抢救首选原液雾化为抢救首选第一小时内可第一小时内可第一小时内可第一小时内可20分钟一次雾化吸入分钟一次雾化吸入分钟一次雾化吸入分钟一次雾化吸入 2不主张同时静点氨茶碱，以免发生意外：理由不主张同时静点氨茶碱，以免发生意外：理由不主张同时静点氨茶碱，以免发生意外：理由不主张同时静点氨茶碱，以免发生意外：理由 儿茶酚安的异常分泌儿茶酚安的异常分泌儿茶酚安的异常分泌儿茶酚安的异常分泌心脏意外及抽搐心脏意外及抽搐心脏意外及抽搐心脏意外及抽搐在须用静点茶碱在雾化后在须用静点茶碱在雾化后在须用静点茶碱在雾化后在须用静点茶碱在雾化后24小时给最好，监测血浓度小时给最好，监测血浓度小时给最好，监测血浓度小时给最好，监测血浓度茶碱在GINA中的地位 快速缓解 须1015mg/L血浓度解痉 给法：1 未用过茶碱者 首次用5mg/kg为负荷量5G.S.100ml 快点以后用0.75mg1mg/kg.h 维持2 问不清是否用过茶碱或用过茶碱类药不给负荷量则以1mg/kg.h 静点或给2.5mg/kg作负荷量后以0.75mg/kg.h维持急性发作控制后如何治疗？1.静点地米 510mg q8h，q12h 3天（或甲强龙40mg q8h23天）2口服强的松口服博利康尼3吸OXIS 4.5ug tid PulTus.200ug tid4.吸信必可 160/4.5ug#2 Bid5.吸信必可 80/45ug#2 Bid6.吸普米克都保 200ug Bid+缓释茶碱 qNGINA2006未控制者未用过激素二级开始ICS/白三烯调节剂GINA2006已治疗未控制者用过激素未控制者ICS+LABA开始1 5 9 13 17 2105101520253035PEFPEFPEFPEF变化变化变化变化(L/min)(L/min)(L/min)(L/min)Greening et al:Lancet 1994治疗周治疗周治疗周治疗周吸入激素加用沙美特罗的效应吸入激素加用沙美特罗的效应吸入激素加用沙美特罗的效应吸入激素加用沙美特罗的效应普通诊所的轻普通诊所的轻普通诊所的轻普通诊所的轻/中度哮喘病人中度哮喘病人中度哮喘病人中度哮喘病人BDP 200g+沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗 50g b.d.(n=220)P0.001BDP 400g 1000g/天天天天(n=206)加用长效吸入型加用长效吸入型加用长效吸入型加用长效吸入型加用长效吸入型加用长效吸入型加用长效吸入型加用长效吸入型 2 2 2 2 2 2 2 2-激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂比增加比增加比增加比增加比增加比增加比增加比增加2 2 2 2 2 2 2 2倍以上倍以上倍以上倍以上倍以上倍以上倍以上倍以上ICSICSICSICSICSICSICSICS剂量更有效剂量更有效剂量更有效剂量更有效剂量更有效剂量更有效剂量更有效剂量更有效多达多达多达多达多达多达多达多达1515151515151515项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点项研究的结果支持此观点957075808590时间时间时间时间(月月月月)-101236912Pauwels R et al NEJM 1997 FACET Study导入导入导入导入FEV1(%预计值预计值预计值预计值)Bud 200gBud 800gBud 200g+Form 12gBud 800g+Form 12g加用福莫特罗比加用福莫特罗比加用福莫特罗比加用福莫特罗比加用福莫特罗比加用福莫特罗比加用福莫特罗比加用福莫特罗比 4x4x 剂量的剂量的剂量的剂量的剂量的剂量的剂量的剂量的ICSICS效果更佳效果更佳效果更佳效果更佳效果更佳效果更佳效果更佳效果更佳使用使用使用使用使用使用使用使用1 1年未出现耐受现象年未出现耐受现象年未出现耐受现象年未出现耐受现象年未出现耐受现象年未出现耐受现象年未出现耐受现象年未出现耐受现象852 哮喘病人哮喘病人哮喘病人哮喘病人FEV175%预计值预计值预计值预计值每天使用每天使用每天使用每天使用 800g ICSFACET FACET 研究研究研究研究研究研究研究研究吸入激素加用福莫特罗的效应吸入激素加用福莫特罗的效应吸入激素加用福莫特罗的效应吸入激素加用福莫特罗的效应Busse et al.J Allergy Clin Immunol 199800.10.20.30.40.10.20.30.4清晨清晨清晨清晨FEV1(L)自基线的变化自基线的变化自基线的变化自基线的变化022446688101012基线基线基线基线治疗周治疗周治疗周治疗周200 g bid400 g bid800 g bid安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂n=分别为分别为分别为分别为92929292和和和和98989898吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系吸入布地奈德的量效关系100 g bid布地奈德剂量布地奈德剂量布地奈德剂量布地奈德剂量布地奈德剂量布地奈德剂量布地奈德剂量布地奈德剂量吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应吸入皮质激素的量效反应相对平坦相对平坦相对平坦相对平坦相对平坦相对平坦相对平坦相对平坦BDPBDP,氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松,莫米松的结果相似莫米松的结果相似莫米松的结果相似莫米松的结果相似莫米松的结果相似莫米松的结果相似莫米松的结果相似莫米松的结果相似炎症炎症炎症炎症炎症炎症炎症炎症SYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMS特应症特应症特应症特应症基因基因基因基因糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制环境因素环境因素环境因素环境因素组份组份组份组份组份组份组份组份 2 2 2 2 2 2 2 2附加效应附加效应附加效应附加效应附加效应附加效应附加效应附加效应SYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMSSYMPTOMS症状控制症状控制症状控制症状控制症状控制症状控制症状控制症状控制LA LA LA LA LA LA LA LA 2 2 2 2 2 2 2 2-激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂激动剂哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应哮喘治疗：细胞效应病毒病毒病毒病毒?腺苷腺苷腺苷腺苷运动运动运动运动气雾气雾气雾气雾肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞支气管收缩支气管收缩支气管收缩支气管收缩血浆渗漏血浆渗漏血浆渗漏血浆渗漏感觉神经感觉神经感觉神经感觉神经刺激刺激刺激刺激LABA LABA 急性炎症急性炎症急性炎症急性炎症急性炎症急性炎症急性炎症急性炎症抗原抗原抗原抗原气道气道气道气道气道气道气道气道高反应性高反应性高反应性高反应性高反应性高反应性高反应性高反应性巨嗜细胞巨嗜细胞巨嗜细胞巨嗜细胞巨嗜细胞巨嗜细胞巨嗜细胞巨嗜细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞T T T T T T T T-淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症慢性炎症树突状细胞树突状细胞树突状细胞树突状细胞树突状细胞树突状细胞树突状细胞树突状细胞ICS ICS 哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗哮喘的附加治疗高剂量吸入激素高剂量吸入激素高剂量吸入激素高剂量吸入激素高剂量吸入激素高剂量吸入激素高剂量吸入激素高剂量吸入激素加用吸入型加用吸入型加用吸入型加用吸入型加用吸入型加用吸入型加用吸入型加用吸入型 2 2 2 2 2 2 2 2-受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂(最有效最有效最有效最有效最有效最有效最有效最有效)加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱加用低剂量茶碱(最便宜最便宜最便宜最便宜最便宜最便宜最便宜最便宜)加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物加用抗白三烯药物（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）（作用较弱而且昂贵）如未控制：如未控制：如未控制：如未控制：如未控制：如未控制：如未控制：如未控制：低剂量吸入激素低剂量吸入激素低剂量吸入激素低剂量吸入激素低剂量吸入激素低剂量吸入激素低剂量吸入激素低剂量吸入激素（每天（每天（每天（每天（每天（每天（每天（每天400400400400400400400400 g g g g g g g g以下）以下）以下）以下）以下）以下）以下）以下）KankaanrantaKankaanrantaKankaanrantaKankaanranta H et al:H et al:H et al:H et al:Resp ResResp ResResp ResResp Res 2005200520052005LABA/CSLABA/CSLABA/CSLABA/CSLABA/CSLABA/CSLABA/CSLABA/CS联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗固定复合吸入药物治疗Kavuru M G et al.JACI 2000SeretideSeretideSalmeterolFluticasone-25-25-15-5-551515253535455555657575Days of Treatment治疗日治疗日治疗日治疗日PEF(L/min)Placebo0 20 40 60 80舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭舒利迭氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松+沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗沙美特罗-10 010 20 30 40 50 60 70 80 90350360370380390400PEF(L/min)治疗日治疗日治疗日治疗日Budesonide(400g b.d.)Budesonide+formoterolSymbicortSymbicort信必可信必可信必可信必可信必可信必可信必可信必可布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗福莫特罗Zetterstrom et al.ERJ 2001复合吸入药物的优点复合吸入药物的优点复合吸入药物的优点复合吸入药物的优点极大地方便病人极大地方便病人极大地方便病人极大地方便病人改善长期治疗的依从性改善长期治疗的依从性改善长期治疗的依从性改善长期治疗的依从性降低病人和卫生服务的费用降低病人和卫生服务的费用降低病人和卫生服务的费用降低病人和卫生服务的费用改善哮喘控制改善哮喘控制改善哮喘控制改善哮喘控制更迅速的哮喘控制更迅速的哮喘控制更迅速的哮喘控制更迅速的哮喘控制仅需更低剂量的仅需更低剂量的仅需更低剂量的仅需更低剂量的ICSICSICSICS控制哮喘控制哮喘控制哮喘控制哮喘保证持续使用保证持续使用保证持续使用保证持续使用ICSICSICSICS为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！为何单剂复合吸入器更优于两种吸入器！LABALABALABALABALABALABALABALABA和激素和激素和激素和激素和激素和激素和激素和激素在同一时间在同一时间在同一时间在同一时间在同一时间在同一时间在同一时间在同一时间达到同一细胞达到同一细胞达到同一细胞达到同一细胞达到同一细胞达到同一细胞达到同一细胞达到同一细胞FormoterolFormoterolFormoterolFormoterolFormoterolFormoterolFormoterolFormoterolBudesonideBudesonideBudesonideBudesonideBudesonideBudesonideBudesonideBudesonide信必可信必可信必可信必可信必可信必可信必可信必可糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与糖皮质激素与 2 2 2 2 2 2 2 2-激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用激动剂间的相互作用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素受体受体受体受体2 2 2 2-肾上腺能受体肾上腺能受体肾上腺能受体肾上腺能受体 皮质激素对皮质激素对皮质激素对皮质激素对皮质激素对皮质激素对皮质激素对皮质激素对 2 2 2 2 2 2 2 2-激动剂的影响激动剂的影响激动剂的影响激动剂的影响激动剂的影响激动剂的影响激动剂的影响激动剂的影响糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗炎效应抗炎效应抗炎效应抗炎效应 2 2 2 2 2 2 2 2-激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响激动剂对皮质激素的影响2 2 2 2-激动剂激动剂激动剂激动剂支气管舒张支气管舒张支气管舒张支气管舒张离体人肺离体人肺离体人肺离体人肺 2 2 2 2 2 2 2 2-受体表达受体表达受体表达受体表达受体表达受体表达受体表达受体表达MakMakMakMak JCW et al:Am J JCW et al:Am J JCW et al:Am J JCW et al:Am J PhysiolPhysiolPhysiolPhysiol 1995199519951995BaraniukBaraniukBaraniukBaraniuk J et al:AJRCCM 1997J et al:AJRCCM 1997J et al:AJRCCM 1997J et al:AJRCCM 1997安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂2 2 2 2-受体：肌纤蛋白比例受体：肌纤蛋白比例受体：肌纤蛋白比例受体：肌纤蛋白比例0 0 0 00.10.10.10.10.20.20.20.20.30.30.30.30.40.40.40.4活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜活体人鼻粘膜BDPBDPBDPBDP(100(100(100(100 g x 3 g x 3 g x 3 g x 3 天天天天)p0.05p0.05p0.05p0.05 2 2 2 2 2 2 2 2-受体受体受体受体受体受体受体受体糖皮质激素对糖皮质激素对糖皮质激素对糖皮质激素对糖皮质激素对糖皮质激素对糖皮质激素对糖皮质激素对 2 2 2 2 2 2 2 2-受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用0 0 0 0202020204040404060606060增加增加增加增加%2h2h2h2h*24h24h24h24h地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松(10(10(10(10-6 6 6 6M)M)M)M)皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素皮质激素 2 2 2 2 2 2 2 2-受体受体受体受体受体受体受体受体表达表达表达表达表达表达表达表达皮质激素预防皮质激素预防皮质激素预防皮质激素预防皮质激素预防皮质激素预防皮质激素预防皮质激素预防LABALABALABALABALABALABALABALABA治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生治疗的耐受性的发生 尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应尤其是非支气管舒张效应吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用吸入激素对激素受体的核电位作用0 0 0 020202020404040406060606080808080100100100100总细胞计数的总细胞计数的总细胞计数的总细胞计数的诱导痰液：正常人诱导痰液：正常人诱导痰液：正常人诱导痰液：正常人细胞核细胞核细胞核细胞核细胞浆细胞浆细胞浆细胞浆上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞0 min0 min0 min0 minN N N NCyCyCyCy对照对照对照对照对照对照对照对照吸入吸入吸入吸入BDP 800BDP 800BDP 800BDP 800 g g g gN N N NCyCyCyCy+BDP+BDP+BDP+BDP+BDP+BDP+BDP+BDP60 min60 min60 min60 min抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体抗糖皮质激素抗体UsmaniUsmaniUsmaniUsmani O et al:Am J O et al:Am J O et al:Am J O et al:Am J Respir CritRespir CritRespir CritRespir Crit Care Med 2005Care Med 2005Care Med 2005Care Med 2005010203040506070糖皮质激素受体核转移糖皮质激素受体核转移糖皮质激素受体核转移糖皮质激素受体核转移安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂FP100 FP500FP100/Salm*皮质激素的核转运皮质激素的核转运皮质激素的核转运皮质激素的核转运皮质激素的核转运皮质激素的核转运皮质激素的核转运皮质激素的核转运诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞诱导痰液：巨嗜细胞轻度哮喘患者轻度哮喘患者轻度哮喘患者轻度哮喘患者SalmUsmani O et al:Am J Respir Crit Care Med 2005LABA/ICSLABA/ICSLABA/ICSLABA/ICSLABA/ICSLABA/ICSLABA/ICSLABA/ICS对上皮细胞对上皮细胞对上皮细胞对上皮细胞对上皮细胞对上皮细胞对上皮细胞对上皮细胞RANTES(CCL5)