传染病、性传播疾病3-7.pdf

新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 1 页 共 53 页 新阳光教育辅导讲义 新阳光教育辅导讲义 临 床 传染病、性传播疾病 新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 2 页 共 53 页 目 录 目 录 目 录目 录.第一章 传染病总论第一章 传染病总论.第一节 传染病感染过程（5 种表现）.第二节 传染病感染过程中病原体作用【助理不要求】【助理不要求】.第三节 传染病感染过程中免疫应答作用【助理不要求】【助理不要求】.第四节 传染病流行的基本条件.第五节 影响流行过程的因素【助理不要求】【助理不要求】.第六节 传染病的基本特征.第七节 诊断的主要方法.第八节 传染病治疗与主要预防方法.第二章 常见传染病第二章 常见传染病.第一节 病毒性肝炎.第二节 肾综合征出血热.第三节 流行性乙型脑炎.第四节 钩端螺旋体病【助理不要求】【助理不要求】.第五节 伤寒【助理不要求】【助理不要求】.第六节 细菌性痢疾.第七节 霍乱【助理不要求】【助理不要求】.第八节 流行性脑脊髓膜炎.第九节 疟疾.第十节 日本血吸虫病.第十一节 囊尾蚴病【助理不要求】【助理不要求】.第十二节 艾滋病.第三章 性传播疾病第三章 性传播疾病.第一节 淋病.第二节 梅毒.第三节 生殖道沙眼衣原体感染【助理不要求】【助理不要求】.第四节 生殖器疱疹【助理不要求】【助理不要求】.第五节 巨细胞病毒感染【助理不要求】【助理不要求】.第六节 尖锐湿疣.新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 3 页 共 53 页 第一章 传染病总论 第一章 传染病总论【大纲要求】【大纲要求】（1）感染过程（2）感染过程中病原体作用【助理不要求助理不要求】（3）感染过程中免疫应答作用【助理不要求助理不要求】（4）流行的基本条件（5）影响流行过程的因素【助理不要求助理不要求】（6）基本特征（7）诊断的主要方法 一、传染病总论（8）治疗与主要预防方法 第一节 传染病感染过程（5 种表现）第一节 传染病感染过程（5 种表现）一、清除病原体 一、清除病原体 非特异性免疫屏障，人体防御第一线人体防御第一线，如胃酸的清除作用（如霍乱弧菌）；特异性被动免疫（来自母体或人工注射免疫球蛋白）的清除作用；或特异性主动免疫（通过疫苗接种或自然感染后获得的免疫）的清除作用。二、隐性感染 二、隐性感染 又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至亦无生化改变，只能通过免疫学检查才能发现的感染。隐性感染是最常见的类型。隐性感染是最常见的类型。三、显性感染 三、显性感染 又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但引起机体发生特异性免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。五种过程中发生率最低。显性感染过程结束后病原体可被清除，而感染者获得稳固的免疫力，如伤寒。然而，有些传染病，如菌痢、流行性感冒等，病后感染者的免疫力并不稳固，容易再度受感染而发病。小部分显性感染者可转变为慢性病原携带者。四、病原携带状态 四、病原携带状态 1按病原体的种类不同：分为带病毒者、带菌者与带虫者等。2按其发生和持续时间的长短：分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者；若其携带病原体持续时间在 3 个月以内或以上而分为急性与慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即不显出临床症状而能排出病原体。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 4 页 共 53 页 五、潜伏性感染 五、潜伏性感染 病原体感染人体后，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，等待机体免疫功能下降时，才引起显性感染称潜伏性感染。常见的潜伏性感染疾病有单纯疱疹、带状疱疹、疟疾、结核病等。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。除清除病原体外，上述感染的四种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐形感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一旦出现，则容易识别。而且，上述感染的五种表现形式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变，同一种疾病的不同阶段可以有不同的表现。【经典例题】【经典例题】1李某女性，患慢性乙型肝炎 10 年，血化验：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBcIgG（+）。其 3 岁女儿体检时血清抗-HBs（+），追问病史，无任何临床症状，未注射乙肝疫苗。李某女儿属于 A隐性感染 B潜伏性感染 C显性感染 D病毒携带状态 E垂直感染【答案】A【解析】血清抗-HBs（+），追问病史，无任何临床症状，未注射乙肝疫苗。属于隐性感染。2男性，20 岁，无任何不良反应，体检时，发现血清 HBsAg 阳性，转氨酶等其他肝功能检查均正常 A重复感染 B隐性感染 C显性感染 D潜伏性感染 E病原携带状态【答案】E【解析】HBsAg 阳性，转氨酶等其他肝功能检查均正常，应为病原携带者。第二节 传染病感染过程中病原体作用【助理不要求】第二节 传染病感染过程中病原体作用【助理不要求】病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力和机体的防御能力这两个因素。致病能力包括以下几个方面：一、侵袭力 一、侵袭力 侵袭力是指病原体侵入机体并在体内生长、繁殖的能力。二、毒力 二、毒力 毒力包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素与内毒素。前者以白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌为代表。后者以伤寒杆菌、菌痢杆菌为代表。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内而起作用；内毒素通过激活单核-巨噬细胞、释放细胞因子而起作用。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 5 页 共 53 页 三、数量 三、数量 在同一种传染病中，入侵的病原体的数量一般与致病能力成正比。然而，在不同的传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异。四、变异性 四、变异性 变异性病原体可因环境、药物或遗传等因素而产生变异。一般来说，在人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱，如卡介苗（BCG）；在宿主之间反复传播可使致病力增强，如肺鼠疫；病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病，如流行性感冒病毒等。第三节 传染病感染过程中免疫应答作用【助理不要求】第三节 传染病感染过程中免疫应答作用【助理不要求】一、非特异性免疫一、非特异性免疫 非特异性免疫，是机体对侵入病原体的一种清除机制。它不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。1天然屏障：1天然屏障：包括外部屏障，即皮肤、粘膜及其分泌物（如溶菌酶、气管粘膜上的纤毛）；以及内部屏障，如血-脑脊液屏障和胎盘屏障等。2吞噬作用：2吞噬作用：单核-吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞和肝、脾、淋巴结及骨髓中固定的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）都具有非特异的吞噬功能，可清除机体内的病原体。3体液因子：3体液因子：包括存在于体液中的补体、溶菌酶、纤连蛋白和各种细胞因子。这些体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。与非特异性免疫应答有关的细胞因子有：白细胞介素 16、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN-）、粒细胞-吞噬细胞集落刺激因子（G-M CSF）等。二、特异性免疫 二、特异性免疫 特异性免疫是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。感染后的免疫都是特异性免疫，而且是主动免疫，通过细胞免疫和体液免疫的相互作用而产生免疫应答，分别由 T 淋巴细胞与 B 淋巴细胞来介导。第四节 传染病流行的基本条件 第四节 传染病流行的基本条件 一、传染源 一、传染源 1患者；2隐性感染者；3病原携带者；4受感染的动物。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 6 页 共 53 页 二、传播途径 二、传播途径 1呼吸道传播：麻疹、白喉、结核病和禽流感等。2消化道传播：病原体污染食物，经消化道进入人体内。通过消化道传播的传染病有伤寒、细菌性痢疾和霍乱，甲肝戊肝等。3接触传播：病原体经过与粘膜或皮肤接触而进入人体内。经接触传播的传染病有钩端螺旋体病、日本血吸虫病、钩虫病等。经性接触传播的传染病叫性病，如淋病、尖锐湿疣、梅毒等。4虫媒传播：病原体感染虫媒后经其叮咬人体而进入人体内。经虫媒传播的传染病有疟疾、流行性乙型脑炎、登革热等。5血液、体液传播：人通过接受被病原体污染的血液或血制品治疗而被感染。有艾滋病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等。（上述途径传播称为水平传播，母婴传播属于垂直传播。）6母婴传播：病原体从母体血液内经胎盘感染宫内胎儿或于围生期感染胎儿。有乙型肝炎、艾滋病、梅毒等。婴儿出生前已从母体或附体获得的感染称为先天性感染，如梅毒、弓形虫病。记忆小妙招：记忆小妙招：非典流感呼（非典、流感通过呼吸道传播）；霍乱甲菌消（霍乱、甲肝、菌痢通过消化道传播）；炭疽钩体亲（炭疽、钩端螺旋体通过亲密接触传播）；乙脑疟疾咬（乙脑、疟疾通过蚊虫叮咬传播）。三、人群易感性（易感人群）三、人群易感性（易感人群）对某一种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者，他们都对该病原体具有易感性。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。某些病后免疫力很巩固的传染病，经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。这种现象称为传染病流行的周期性。【经典例题】【经典例题】（13 题共用备选答案）A消化道传播 B输血传播 C虫媒传播 D呼吸道传播 E直接接触传播 1戊型肝炎病毒（HEV）的主要传播途径是【答案】A 2丙型肝炎病毒（HCV）的主要传播途径是【答案】B 3乙型脑炎病毒的主要传播途径是【答案】C 新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 7 页 共 53 页 第五节 影响流行过程的因素【助理不要求】第五节 影响流行过程的因素【助理不要求】一、自然因素 一、自然因素 自然环境中的各种因素，包括地理、气象和生态等条件对流行过程的发生和发展发挥着重要的影响。寄生虫病和虫媒传染病对自然条件的依赖性尤为明显。传染病的地区性和季节性与自然因素有密切关系。如我国北方有黑热病地方性流行区，南方有血吸虫病地方性流行区，疟疾的夏秋季发病率较高等都与自然因素有关。某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、姜虫病和钩端螺旋体病等，人类进入这些地区时可受感染，称为自然疫源性传染病或人畜共患病。二、社会因素 二、社会因素 包括社会制度、经济和生活条件、以及文化水平等，对传染病流行过程有决定性的影响。社会主义制度使人民摆脱贫困落后，走向共同富裕道路，也导致许多传染病被控制或消灭。社会因素对传播途径的影响是最显而易见的。钉螺的消灭、饮水卫生、粪便处理的改善，使血吸虫病、霍乱、钩虫病等得到控制就是证明。第六节 传染病的基本特征 第六节 传染病的基本特征 1病原体：每个传染病都是由其各自的病原体引起，包括细菌、病毒、立克次体、螺旋体、原虫及蠕虫等。因此，检出病原体是确诊传染病的重要依据。2传染性：是传染病与其他疾病的主要区别。3流行病学特征：（1）流行性：可分为散发、爆发、流行和大流行；（2）季节性：不少传染病的发病率每年都有一定的季节性升高，主要原因为气温的高低和昆虫媒介的有无；（3）地方性：有些传染病或寄生虫由于中间宿主的存在、地理条件、气温条件、人民生活习惯等原因，常局限在一定的地理范围内发生。自然疫源性疾病也属于地方性疾病。（4）外来性：指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地通过外来人口或物品传入的传染病，如霍乱。传染病发病率在时间上（季节分布）、空间上（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中的分布，也是流行病学特征。4感染后免疫：指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物的特异性免疫。通过血清中特异性抗体的检测可知其是否有免疫力。（1）再感染：指同一传染病在痊愈后，经过长短不等间隙再度感染，如感冒、细菌性痢疾；（2）重复感染：指疾病尚在进行过程中，同一种病原体再度侵袭而又感染，此在蠕虫病中较为常见，是发展为重症的主要原因，因其感染后通常不产生保护性免疫。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 8 页 共 53 页 5病程通常分为 4 个阶段：潜伏期潜伏期：从病原体侵入人体，到开始出现临床症状为止的时期；前驱期前驱期：从起病至症状明显开始为止的时期；症状明显期：症状明显期：体现特有症状和体征，如特征性的皮疹、黄疸、脑膜刺激症等；恢复期：恢复期：当机体的免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本终止，患者的症状和体征基本消失。6再燃：体温尚未降至正常时又出现发热；复发：体温已完全正常一段时间，初发病的症状再度出现。再燃和复发可见于伤寒、疟疾。第七节 诊断的主要方法 第七节 诊断的主要方法 1临床资料：1临床资料：全面而准确的临床资料来源于详尽的病史询问和细致的体格检查。2流行病学资料：2流行病学资料：在诊断中占重要地位，包括传染病的地区分布、时间分布、人群分布。3.一般实验室检查：3.一般实验室检查：包括血液，大、小便常规检查和生化检查。在血液常规检查中，以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显，甚至减少，如伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、病毒性肝炎等。原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾等。蠕虫感染时嗜酸粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫感染等。嗜酸粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。尿常规检查有助于钩端螺旋体病、流行性出血热等传染病的诊断。粪便常规检查有助于肠道蠕虫病和感染性腹泻的诊断。生化检查有助于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等的诊断。4病原学检查：4病原学检查：确诊重要依据确诊重要依据。5分子生物学检测。6免疫学检测：。5分子生物学检测。6免疫学检测：用已知抗原或抗体检测血清中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法。免疫学检测还可用于判断受检者的免疫功能是否有所缺损。（1）特异性抗体检测：特异 IgM 抗体出现最早；（2）特异性抗原检测；（3）皮肤试验用特异性抗原作皮内注射，通过皮肤反应了解受试者对该抗原的变态反应性；（4）免疫球蛋白检测免疫状态；（5）T 细胞亚群检测用单克隆抗体检测 T 细胞亚群可了解各亚群的 T 细胞数和比例，如艾滋病的诊断。7内镜检查。8影像检查。9活体组织检查。7内镜检查。8影像检查。9活体组织检查。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 9 页 共 53 页 第八节 传染病治疗与主要预防方法 第八节 传染病治疗与主要预防方法 一、治疗 一、治疗（一）治疗原则（一）治疗原则 坚持综合治疗的原则，即治疗、护理与隔离、消毒并重，一般治疗、对症治疗与特效治疗并重的原则。（二）治疗方法 1一般及支持疗法（二）治疗方法 1一般及支持疗法 一般疗法包括隔离、消毒、护理和心理治疗。支持疗法包括适当的营养，如在不同疾病过程中的各种合理饮食，足量维生素供给，增强患者体质和免疫功能如各种血液和免疫制品的应用，以及维持患者水和电解质平衡、给氧等各项必要的措施。2病原或特效疗法：2病原或特效疗法：针对病原体的疗法具有抑杀病原体的作用，达到根治和控制传染源的目的。有抗生素治疗、抗病毒治疗、抗寄生虫治疗和免疫治疗等。3 对症疗法：3 对症疗法：对症疗法不但有减轻患者痛苦的作用，而且通过调整患者各系统的功能，可达到减少机体消耗，保护重要器官使损伤减低至最低限度的目的。例如在高热时采取的各种降温措施，脑水肿时采取的各种脱水疗法，抽搐时采取的镇静措施。4康复疗法：4康复疗法：某些传染病可引起一定程度后遗症，需要采取针灸，理疗等疗法促进康复。5中医中药疗法。5中医中药疗法。二、主要预防方法 二、主要预防方法 （一）管理传染源（一）管理传染源 传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。根据中华人民共和国传染病防治法及突发公共卫生应急事件与传染病监测信息报告，将法定传染病分为三类。1甲类传染病是指：1甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。为强制管理的烈性传染病强制管理的烈性传染病，城镇在 2 小时之内通过传染病疫情监测信息系统上报，而农村最迟要在 6 小时之内上报。2乙类传染病是指：2乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染猪链球菌病，2009 年增加了 H1N1 流感2009 年增加了 H1N1 流感。为严格管理的传染病严格管理的传染病。城镇要求发现后 6 小时内上报，农村不超过 12 小时。3丙类传染病是指：3丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、棘球蚴病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，2008 年增加了手足口病2008 年增加了手足口病。为监测管理传染病，要求发生后 24 小时内上报。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 10 页 共 53 页 对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感和对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎脊髓灰质炎，采取甲类传染病的，采取甲类传染病的报告报告、控制措施。（二）切断传播途径、控制措施。（二）切断传播途径 隔离和消毒是切断传播途径的主要措施。对各种传染病，尤其是消化道传染病、虫媒传染病和寄生虫病，切断传播途径通常是起主导作用的预防措施。（三）保护易感人群（三）保护易感人群 保护易感人群的措施包括提高人群非特异性免疫力和特异性免疫力这两个方面。1提高人群非特异性免疫力，提高人民的生活水平和文化水平。2提高人群特异性免疫力。（1）主动免疫起关键作用的还是通过主动进行疫（菌）苗预防接种，提高人群的特异性免疫力。（2）被动免疫：接受注射抗毒素、丙种球蛋白或高滴度免疫球蛋白。被动免疫常用于急需进行免疫预防的人群，注射一次特异性免疫球蛋白一般只能保持特异性免疫力一个月左右。【经典例题】【经典例题】1下列各组织疾病均为乙类传染病的是 A流行性感冒、SARS B黑热病、肺结核 C流行性出血热、疟疾 D鼠疫、狂犬病 E麻风病、伤寒【答案】C 第二章 常见传染病 第二章 常见传染病【大纲要求】【大纲要求】（1）病原学（2）流行病学【助理不要求助理不要求】（3）临床分型及表现（4）诊断（5）慢性肝炎和重型肝炎的治疗【助理不要求助理不要求】1病毒性肝炎（6）预防（1）病原学（2）流行病学（3）临床表现（4）诊断 2肾综合征出血热（流行性出血热）（5）各期治疗要点【助理不要求助理不要求】与主要预防措施（1）病原学（2）流行病学 3流行性乙型脑炎（3）临床表现 新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 11 页 共 53 页（4）诊断、确诊依据与鉴别诊断（5）治疗原则与预防（1）病原学（2）流行病学 4钩端螺旋体病【助理不要求助理不要求】（3）临床表现（1）病原学（2）病理（3）流行病学（4）临床表现（5）诊断及确诊依据 5伤寒【助理不要求助理不要求】（6）病原治疗（1）病原学（2）流行病学【助理不要求助理不要求】（3）临床表现（4）诊断及确诊依据 6细菌性痢疾（5）病原治疗（1）病原学（2）流行病学（3）病理生理（4）临床表现（5）诊断及确诊依据 7霍乱【助理不要求助理不要求】（6）补液疗法及病原治疗（1）病原学及分型（2）流行病学【助理不要求助理不要求】（3）临床分型及表现（4）诊断依据（5）病原治疗及暴发型流脑的治疗 8流行性脑脊髓膜炎（6）预防【助理不要求助理不要求】（1）病原学种类（2）流行病学【助理不要求助理不要求】（3）典型间日疟的临床表现（4）诊断及确诊依据 9疟疾（5）治疗与预防（1）病原学【助理不要求助理不要求】（2）流行病学【助理不要求助理不要求】（3）临床表现 10日本血吸虫病（4）诊断及确诊依据 新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 12 页 共 53 页（5）病原治疗与预防（1）病原学（2）流行病学（3）临床表现（4）确诊依据 11囊尾蚴病【助理不要求助理不要求】（5）治疗与预防（1）病原学（2）流行病学（3）临床分期及各期主要临床表现（4）诊断 12艾滋病（5）抗病毒治疗与预防【助理不要求助理不要求】第一节 病毒性肝炎 第一节 病毒性肝炎 一、病原学 一、病原学 引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）及戊型肝炎病毒（HEV）。1甲型肝炎病毒（HAV）：1甲型肝炎病毒（HAV）：嗜肝 RNA 病毒。HAV 主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。在自然条件下，HAV 在毛蚶消化道内可存活 3-4 个月之久。2乙型肝炎病毒（HBV）DNA 病毒：2乙型肝炎病毒（HBV）DNA 病毒：属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，完整的病毒颗粒又称Dane 颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原（HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原（HBcAg）、乙肝病毒 e 抗原（HBeAg）、病毒 DNA 及 DNA 多聚酶（DNAp）。HBV 有三个主要抗原抗体系统：HBV 有三个主要抗原抗体系统：即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e 抗原与抗体系统。（1）表面抗原与表面抗体系统：（1）表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HBs）、前 S1 抗原与前 S1 抗体、前 S2 抗原与前 S2 抗体。HbsAg 本身无传染性，但是 HBV 存在的间接指标，故 HBsAg 也是传染性的一个标志。前 S1 抗体出现与潜伏期，前 S2 抗体出现在肝炎的急性期、处于 HBA 复制终止前后，其提示乙型肝炎病毒的清除。（2）核心抗原与核心抗体系统：（2）核心抗原与核心抗体系统：核心抗原（HBcAg）主要存在于受感染的肝细胞核内，血中游离的 HBcAg 极少，血液中 HBV 颗粒经处理后才可检测到 HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体（抗-HBc）出现于 HBsAg 出现后 35 周，当抗-HBs 尚未出现，HBsAg 已消失，血中只检出抗-HBc，此阶段称为窗口期。IgM 型抗-HBc 存在于乙型肝炎的急性期（一般持续 6 个月）或慢性乙型肝炎的急性发作期，低滴度 IgG 型抗-HBc 是过去感染的标志，低滴度 IgG 型抗-HBc 是过去感染的标志：高滴度提示 HBV 有活动性复制。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 13 页 共 53 页（3）e 抗原与 e 抗体系统：（3）e 抗原与 e 抗体系统：HBeAg 一般仅见于 HBsAg 阳性血清，出现时间稍晚于 HBsAg而消失较早，它与 Dane 颗粒和 DNAp 密切相关，是 HBV 活动性复制和有传染性的重要标记是 HBV 活动性复制和有传染性的重要标记。抗-HBe 不能作为 HBV 停止复制的绝对指标。（4）HBV DNA 位于 HBV 核心部位，与 HBeAg 几乎同时出现于血液中，称为游离型 HBVDNA，是 HBV 感染最直接、特异和灵敏的指标。（4）HBV DNA 位于 HBV 核心部位，与 HBeAg 几乎同时出现于血液中，称为游离型 HBVDNA，是 HBV 感染最直接、特异和灵敏的指标。（5）HBV DNA 聚合酶：（5）HBV DNA 聚合酶：位于 HBV 核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反应 HBV 复制能力的指标。3丙型肝炎病毒（HCV）：3丙型肝炎病毒（HCV）：是一单股正链 RNA 病毒。HCV 的抗原抗体系统：由于 HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出 HCV 抗原（HCVAg）。抗-HCV 检出说明血液有传染性。4丁型肝炎病毒（HDV）：4丁型肝炎病毒（HDV）：HDV 是一种缺陷病毒，在血液中，必须有 HBV 的辅助才能复制，基因组为 RNA。HDV Ag 是唯一的抗原成分，抗 HDV 不是保护性抗体；血清或肝组织中 HDV RNA 是诊断 HDV 感染最直接的依据。5戊型肝炎病毒（HEV）：5戊型肝炎病毒（HEV）：基因组为 RNA。抗-HEV IgM 多数在 3 个月内阴转，因此，抗-HEV IgM 是近期 HEV 感染的标志。抗-HEV IgG 多数于发病后 612 月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。二、流行病学【助理不要求】二、流行病学【助理不要求】1传染源 1传染源（1）甲型肝炎：急性甲型肝炎患者和隐性感染者是其传染源。粪便排毒期在起病前 2周和至血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）高峰后 1 周。临床上黄疸前期传染性最强。（2）乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中的 HBV DNA 含量呈正比关系。（3）丙型肝炎：急、慢性患者和无症状携带者为其传染源，慢性患者的流行病学意义大于急性患者，病毒携带者有更重要的传染源意义。（4）丁型肝炎：传染源和传播途径与乙型肝炎相似。（5）戊型肝炎：传染源与传播途径与甲型肝炎相似，患者发病前 9 日至发病后 8 日均可在粪便中检出 HEV。2传播途径 2传播途径（1）甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。（2）乙型肝炎：体液传播（包括血液）乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV 可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是 HBV 的重要传播途径。母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的 HBV 感染，约占我国婴幼儿HBV 感染的 30%以上。（3）丙型肝炎：类似乙型肝炎，由于体液中 HCV 含量较少，且为 RNA 病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙型肝炎局限，主要通过肠道外途径传播。包括：输血及血制品；注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析；生活密切接触传播；性传播；母婴传播。（4）戊型肝炎：粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 14 页 共 53 页 3人群易感性 3人群易感性（1）甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗-HAVIgG；6 个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，6 个月龄后，血中抗 HAV 逐渐消失而成为易感者。甲型肝炎病后可获得持久免疫。（2）乙型肝炎：婴幼儿是获得HBV 感染的最危险期，高危人群：HBsAg 阳性母亲的新生儿，HBsAg 阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。（3）丙型肝炎：普遍易感，抗-HCV 为非保护性抗体。（4）丁型肝炎：普遍易感，抗 HDV 不是保护性抗体。（5）戊型肝炎：普遍易感。儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。三、临床表现 三、临床表现 病毒性肝炎的临床分型：病毒性肝炎的临床分型：（1）急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎。（2）慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎。（3）重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎。（4）淤胆型肝炎。1急性肝炎 1急性肝炎（1）急性黄疸型肝炎临床表现可分为 3 期：黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般 57 日。【记忆要点】【记忆要点】注意甲肝黄疸前期传染性最强。注意甲肝黄疸前期传染性最强。黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，13 周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续 26 周。肝功能检查示 ALT 和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续 12 个月。（2）急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。恢复较快，病程多在 3 个月内。2慢性肝炎 2慢性肝炎（1）急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。（2）病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。甲肝及戊肝可治愈不转慢性。（3）临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。3慢性肝炎分度（1）轻度：乏力、食欲减退、肝区不适、肝脾可有轻度肿大，肝功能 1 或 2 项指标轻度异常。（2）中度：症状及体征、实验室检查居于轻度和重度之间。（3）重度：明显或持久消化道症状，尿黄，ALT 和/或 AST 反复或持续升高，血清白蛋白可减少，脾可肿大，面色发暗，尚可出现肝掌和蜘蛛痣。B 超门、脾静脉宽度增加，有门脉高压倾向。如不清除病毒，可发展成肝硬化。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 15 页 共 53 页 3重型肝炎（肝衰竭）3重型肝炎（肝衰竭）甲、乙、丙、丁、戊型均可引起，我国乙型最多，各型病毒重叠感染更易诱发，病死率高。重型肝炎分以下各型：（1）急性肝衰竭：又称暴发型肝炎或急性重型肝炎。特征是起病急，发病 2 周内出现以度（即肝性脑病的昏迷前期）以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过三周。（2）亚急性肝衰竭：又称亚急性肝坏死。起病较急，发病 15 日至 26 周以内出现肝衰竭症状，分脑病型（首先出现度以上肝性脑病者）和腹水型（首先出现腹水及其相关症候者）；本病病程较长，常超过 3 周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。（3）慢加急性肝衰竭：是在慢性肝病的基础上出现的急性肝功能失代偿。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，导致以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿。4淤胆型肝炎 4淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，大多数病人可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疸临床表现：皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT 上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。四、诊断 四、诊断 1各型肝炎的临床诊断（1）1各型肝炎的临床诊断（1）急性肝炎：起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断；而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在 6 个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。血清胆红素水平超过 17.1mmol/L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于 17.1mmol/L 则为急性无黄疸型肝炎。（2）血清胆红素水平超过 17.1mmol/L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于 17.1mmol/L 则为急性无黄疸型肝炎。（2）慢性肝炎：病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。（3）重型肝炎（肝衰竭）急性黄疸型肝炎：起病 2 周内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程 15 天至 26 周出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。凝血酶原活动度小于 40%是重型肝炎最主要的诊断依据，也是判断重型肝炎预后最敏感的实验室指标。（3）重型肝炎（肝衰竭）急性黄疸型肝炎：起病 2 周内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程 15 天至 26 周出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。凝血酶原活动度小于 40%是重型肝炎最主要的诊断依据，也是判断重型肝炎预后最敏感的实验室指标。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎：极度乏力，食欲缺乏，频繁呕吐，腹胀等中毒症状，黄疸进行性加深，胆红素每天上升17.1umol/L 或大于正常值 10 倍，明显腹胀，肝性脑病二度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度40%。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢性重型肝炎慢性重型肝炎：有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者重型肝炎诊断标准：凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10 倍。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 16 页 共 53 页【小结】重型肝炎的诊断依据是历年考试重点需牢固掌握。必须掌握其主要诊断依据。【小结】重型肝炎的诊断依据是历年考试重点需牢固掌握。必须掌握其主要诊断依据。【记忆】凝血酶原活动度（PTA）40%是重型肝炎最重要的依据，最敏感的预后判断指标。【记忆】凝血酶原活动度（PTA）40%是重型肝炎最重要的依据，最敏感的预后判断指标。2病原学诊断临床表现（1）甲型肝炎：（急性）血清中检出抗-HAV（IgM，或急性期抗-HAV IgG 阴性，恢复期转阳者）；或粪便（1）甲型肝炎：（急性）血清中检出抗-HAV（IgM，或急性期抗-HAV IgG 阴性，恢复期转阳者）；或粪便检出 HAV 颗粒或抗原或 HAV RNA检出 HAV 颗粒或抗原或 HAV RNA，均可诊断为甲型肝炎。，均可诊断为甲型肝炎。（2）乙型肝炎：血清中 HBsAg、HBeAg、HBV DNA 或抗-HBc IgM 当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。（3）丙型肝炎：同时抗-HCV IgM 和（或）IgG 阳性，HCV RNA 阳性时，可诊断为丙型肝炎。（4）丁型肝炎：有现症 HBV 感染，而同时血清 HDVAg 或抗 HDV IgM 或抗 HDV IgG 或HDV RNA 阳性，或肝内 HDVAg 或 HDV RNA 阳性。可确诊为丁型肝炎。【注意】【注意】乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。（5）戊型肝炎：急性肝炎患者抗 HEV IgG 高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至转阴，或血 HEV RNA 阳性，或从粪便 HEV RNA 阳性或检出 HEV 颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。抗 HEV IgM 阳性可作为诊断参考，但须排除假阳性。五、治疗【助理不要求】五、治疗【助理不要求】1慢性肝炎（1）按病情适当休息、合理饮食、心理平衡。（2）药物治疗：包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。慢性乙、丙、丁型肝炎，肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治疗，其适应症为：HBV、HCV 在活动性复制中；肝炎处于活动期；肝活检示慢性肝炎；肝炎肝硬化患者。抗病毒治疗 抗病毒治疗 普通干扰素（IFN）或长效干扰素 治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎；IFN-主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用；丙型肝炎需加用利巴韦林；丙型肝炎需加用利巴韦林；不适用不适用重型慢性肝炎、重型慢性肝炎、重型肝炎及失代偿性肝硬化患者。重型肝炎及失代偿性肝硬化患者。核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝硬化患者；如拉米夫定、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等；长期应用可使 HBV发生变异产生耐药尤其是拉米夫定尤其是拉米夫定，应定期检测 HBV DNA 和肝功能。2重型肝炎：采取支持、对症治疗为基础的综合治疗。（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节等；（2）应用核苷酸类似物进行抗 HBV 治疗；（3）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生：肝细胞生长因子；（4）对症治疗：肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全；（5）人工肝支持治疗；严重者肝移植。新阳光教育新阳光辅导讲义 临床传染病、性传播疾病 第 17 页 共 53 页 六、预防 六、预防 1控制传染源。2切断传播途径。3保护