脾脏血管.pdf

摇 广东省自然科学基金资助项目（编号：圆园园愿月园猿园猿园员圆苑圆）脾脏血管的应用解剖学研究进展与保脾治疗现状罗光辉员，丁自海圆，李忠华圆，苏兴桂员，冉墨员，钟世镇圆员南方医科大学附属新会医院普外科（广东新会 缘圆怨员园园）；圆南方医科大学临床解剖学研究所（广州 缘员园缘员缘）摇 摇 随着交通事业的发展，交通事故日益增多，资料显示交通事故中脾脏是腹部脏器中最容易受损伤的器官之一，其发病率占各种腹部损伤的 源园豫 耀 缘园豫员 原圆。脾脏在人体免疫机制中起着重要作用，随着对其解剖认识的提高，脾破裂的外科治疗也发生了变化。尽管精心选择后患者行保守治疗可能成功。然而，要在短期内对血流动力学稳定的患者作出评估并确定哪些脾外伤会不需手术治疗而恢复比较困难。因此，迅速作出病情诊断，及时把握手术时机，根据受损脏器情况，寻求既能有效止血又能保存脾正常免疫功能的安全可靠的治疗方法，最终降低死亡率和伤残率，是当今医学研究的热点。员摇 脾动脉、静脉的应用解剖学研究员援员摇 脾动脉干及终支解剖摇 脾动脉干较粗大，走行迂曲，分支多且复杂，不同个体及人种长度变化较大，中国解剖学会体质调查资料为 员圆郾 园缘 糟皂猿，本文研究结果为（员员郾 缘园 依员员郾 圆猿）糟皂。脾动脉干充盈管径最大 员郾 圆园 糟皂，最小 园郾 源员 糟皂，均值（园郾 远怨 依 园郾 员远）糟皂，有报道认为脾动脉平均外径为员郾 园远 耀员郾 圆缘 糟皂。通过铸型标本、血管造影、尸体解剖、在体观察等多种方法发现，脾动脉起于腹腔动脉占 怨愿郾 愿豫，起于肠系膜上动脉占 园郾 缘豫，起于腹主动脉占 园郾 愿豫。脾动脉自发出后在胃和网膜囊的后方沿胰体上缘向左走行，直至胰体尾交界处。脾动脉有下列分支：（员）胰支：为脾动脉沿胰的上缘行进中发出的许多小支，供应胰颈、胰体和胰尾。（圆）胰背动脉：发自脾动脉，还从肠系膜上动脉、结肠中动脉、肝动脉或腹腔干发出，在胰的后方下行，分为左、右两支。左支沿胰的下缘进入胰尾，与脾动脉发出的胰大动脉、胰尾动脉吻合并供应胰体左侧部和胰尾的血供；右支常是两条，行于胰颈和钩突之间，与胰十二指肠上前动脉的分支吻合形成胰前动脉弓。（猿）胃短动脉：有 缘 耀 苑 条，从脾动脉的终末段分支发出或从胃网膜左动脉发出行于为脾韧带的两层之间，供应胃底，并与胃左动脉和胃网膜左动脉的分支吻合。（源）胃后动脉：可从脾动脉的任何部分发出，但通常从中段部分发出，在网膜囊腹膜的后方行向胃底，在胃膈皱襞内到达胃后壁。（缘）胃网膜左动脉：脾动脉的最大分支，在脾门附近发出，行向前下右方，发出分支通过胃脾韧带供应胃大弯近侧 员辕猿部。胃网膜左动脉本干弯曲向前，在较高的水平与胃网膜右动脉吻合。（远）胰尾动脉：大多数脾脏可见 员 耀 圆 支胰尾动脉，约 愿园豫发自脾下叶动脉，少数发自近脾动脉末端、下极动脉、上叶动脉，其末梢与胰大动脉、胰横动脉末梢支吻合，吻合支数少。脾动脉终末端充盈管径最大 园郾 苑怨 糟皂，最小 园郾 圆员 糟皂，均值（园郾 缘源 士 园郾 员）糟皂。脾动脉终末支类型有两种：（员）集中型，脾动脉距离脾门 园郾 缘 耀圆 糟皂 分为终末支，占 猿园豫；（圆）分散型，脾动脉距离脾门 圆 耀远 糟皂 分为终末支，占 苑园豫。脾极动脉是不经脾门直接进入脾上下极的动脉。脾上极动脉发生率 源圆豫 耀远缘豫，分 圆 耀员猿 支，愿园豫来自于脾动脉主干，员愿豫来自脾上叶动脉，圆豫来自腹腔动脉，术中易损伤。脾下极动脉发生率圆圆豫 耀愿圆豫，多分为圆 支，常发自胃网膜左动脉、脾下叶动脉及脾动脉。脾动脉终末动脉间存在横向吻合支。进入脾脏的动脉分支数目不取决于脾的大小。有脾切迹和脾结节的脾，其动脉分支的数目相对较多源。员援 圆摇 脾内动脉解剖及叶段划分摇 近年来对脾内及脾门血管分支及分布规律已有了进一步了解，根据大量的解剖学研究发现二支型与四段型临床最为常见。脾动脉呈上、下两支型占绝大多数，呈上、中、下三支型较少。脾动脉干在距脾门园郾 远 耀缘郾 远 糟皂，平均（圆郾 猿愿 依员郾 员愿）糟皂 处，分出脾叶动脉，脾叶动脉入脾后分为 圆 耀猿 支脾段动脉，后者再逐渐分支，脾内不小于 员 皂皂 内径上、下叶动脉支数一般超过 圆园 支，两叶动脉支数大致相等。大多数脾脏上、下叶之间均可见无血管区，约 源缘豫脾脏出现上、下极动脉，分别发自脾动脉或下叶动脉近脾门处。脾内动脉的分布规律主要有三点：（员）脾脏血管分 圆 个或猿 个叶；（圆）脾脏血管呈节段性并由上而下呈序列性分布；（猿）脾脏的分段数具有不确定性。基于上述三点即可看出，脾叶及脾段的划分是久未解决的问题，也是脾脏血管解剖学的难点，对于脾内的血液循环国内外学者争议至今。目前国内学者对脾脏血管的解剖叶段划分主要有 猿 种：（员）传统的划分方法缘：两叶四段型结构是最简单的脾脏血管解剖类型，将脾上叶动脉和脾下叶动脉的供应范围分为上、下两叶；脾上叶动脉发出脾上段动脉和脾中上段动脉，分布所属 圆 段；脾下叶动脉发出脾中下段动脉和脾下段动脉，供应所属 圆 段。这种常见的两叶四段型结构可被认为是脾脏分叶、分段的基本结构。若有脾中叶动脉，则此动脉供应范围可为中叶，也可能参与上叶或下叶的构成；再根据脾段动脉的分布范围不同可分为 猿 耀 缘 个脾段。（圆）张振弘划分法远：用、表示段动脉的支数，园、员、圆 表示极动脉的支数，两者相加等于总段数，根据有无上、下极动脉将三个基本段型（三段型、四段型、五段型），再分为若干亚型，即三段型可分为园、员、圆，四段型可分为园、员、圆，五段型可分为园、员、圆。此种划分方法较传统的划分方法有了明显的改进，但其中的三段型、四段型、五段型仍使人对脾动脉的分布情况有些模糊。（猿）夏穗生划分法苑：从脾的上极至下极统一命名为段 员 至段 缘 等。该分类方法简单易懂，但在手术实施规则性段叶切除时对于该段属于那一叶也不能很好地描述。尽管脾脏血管的解剖学划分还需进一步研究，但是对指导临床实行规则性脾切除术具有重要意义。脾损伤远缘圆广东医学摇 圆园员员 年 员 月 第 猿圆 卷第 圆 期摇郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 允葬灶援 圆园员员，灾燥造援 猿圆，晕燥援 圆万方数据时，若脾破裂局限于某一叶或某一段时，可先结扎处理该叶或段动脉，再切除损伤的脾叶或脾段，从而尽可能多的保留脾脏，使脾脏的功能得以保存。员援 猿摇 脾静脉解剖摇 胰颈后方为脾静脉与肠系膜上静脉汇合成为门静脉处，脾静脉大部分在胰体后方从左向右与左肾静脉伴行，并位于其上方；肠系膜下静脉常在胰体后方与脾静脉汇合，作脾肾静脉分流术时应注意此关系。脾动脉和其下方的脾静脉常在胰体尾交界处的上缘后方行走或绕至胰尾之前，脾静脉行程中收纳来自胰体尾的许多小静脉支。多数叶段动脉都有其伴行静脉，脾静脉也呈节段性分布。脾叶、段静脉问也存在相对无血管平面，静脉血管间的吻合明显多于动脉。在同一脾标本上，脾叶动脉与脾叶静脉的分支形式与分布范围基本相同，占 苑远郾 远园豫；少数叶类型不一致，呈树枝状或交叉式分布，无明显规律性。员援 源摇 脾脏血管分支间的吻合摇在灌注过程中发现，脾叶或脾段之间存在明显的相对无血管平面（远缘郾 怨远豫），在大部分标本上与脾深切迹的水平延长线相一致。故在做脾规则性切除术时，术者可以根据脾动脉的分布来切除脾脏组织，手术中沿脾表面切迹进行分离或沿此切迹切除脾叶或脾段或进行不规则性脾部分切除术，可避免伤及较大的血管支而引起不必要的失血。然而，此区虽少有血管通过，但血管间仍有交叉或吻合，其中 猿愿郾 苑员豫的相对无血管平面上仍有 圆 耀苑支直径为 员郾 缘 耀圆郾 缘 皂皂 左右的血管通过。因此，在沿脾相对无血管平面切除脾叶或脾段时，确切的止血仍不能忽视。本实验中还发现，脾静脉在脾门附近走行迂曲、变异多、吻合多。但考虑到仍有 圆猿郾 源园豫 的脾静脉与脾动脉分布及走行不一致，故在做规则性脾切除术时仍应重视剩余脾组织静脉血回流问题。脾内血液循环有 猿 种途径：大小动脉 原 静脉；动脉 原 毛细血管 原 静脉；动脉 原 毛细血管 原 脾窦。这一点在本实验中得到了证实。在灌注过程中我们发现，有时同一脾段显示同一颜色而不显示动、静脉两种颜色。分析其原因主要有 猿点：（员）灌注液浓度低，很容易通过毛细血管网，从而使灌注液由动脉注入由静脉流出；（圆）脾内血管间存在着动静脉短路。本实验中即发现 猿 例于两叶间存在动静脉短路，其血管直径在圆郾 园 皂皂 左右。可提示在脾内可能有为数不少的动一静脉短路存在；（猿）脾脏血管损坏，只能灌注动脉或静脉。圆摇 脾脏损伤程度分级脾脏下极受肋弓保护差，最易受损伤；而脏面易受冲击传导力损伤，损伤率位居第二；脾门虽受力与脏面相似，但韧性大，致伤率低于脏面；膈面及上极受肋弓保护良好，承受的冲击传导力弱，质地虽较脾门脆弱，但致伤率与脾门相似；横断伤及大血管损伤较少见。关于脾损伤程度分级方法很多，标准不统一，且分级标准常与手术方式相结合。早在 员怨愿员年 杂匀粤悦运云韵砸阅 首先对脾脏损伤进行分级愿，员怨愿缘 年 云耘蕴陨鄄悦陨粤晕韵 提出了改良分级法怨，较具有代表意义的是 员怨愿远 年郧粤蕴蕴 和 杂悦匀耘耘蕴耘 的 源 级分法员园。员怨愿怨 年美国外科创伤协会也提出了分级，随着 悦栽 的广泛应用，员怨怨源 年进行修改，分为 缘 级员员。在此基础上，圆园园园 年中华外科学会脾外科学组提出了国内统一的脾损伤程度分级（粤粤杂栽 分级）员圆：级；被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见损伤长度缘郾 园 糟皂，深度 员郾 园 糟皂；级；裂伤总长度 跃缘郾 园 糟皂，深度跃员郾 园 糟皂，但脾门未累及，或脾段血管受损；级；伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；级；脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。猿摇 保脾治疗方法脾组织十分脆弱，在腹部受到钝击时最易被损伤，脾破裂成为腹部外科常见急症之一。由于单纯脾破裂死亡率约为 员园 豫，为控制外伤性脾破裂所引发的大出血，挽救生命，传统治疗是行全脾切除术，但切脾后可能导致机体兔疫功能低下而引起脾切除术后凶险性感染（燥增藻则憎澡藻造皂蚤灶早 责燥泽贼 泽责造藻鄄灶藻糟贼燥皂赠 蚤灶枣藻糟贼蚤燥灶，韵孕杂陨），目前人们普遍引用的 韵孕杂陨 的发生率在儿童为 园郾 远豫，在成人为 园郾 猿豫，但在一些文献中认为实际发生率高于此值。基于对 韵孕杂陨 的考滤，同时随着 悦栽 等现代影像技术的发展及保守技术的进步，有选择地对脾脏外伤患者进行非手术治疗的观念也在不断发展。猿援 员摇 非手术治疗摇 运葬则责 于 员怨愿猿 年提出肝脾破裂后能够自身修复，主要是通过血液吸收、裂伤融合、缺损缩小和 猿、源 个月后均质性恢复四个阶段，为脾损伤非手术治疗提供了病理学基础员猿。近年来随着医学技术检查设备条件的发展，外伤性脾破裂采用非手术治疗病例的报告越来越多，疗效亦颇为满意。应该强调，非手术治疗脾损伤必须严格掌握指征。结合文献报道员，员源 原员缘概括为以下几点：（员）局限性浅表性裂伤（粤粤杂栽 分级中的级），若创伤严重损伤评分（陨杂杂）跃 员缘分，非手术治疗成功的可能性则降低；（圆）腹痛不剧烈，腹膜炎体征不明显，无腹胀，排除腹腔内其他脏器损伤；（猿）脾损伤程度为 级或 级，腹腔内少量至中等量积液；（源）中、青年或儿童，年龄 缘缘 岁以下。苑园豫 的儿童患者脾损伤非手术治疗成功率可达 怨园豫，而成人中仅 员圆豫耀员缘豫 脾损伤可行非手术治疗，成功率 苑园豫 左右；（缘）病理性脾破裂不考虑非手术治疗；（远）具有客观观察脾损伤的设备条件（如 悦栽、选择性血管造影等）。非手术治疗措施包括；（员）常规实施右锁骨下静脉穿刺置管术（改良法）员远，快速补液、补充血容量及维持水、电解质平衡；密切观察和避免血压偏高和波动；（圆）绝对卧床休息至少 员 周；（猿）严密观察生命体征及腹部情况；（源）禁食，必要时胃肠减压，并给予营养支持；（缘）解除患者紧张、烦燥，适当使用镇静剂；（远）必要的消毒隔离，限制探视人员，以防交叉感染，有剧烈咳嗽时应及时处理；（苑）合理使用止血药物及抗生素预防感染；（愿）处理合并伤；（怨）动态监测血红蛋白、红细胞压积、尿量情况及 月 超或 悦栽 复查。非手术治疗的主要危险在于内出血未能控制或再度出血，尤其成年人肋骨弹性小，胸部外伤时肋骨发生骨折或移位可使脾脏的裂口加深加大，出血多而猛且不能自止。因此，非手术治疗对成年人应慎之又慎。猿援 圆摇 手术治疗摇 对单纯脾损伤的成人或儿童有选择地行保守治疗的安全性及有效性已被充分证实。但亦有其不足之处：此类患者中迟发脾破裂的发生率虽小，但却必须加以考虑。迟发破裂出血可由于逐渐增大的脾被脾下血肿破裂，创伤性假性动脉瘤破裂或仅因为复发或未止的出血最终导致苑缘圆广东医学摇 圆园员员 年 员 月 第 猿圆 卷第 圆 期摇郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 允葬灶援 圆园员员，灾燥造援 猿圆，晕燥援 圆万方数据破裂。最近有文献报道：迟发性脾破裂发生率为 员郾 缘豫员苑。近年来手术方法由单纯脾切除术倾向于各种保脾手术，如脾修补、部分脾切除、脾动脉栓塞和结扎、明胶海绵填塞、局部粘合剂的应用、网罩或捆扎术，脾切除与脾片移植等。采用方法应以操作简单，止血完善，又能保持脾脏功能为原则。夏穗生 员怨愿缘 年提出的一项基本原则，即“抢救生命第一，保留脾脏第二”是十分正确的，决不可为了保留脾脏而影响生命员愿；（员）粘合剂止血术：对于孤立的 级或表浅的级脾破裂，经热敷压迫后，用 在栽 或 孕宰 胶涂在损伤组织表面，再用大网膜覆盖；（圆）单纯修补缝合：对粘合剂止血估计效果不佳的脾破裂，可以 哉 形缝合，修补后必须确认止血可靠；（猿）脾修补缝合加大网膜填塞术：对裂口长度不超过脾脏纵轴的 圆辕猿、深度不超过厚度的 员辕圆 的、级破裂，可行脾缝合修补术。为防止针眼出血及缝线切割脾组织，可在创面采用明胶海绵或大网膜垫衬缝合结扎怨；（源）脾修补缝合加脾动脉结扎：脾修补缝合后创面仍出血可以附加脾动脉结扎。脾脏的血供来源于脾动脉及脾悬韧带中的侧支循环，结扎脾动脉不会发生脾缺血坏死，所以脾动脉结扎术应成为可接受的术式之一。以下情况禁忌结扎脾动脉：阻断脾动脉后有明显缺血表现，脾广泛游离后侧支循环中断，合并其他器官损伤，患者情况不稳定；（缘）网罩包裹修补：阅藻造葬赠 在 员怨愿缘年报道了采用可吸收聚羟基乙酸网片包裹修补外伤性脾破裂获得成功。国内也有用聚羟基乳酸网治疗的报告。此方法的优点是，网片为可吸收材料，对人体无不良反应；网片可以包裹整个脾脏，止血效果好；对部分严重粉碎性破裂的脾脏仍可采用，扩大了保脾的适应证；（远）脾部分切除术：对于脾一端的级或级破裂，无法进行修补可能时，为保留脾功能，应行脾上部或脾下部规则或不规则切除。规则性脾部分切除术的适应证为：全身情况较好，生命体征平稳；无严重致命合并症；损伤程度属级或级多处裂伤无法修补者，但至少留有一节段动脉及所供脾组织无明显损伤；年龄 约 远园 岁，儿童尤应考虑保脾；医源性脾损伤符合上述四条者。不规则脾部分切除术的适应证为：非节段性分布的脾破裂；若结扎节段血管可保留脾 约 员辕猿 者；由于脾周粘连较重或脾蒂肥厚估计手术时间较长而病情又不允许者；（苑）全脾切除加脾组织大网膜移植术：全脾切除指征为粉碎性脾破裂，脾蒂断裂（）型，伴有威胁生命的复合伤或开放性损伤而需尽快结束手术者，合并消化道损伤而有明显腹腔污染者，病理性脾破裂，保脾手术失败者，远园 岁以上老年患者。自体脾组织移植时，大网膜为脾片移植的最佳部位。目前多数学者主张需移植脾脏体积为原有的 员辕猿 以上才足以代偿脾脏功能。脾片以 员郾 园 糟皂 伊员郾 园 糟皂 伊园郾 缘 糟皂 为宜。也有学者将脾脏切成 源郾 园 糟皂 伊圆郾 园 糟皂 伊圆郾 园 糟皂 脾组织片员员；（愿）保留边缘血供和胰尾切除时的保脾：将胰体尾部下缘切开，以右手食指饨性将脾动脉主干一起分离出来，操作的关键是切开胰体尾上缘的腹膜，最大限度保护胃短血管。除胰腺外伤外，此法还可以用于胰腺尾部的其他疾病员源。还有学者使用腹腔镜进行远端胰腺切除的保脾手术获得成功员圆。作者对脾粉碎伤或完全脾蒂撕裂伤，采用脾切除或脾切除后自体脾移植；对伤及脾门的较深撕裂伤，或撕裂使部分脾组织失活者，采用脾部分切除，或脾动脉结扎加脾修补术；对脾包膜及脾实质均有破裂者，采用脾缝合修补或修补加脾动脉结扎术；对单纯脾包膜破裂者，行修补或局部粘合剂粘合。在做保脾手术时，为了尽可能多地保留脾脏的功能，应考虑到有时胃短动静脉可以为脾上极或上叶提供足够的血液供应。但必须在确保生命第一的前提下，确定脾蒂无损伤、排除腹腔污染者施行此术员远。猿援 猿摇 脾动脉栓塞术摇 采用介入技术行脾动脉栓塞具有创伤小、对机体干扰小、无需特殊麻醉等特点。近年来，脾动脉栓塞治疗外伤性脾破裂的报道越来越多。脾动脉栓塞术效果等同脾动脉结扎术，通过降低脾动脉压力，减少脾脏的血流量，可迅速控制出血，达到止血目的。因脾内压力的降低，也有利于侧支循环的形成，明胶海绵栓塞血管可再通，有利于脾脏功能恢复。与脾动脉结扎术相比，因脾动脉栓塞术可准确地在脾动脉主干内进行，避免了因手术操作对胃短血管和胃网膜左血管的意外损伤，故能确保来自胃短血管和胃网膜左血管的侧支循环形成。此外，由于脾破裂处血管压力降低，相对血流量大，栓子容易进入是其成功的原因。栓塞止血治疗脾破裂应遵循保脾治疗四项基本条件；（员）脾蒂大血管未损伤，脾脏无广泛的粉碎性损伤，脾脏或相当部分的脾块保持完整性，且血运良好，可以保留；（圆）脾脏本身无病理改变；（猿）没有其他腹腔脏器严重损伤及腹腔感染；（源）不伴有重度休克，生命体征稳定或经补液能迅速纠正。脾动脉栓塞术治疗外伤性脾破裂，具有有效、快速、安全、损伤小和可保留脾脏的优点。但必须对患者的伤情进行全面综合分析，正确选择适合于栓塞止血治疗的患者，这样既获得最佳的治疗效果，又保证患者生命安全。参考文献员 摇 韵匀粤晕粤运粤 耘 悦，韵杂陨酝耘 哉，韵运韵晕运宰韵 悦 耘援 粤 枣蚤增藻 赠藻葬则 则藻增蚤藻憎燥枣 泽责造藻灶蚤糟 蚤灶躁怎则蚤藻泽 蚤灶 贼澡藻 哉灶蚤增藻则泽蚤贼赠 燥枣 月藻灶蚤灶 栽藻葬糟澡蚤灶早 匀燥泽责蚤贼葬造，月藻灶蚤灶 悦蚤贼赠，晕蚤早藻则蚤葬 允 援 宰藻泽贼 粤枣则 允 酝藻凿，圆园园员，圆园（员）：源愿 原缘员援圆 摇 王兴国援 小儿脾切除后凶险感染 允 援 中华小儿外科杂志，员怨愿苑，圆圆（愿）：圆园援猿 摇金庆丰，金唐林，周岳明援 脾切除后继发凶险感染的探讨允 援 实用外科杂志，员怨怨圆，员圆（员园）：缘源园援源 摇 孕陨酝孕蕴 宰，运粤陨晕阅蕴 匀援 陨灶糟蚤凿藻灶糟藻 燥枣 泽藻责贼蚤糟 葬灶凿 贼澡则燥皂 遭燥藻皂遭燥造蚤糟则藻造葬贼藻凿 凿藻葬贼澡泽 葬枣贼藻则 泽责造藻灶藻糟贼燥皂赠 蚤灶 葬凿怎造贼泽 允 援 月则 允 杂怎则早，员怨愿怨，苑远（缘）：缘员苑 原缘圆员援缘 摇砸韵月陨晕耘栽栽耘 悦 阅，云砸粤哉酝耘晕陨允云 允则援 杂责造藻灶藻糟贼燥皂赠 葬灶凿 泽怎遭泽藻鄄择怎藻灶贼皂燥则贼葬造蚤贼赠 蚤灶 增藻贼藻则葬灶泽 燥枣 贼澡藻 员怨猿怨 原 源缘 憎葬则 允 援蕴葬灶糟藻贼，员怨苑苑，圆（愿园圆怨）：员圆苑 原员圆怨援远 摇 张振弘，廖亚平，邝国壁，等援 人脾动脉在脾内的节段性分布允 援 中山医学院学报，员怨愿猿，（员）：圆苑 原猿缘援苑 摇 夏穗生援 今日脾外科 允 援 实用外科杂志，员怨愿远，圆（愿）：猿怨猿 原猿怨源援愿 摇 杂匀粤悦运云韵砸阅 杂 砸，杂陨杂耘 酝 允，灾陨砸郧陨蕴陨韵 砸 宰，藻贼 葬造援 耘增葬造怎葬贼蚤燥灶燥枣 泽责造藻灶燥则则澡葬责澡赠：葬 早则葬凿蚤灶早 泽赠泽贼藻皂 枣燥则 泽责造藻灶蚤糟 贼则葬怎皂葬 允 援 栽则葬怎鄄皂葬，员怨愿员，圆员（苑）：缘猿愿 原缘源圆援怨 摇 云耘蕴陨悦陨粤晕韵 阅 灾，月陨栽韵晕阅韵 悦 郧，酝粤栽栽韵载 运 蕴，藻贼 葬造援 粤 枣燥怎则原 赠藻葬则 藻责藻则蚤藻灶糟藻 憎蚤贼澡 泽责造藻灶藻糟贼燥皂赠 藻则泽怎泽 泽责造藻灶燥则则澡葬责澡赠 允 援 粤灶灶愿缘圆广东医学摇 圆园员员 年 员 月 第 猿圆 卷第 圆 期摇郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 允葬灶援 圆园员员，灾燥造援 猿圆，晕燥援 圆万方数据杂怎则赠，员怨愿缘，圆园员（缘）：缘远愿 原缘苑缘援员园 郧粤蕴蕴 云 孕，杂悦匀耘耘蕴耘 允援 阅蚤枣枣藻则藻灶贼蚤葬造 蚤灶凿蚤糟葬贼蚤燥灶泽 燥枣 糟燥灶泽藻则葬贼蚤增藻葬灶凿 泽怎则早蚤糟葬造 责燥泽泽蚤遭蚤造蚤贼蚤藻泽 燥枣 贼则藻葬贼蚤燥灶早 泽责造藻灶蚤糟 则怎责贼怎则藻 允 援 蕴葬灶早藻灶鄄遭藻糟噪泽 粤则糟澡 悦澡蚤则，员怨愿远，猿远怨：猿苑圆 原猿苑远援员员 栽韵孕粤蕴韵郧蕴哉 哉，再陨蕴酝粤在悦粤晕 粤，哉晕粤蕴酝陨杂耘砸 杂援 孕则燥贼藻糟贼蚤增藻责则燥糟藻凿怎则藻泽 枣燥造造燥憎蚤早灶 泽责造藻灶蚤糟 则怎责贼怎则藻 允 援 杂怎则早 栽燥凿葬赠，员怨怨怨，圆怨（员）：圆猿 原圆苑援员圆阎波包，炎毅，卢爱，等援 原位包裹脾修补治疗外伤性脾破裂允 援 中华肝胆外科杂志，圆园园园，远（缘）：猿圆远援员猿 杂在耘晕阅砸韵陨 栽，匀粤允阅哉 在，酝陨运韵 陨，藻贼 葬造援 粤怎贼燥造燥早燥怎泽 泽责造藻藻灶贼则葬灶泽责造葬灶贼葬贼蚤燥灶 允 援 韵则增 匀藻贼蚤造，员怨怨猿，员猿源（猿）：员圆缘 原员圆愿援员源允陨粤晕郧 匀 悦，杂哉晕 月，匝陨粤韵 匀 匝，藻贼 葬造援 悦造蚤灶蚤糟葬造 葬责责造蚤糟葬贼蚤燥灶 燥枣 泽藻鄄则蚤葬造 燥责藻则葬贼蚤燥灶泽憎蚤贼澡 责则藻泽藻则增蚤灶早 泽责造藻藻灶 允 援 宰燥则造凿 允 郧葬泽贼则燥藻灶贼藻则燥造，圆园园员，苑圆（远）：愿苑远 原愿苑怨援员缘阅耘 宰陨蕴栽 允 匀，灾粤晕 耘陨允悦运 悦 匀，匀哉杂杂粤陨晕 杂 酝，藻贼 葬造援 蕴葬责葬则燥鄄泽糟燥责蚤糟 泽责造藻藻灶 责则藻泽藻则增蚤灶早 凿蚤泽贼葬造责葬灶糟则藻葬贼藻糟贼燥皂赠 葬枣贼藻则 遭造怎灶贼 葬遭凿燥皂蚤灶葬造贼则葬怎皂葬 允 援 陨灶躁怎则赠，圆园园猿，猿源（猿）：圆猿猿 原圆猿源援员远蕴哉韵 郧怎葬灶早 原 澡怎蚤，蕴陨 宰藻灶 原 躁蚤葬灶，蕴陨 在澡燥灶早 原 澡怎葬，藻贼 葬造援 酝燥凿蚤枣蚤鄄糟葬贼蚤燥灶 燥枣 贼澡藻 则蚤早澡贼 泽怎遭糟造葬增蚤葬灶 增藻蚤灶 糟葬贼澡藻贼藻则蚤扎葬贼蚤燥灶 葬灶凿 泽怎责责燥则贼 枣燥则 蚤贼泽葬灶葬贼燥皂蚤糟 遭葬泽蚤泽 葬灶凿 贼藻糟澡灶蚤择怎藻泽 允 援悦澡蚤灶藻泽藻 皂藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造（杂悦陨），圆园园缘，员员愿（愿）：远源缘援员苑刘峰，刘颖斌援 迟发性脾破裂 圆源 例临床分析 允 援 急诊医学，圆园园园，怨（猿）：员怨圆援员愿夏穗生援 从现代出发努力促进脾外科学向前发展 允 援 实用外科杂志，员怨怨圆，愿（猿）：圆苑愿 原圆苑怨（收稿日期：圆园员园 原员员 原园愿摇 编辑：张素文櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆）强直性脊柱炎合并系统性红斑狼疮 员 例李秋月，肖俊，鄢艳南昌大学第一附属医院肾内科（南昌 猿猿园园园远）摇 摇患者，男，圆源 岁，因腰骶部疼痛 圆年，发热、颜面红斑员圆 凿 于圆园员园 年缘 月圆园 日收入院。患者于 圆园园愿 年 愿 月因腰骶部疼痛半年就诊，查 匀蕴粤 原 月圆苑 阳性，载 线示双侧骶髂关节破坏，诊断为强直性脊柱炎，给予柳氮磺胺吡啶 圆 早辕凿，沙利度胺 员园园 皂早辕 凿 口服，并给予 猿个月重组人型肿瘤坏死因子受体 原抗体融合蛋白标准剂量治疗。圆园员园 年缘 月患者出现发热伴有咽痛，最高体温猿愿郾 源益，无咳嗽咳痰，颜面部出现暗红色蝶形红斑。曾给予抗炎治疗，症状无明显好转，并出现全身多关节疼痛、颜面水肿，病程中无脱发、口腔溃疡、光过敏等症，既往无肾脏病史，肾功能检查正常，无 家 族 史。体 格 检 查：体 温猿苑郾 源益，脉搏 怨苑 次辕 皂蚤灶，呼吸 圆园 次辕皂蚤灶，血压 员缘源辕员园愿 皂皂匀早。贫血面容，颜面部轻度凹陷性水肿，面部暗红色蝶形红斑，口腔黏膜充血，扁桃体毅肿大，双 源 字试验阴性，杂糟澡燥遭藻则 试验 缘 糟皂（跃 源 糟皂），胸廓活动度 猿 糟皂（跃 圆郾 缘糟皂），骶髂关节压痛阴性，枕壁距 园。入院后化验抗核抗体（粤晕粤）员颐 员 园园园，抗凿杂 原 阅晕粤 抗体员颐 愿园，抗 杂皂 抗体阴性，抗 杂杂粤 抗体阳性，抗 砸园 原 缘圆 抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性；肝功能正常，白蛋白 圆愿郾 愿 早辕 蕴，球蛋白 员愿郾 圆 早辕 蕴，肌酐 圆源猿 皂燥造辕 蕴，尿素氮 员员郾 愿 皂皂燥造辕 蕴；血白细胞 圆郾 远 伊 员园怨蕴原员，红细胞 圆郾 怨 伊员园员圆蕴原员，血红蛋白愿源 早辕 蕴，血 小 板 缘远 伊 员园怨 蕴原员；悦砸孕苑猿郾 愿 皂早辕 蕴；免疫球蛋白正常，悦猿约园郾 员苑早辕 蕴，悦源约园郾 园远 早辕 蕴，血沉源远 皂皂辕 澡；尿蛋白（垣 垣），红细胞（垣 垣），圆源 澡 尿蛋白定量 圆郾 员源 早；抗中性粒细胞胞浆抗体（粤晕悦粤）阴性；双侧骶髂关节 悦栽 示双侧骶髂关节髂骨边缘毛糙、骨质硬化；月超示双肾体积增大，员猿郾 缘 耀员猿郾 苑 糟皂，皮质回声增强，脾大，厚 源郾 缘 糟皂；载 线示心肺膈未见异常；肾穿刺活检结果示系膜增生性狼疮性肾炎。入院确诊：强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎（系膜增生性狼疮性肾炎），急性肾功能不全。入院后给予甲基强的松龙 愿园皂早 静脉滴注，体温降至正常，颜面红斑变淡。圆 周后改为强的松 远园 皂早辕 凿 口服；加用霉酚酸酯 员郾 缘 早辕 凿；强直性脊柱炎继续使用柳氮磺胺吡啶 圆 早辕 凿 治疗强直性脊柱炎；给予肾康注射液、肾衰宁胶囊、包醛氧淀粉胶囊等治疗 圆 周后复查肾功能恢复正常，白蛋白 猿园郾 愿 早辕 蕴；白细胞 缘郾 猿 伊员园怨蕴原员，血红蛋白 怨源 早辕 蕴，血小板 员源远 伊 员园怨蕴原员；血沉 愿 皂皂辕 澡，悦猿园郾 猿圆 早辕 蕴，悦源园郾 园源 早辕 蕴；尿蛋白（垣），红细胞（垣 垣 垣）。讨论摇 强直性脊柱炎（粤杂）和系统性红斑狼疮（杂蕴耘）是两种不同的风湿性疾病，虽然两者的发病机制均与遗传和免疫等因素相关，但两者共存的情况极其罕见。有报道认为骶髂关节炎是杂蕴耘 患者少见的关节表现，活动期出现，缓解期恢复正常，一般没有骶髂关节骨质侵蚀，匀蕴粤 原 月圆苑 阴性；如有骶髂关节骨质侵蚀，匀蕴粤 原 月圆苑 阳性患者仍需考虑合并脊柱关节病。国内目前有 圆 例 杂蕴耘 患者合并 粤杂 的病例报道，员 例杂蕴耘 合并 粤杂 患者并发甲状旁腺功能减退的病例报道，尚鲜见 粤杂 患者合并 杂蕴耘 的报道。国外目前没有 杂蕴耘 患者合并 粤杂 的病例报告，但有 粤杂 患者应用英夫利昔单抗后诱发狼疮样综合征的病例报告，还有 栽泽葬蚤 等报道了 员 例粤杂 患者应用柳氮磺胺吡啶后诱导 杂蕴耘的病例，该患者为 圆猿 岁男性，乏力和下肢多个关节疼痛 圆 年，匀蕴粤 原 月圆苑 阳性，粤晕粤 阴性，尿液分析正常。确诊为粤杂 后给予吲哚美辛 员园园 皂早辕 凿 和柳氮磺胺吡啶 缘园园 皂早辕 凿，但 圆 周后出现下肢水肿，尿中泡沫增多，且高热猿怨益，实验室检查 粤晕粤 员颐 圆缘远，抗 凿杂 原 阅晕粤 抗体员颐 圆园，有贫血和补体下降，最后诊断考虑为柳氮磺胺吡啶诱导的 杂蕴耘。排除药物相关因素，目前国外也无 粤杂 患者合并 杂蕴耘 的正式报道。本例 粤杂 合并 杂蕴耘 患者，临床符合粤杂 修订的纽约标准和 员怨怨苑 年美国风湿病学会的 杂蕴耘 诊断标准，从未用过英夫利昔单抗，且柳氮磺胺吡啶已用 圆年，不考虑药物因素诱发红斑狼疮。该患者强直性脊柱炎控制尚可，双 源 字试验、杂糟澡燥遭藻则 试验、胸廓活动度、骶髂关节压痛、枕壁距均正常，圆 年的治疗有效。后因发热和颜面红斑而考虑系统性红斑狼疮，进一步检查发现合并有肾脏、血液系统的改变，且有肾功能不全，给予激素治疗后症状明显缓解，肾功能恢复正常，肾活检示系膜增生性肾炎，加用霉酚酸酯口服。粤杂 患者合并 杂蕴耘发病机制不清，该患者发生于强直性脊柱炎稳定期，提示可能跟免疫炎症因素关系不大，目前推测两者是否在遗传背景上，即 匀蕴粤 基因的联合存在相关。（收稿日期：圆园员园 原园怨 原员猿摇 编辑：庄晓文）怨缘圆广东医学摇 圆园员员 年 员 月 第 猿圆 卷第 圆 期摇郧怎葬灶早凿燥灶早 酝藻凿蚤糟葬造 允燥怎则灶葬造摇 允葬灶援 圆园员员，灾燥造援 猿圆，晕燥援 圆万方数据脾脏血管的应用解剖学研究进展与保脾治疗现状脾脏血管的应用解剖学研究进展与保脾治疗现状作者：罗光辉，丁自海，李忠华，苏兴桂，冉墨，钟世镇作者单位：罗光辉,苏兴桂,冉墨(南方医科大学附属新会医院普外科,广东新会,529100)，丁自海,李忠华,钟世镇(南方医科大学临床解剖学研究所,广州,510515)刊名：广东医学英文刊名：GUANGDONG MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2011,32(2)参考文献(18条)参考文献(18条)1.FELICIANO D V;BITONDO C G;MATTOX K L A four-year eperience with splenectomy ersus splenorrhaphy外文期刊1985(05)2.SHACKFORD S R;SISE M J;VIRGILIO R W Evaluation of splenorrhaphy:a grading system for splenic trauma1981(07)3.夏穗生 今日脾外科 1986(08)4.张振弘;廖亚平;邝国壁 人脾动脉在脾内的节段性分布 1983(01)5.ROBINETTE C D;FRAUMENIJF Jr Splenectomy and subsequentmortality in veterans of the 1939-45 war 1977(8029)6.PIMPL W;KAINDL H Incidence of septic and throm boembolic related deaths after splenectomy in adults外文期刊 1989(05)7.金庆丰;金唐林;周岳明 脾切除后继发凶险感染的探讨 1992(10)8.王兴国 小儿脾切除后凶险感染 1987(08)9.夏穗生 从现代出发努力促进脾外科学向前发展 1992(03)10.刘峰;刘颖斌 迟发性脾破裂 24例临床分析 2000(03)11.LUO Guang-hui;LI Wen-jian;LI Zhong-hua Modification of the right subclavian vein catheterization andsupport for its anatomic basis and techniques 2005(08)12.DE WILT J H;VAN EIJCK C H;HUSSAIN S M Laparoscopic spleen preserving distalpancreatectomy after bluntabdominal trauma 2003(03)13.JIANG H C;SUN B;QIAO H Q Clinical application of serial operationswith preserving spleen 2001(06)14.SZENDROI T;HAJDU Z;MIKO I Autologous spleen transplantation 1993(03)15.阎波包;炎毅;卢爱 原位包裹脾修补治疗外伤性脾破裂 2000(05)16.TOPALOGLU U;YILMAZCAN A;UNALMISER S Protective procedures followign splenic rupture 1999(01)17.GALL F P;SCHEELE J Differential indications of conserative and surgical possibilities of treationg splenicrupture 198618.OHANAKA E 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