疼痛护理.doc

癌痛护理新进展
肿瘤科
张业玲

我国癌症现状
• 1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位
• 现有癌症患者200多万
• 每年新发患者160万
• 癌症死亡人数近130万
• 癌痛发生率62%
疼痛为第五大生命指征
• 呼吸
• 血压
• 脉搏
• 体温
• 疼痛

疼痛定义
国际疼痛研究会（IASP:Internation Association for the Study of Pain)
疼痛是一种不舒服的感觉，情绪和心情的体验，伴随着带有实际上或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受
疼痛分类

• 癌痛是慢性疼痛，是一种疾病
– 许多癌症不导致炎症，也不侵袭神经，这是为什么大多数癌症患者在疾病初期的时候没有疼痛
– 肿瘤的侵犯导致疼痛神经的破坏可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加
– 癌痛信号使用不同的脊髓通路到达大脑
– 长期的信号传递激活NMDA(记忆神经质受体 )受体并导致P物质(致痛物质)等释放，造成一系列的不良后果

• 长期的疼痛信号传递激活NMDA受体，造成一系列的不良后果
– 拮抗阿片受体
– 神经重塑
– 疼痛的皮区分布界限紊乱
– 痛觉过敏
– 痛觉异常
– 神经的逆向放电，造成组织损伤

• 癌痛是不正常的疼痛，经常与神经性损伤有关
• 癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡
• 癌痛不能帮助病人生存

癌痛产生的原因

• 癌症本身引起的疼痛：肿瘤压迫或侵犯神经组织，肿瘤侵犯骨骼、空腔脏器或实体器管道的梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜溃疡或受侵，占70%～80%。
• 与肿瘤相关的疼痛：副瘤综合征，活动障碍引起的疼痛，如褥疮、便秘等。
癌痛产生的原因
• 由诊断及治疗引起的疼痛：各种穿刺，手术后疼痛，放化疗后各种组织损伤。
• 与肿瘤无关的疼痛：关节炎、痛风、风湿等。

癌痛的评估
– 必须全面疼痛评估；
– 必须疼痛强度量化；
– 必须采取综合止痛治疗
– 必须进行疼痛强度再评估；
– 必须提供社会心理支持；
– 必须注重患者及亲友的宣教。
癌痛程度评估—主诉分级法（VRS）
0级：无痛；
I级（轻度疼痛）：虽有疼痛感，可以忍受，睡眠不受干扰；
II级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，要求服用止痛药；
III级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需服用镇痛药，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。
癌痛程度评估—数字分级法（NRS）

• 用0—10个数字代表不同程度的疼痛，0

为无痛，10为病人能想象的最大疼痛。
癌痛程度评估-目测模拟法（VAS）

• 划一条直线，一端代表无痛，一端代表最痛，由病人自己在线上划出最能代表自己疼痛的部位。
疼痛强度评分
• 临床常用的量表为数字评分量表（NRS）和分类量表

• 数字评分量表
u 口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)
u 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 痛到极点

• 分类量表：
u “你有多痛？”
无 (0) 轻度 (1~3) 中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10)
疼痛强度评分
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

癌痛治疗的目标
• 消除疼痛
• 控制躯体症状（药物不良反应）
• 将心理负担降至最低
• 最大限度地提高生活质量
癌痛需要综合治疗
癌痛治疗
• 对癌症本身的治疗
化疗：缩小肿瘤及减少致痛物质的释放
手术：原发灶或转移灶的切除，可解除局部压迫，减轻或消除疼痛。
放疗：特别对于骨转移的病人，放疗是止痛的重要手段，包括外照射止痛，放射性核素内照射。
癌痛治疗
• 心理治疗
• 神经外科治疗
• 消除肿瘤相关性疼痛及减少治疗疼痛，如抗感染、减少不必要的检查等
• 止痛药物治疗，遵循WHO三阶梯治疗原则
• 其他，如双膦酸盐类对骨转移疼痛有良好疗效
药物治疗——WHO三阶梯
止痛治疗
原则
• 方便途径给药
• 按时给药
• 按阶梯给药
• 个体化给药
• 注意具体细节
药物治疗——给药途径
• 口服:
– 一日两次：缓释硫酸吗啡（美施康定）/盐酸羟考酮控释片（奥施康定）
– PRN给药：即释吗啡/芬太尼粘膜制剂（Actiq）
• 经皮吸收:
– 三天一次：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）
– 三天一次：丁丙诺啡贴剂（Transtec）
– 一天两次：利多卡因贴剂
• 直肠给药:
• 一日两次：盐酸曲马多（舒敏）

药物治疗——给药途径
• 静脉注射
• 肌肉注射
• 皮下注射(自控镇痛泵，PCA）
• 脑室、蛛网膜下腔或硬脊膜下给药
WHO三阶梯止痛治疗
第三阶梯：重度疼痛 强阿片类止痛
药+辅助药物
第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类止痛
药+辅助药物
第一阶梯：轻度疼痛 非阿片类止痛
药+辅助药物
第一阶梯—非甾体类抗炎药

• 代表药物：阿斯匹林
• 常用药物：阿斯匹林 扑热息痛 消炎
痛 布洛芬
第一阶梯—非甾体类抗炎药
• 作用原理：通过抑制前列腺素的合成，从而减少炎性物质引起疼痛刺激的神经传导，达到止痛效果。
非甾体类抗炎药
第一阶梯—非甾体类抗炎药
• 药物特点：对轻度疼痛疗效确切，与阿片类合用可增加疗效，不产生耐药性及生理或心理依赖。但有剂量极限性，即所谓天花板效应，增加剂量也不会增加疗效。
• 不良反应：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用可致肝脏中毒性改变。
第二阶梯——弱阿片类

• 代表药物：可待因
• 常用药物：双氢可待因(缓释片:路盖克) 强痛定 曲马多(缓释片:奇曼丁)

第二阶梯——弱阿片类

• 作用原理：激动脑内阿片受体，抑制延
脑咳嗽中枢。
• 药物特点：镇痛作用弱于吗啡，镇咳作
用强于吗啡。
不良反应：轻度便秘

第二阶梯——弱阿片类
• 可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过65mg
• 近年二阶梯药物的使用有弱化趋势
第三阶梯——强阿片类

• 代表药物：吗啡
• 作用原理：阿片受体完全激动剂。
• 药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。
• 不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。
强阿片类药物

辅助用药

使用原则
• 治疗特殊类型的疼痛；
• 改善癌症病人通常发生的其它症状；
• 增加主要药物镇痛效果或减轻副作用；
• 不能常规给予，而应根据病人的需要而定。

辅助用药
分类
• 皮质类固醇类：有抗炎、止吐、减轻神经组织水肿的作用,如强地松
• 抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如卡马西平
• 抗抑郁药：增加镇痛药效果或直接镇痛，改善心情。如百忧解
• 抗焦虑药：镇静，改善睡眠，增加止痛药的疗效，如安定

恶心、呕吐－短期耐受

• 发生机制：
药物刺激延髓化学感受器
药物直接作用于胃肠道
一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受
• 预防及治疗护理:
• 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生
• 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等
• 重度治疗：恩丹西酮等

便秘-终身不耐受

• 发生机制：
• 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体;作用于脑干相关部位的阿片受体,通过植物神经调节产生作用
• 重在预防:
• 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动
• 预防性给予缓泻剂:番泻叶和麻仁丸
治疗及护理:
• 评估便秘程度
• 根据便秘程度选择缓泻药
• 必要时灌肠

呼吸抑制－短期耐受
• 表现：呼吸异常或急性意识障碍，瞳孔缩小呈针尖样

发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢

治疗及护理:
疼痛是呼吸抑制的兴奋剂
强刺激可诱发呼吸
• 纳络酮0.4—2mg，静脉推注至呼吸恢复正常，如5分钟不能恢复呼吸，再加50%—70%的起始量，总剂量达10mg。
• 吸氧 ,人工呼吸

过度镇静－短期耐受
• 发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体
• 原因：
– 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现
– 若症状持续加重，警惕药物过量
• 治疗及护理：
减少阿片类药用药剂量，或换用其他止痛药
• 给予兴奋剂：咖啡因100-200mg，po，Q6h
哌甲酯 5-10 mg，po，tid
心血管系统－中度耐受
表现:
芬太尼:静注可致心动过缓
吗啡：心动过缓、体位性低血压
度冷丁：体位性低血压、心肌抑制、心率增快
发生机制：与迷走神经效应有关

瘙痒－短期耐受

发生机制：
组胺、前列腺素等物质释放
部分局部瘙痒是患者对贴剂的粘性物质过敏
治疗及护理：
皮质类固醇类药物
小剂量纳络酮：0.1mg以下
更换贴用部位

尿潴留－短期耐受

发生机制：
膀胱逼尿肌松弛
尿道平滑肌痉挛
治疗及护理：
发生率1-5%
流水诱导
膀胱区按摩
导尿

阿片类药物-成瘾
• 定义
“成瘾”表现为对药物的渴求，有强迫性用药行为及复用倾向，其用药目的是为了体验药物的精神效应，用药品种属违禁毒品，其结果是人格丧失，道德败坏，行为违法，生活质量下降。即精神依赖行为。

阿片类药物-成瘾
• 疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗剂
• 癌症患者长期使用阿片类药物出现精神依赖的比例极低
阿片类药物-戒断综合症

• 因治疗的目的使用吗啡，病情发展或突然停药或使用吗啡拮抗剂而造成的戒断综合症，属正常的药理反应，亦称生理依赖。
• 临床表现：失眠、不安、哈欠、出汗、流涕、流泪、散瞳、汗毛竖起、震颤、食欲下降、恶心呕吐、腹泻、发热、自觉腰背剧烈疼痛、转辗反侧。
阿片类药物——耐受性

• 反复用药后，作用下降，作用时间缩短，需增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。
• 癌症病人使用吗啡必然会产生生理依赖和耐受，这是一种正常的药理现象，不能同成瘾混淆。
关于度冷丁

癌症患者出现持续重度疼痛不宜使用度冷丁！
• 止痛强度弱，作用仅为吗啡的1/10~1/8
• 作用时间短，维持时间跨度2.5~3.5h,需不断反复用药，使用不方便；
• 代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达12—16小时，长期用药会造成去甲度冷丁在体内蓄积，产生中枢神经系统的毒性，出现兴奋、震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作等副作用。
• 反复肌注不方便，引起局部纤维化
• 成瘾性高

芬太尼帖剂的使用

• 多瑞吉贴剂应用部位的皮肤应该清洁、干燥、少毛 、完好无损
• 以清水清洁皮肤，不应使用肥皂、清洁油或清洗液
• 贴至相应位置后应用力按压30秒
• 发热 、烤灯、电热毯、热水袋会加剧药物的释放，缩短用药的时间，要注意避免
• 可能需要使用急救绷带帮助固定
• 72小时更换一次，也需要调整剂量，要处理爆发痛

爆发性疼痛的处理
• 缓释的药物血药浓度平稳，需加用即释药物才能控制爆发性疼痛
• 刚开始用缓释的药物的第4-6小时内，需加用即释药物
• 如果一天内的爆发性疼痛超过3次，则要增加缓释药物的剂量

爆发性疼痛的处理
按时给药:
是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。
爆发性疼痛的处理
发生率63%
活动时发作
病人活动受限的主要原因
治疗：备用速效、短效止痛药
单次用药量为日用止痛药剂量5%-10%
阿片类药物剂量的调整
• 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。
疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%
疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%
疼痛评分1~3，考虑增量25%
• 达到良好的镇痛效果和最小的毒副作用
总结
• 肿瘤病人的疼痛为慢性疼痛，伴有爆发痛
• 疼痛是一种主观体验，疼痛评估的标准是相信病人主诉
• 准确全面评估疼痛程度是控制疼痛的基础
总结
• 癌痛的药物治疗以WHO三阶梯治疗原则为指南
• 多学科综合治疗
• 癌痛治疗过程中注意药物不良反应和爆发痛的处理
总结
• 癌痛的评估在癌痛的治疗过程中是一个连续的过程
• 活动功能状况、睡眠、情感、疼痛强度是衡量止痛效果的标准

谢 谢 ！