个案(内二).doc

上海医药高等专科学校

护 理 个 案

学生姓名 何洁茹
班 级 G091301
学 号 G091301027
实习医院 上海儿童医学中心
科 室 内科
个案名称 传染性单核细胞增多症
指导老师 冯蕾

护理系上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、 一般资料
姓名 李承飞 性别 男 年龄 20个月 病室 内二 床号 32 住院号 137789
民族 汉 籍贯 上海 宗教 无 文化程度 无
□职工医保 P个体医保 □自费 □其他 无
入院日期时间 2011-10-09 09:04 通知医生时间 2011-10-09 09:10
入院诊断记录 急性感染 传染性单核细胞增多症 时间 08:00
入院方式：P步行 □扶轮椅 □平车 从何处入院： □急诊 P门诊 □转入

二、护理病史
病史简述：
主诉：皮疹六天，反复发热四天
现病史：患儿于入院前6天无明显诱因背部出现风团样皮疹，不伴发热，咳嗽、流涕。当时家长未予及时处理。10月6日患儿出现发热，热峰39.4℃，无咳嗽、喘息，无气促，无头痛，头晕，无惊厥，呕吐，无腹痛、腹泻，无关节红肿疼痛，放日患儿求诊我院门诊，查血常规示：CRP＜1㎎/1，WBC20.4×10^9/L，LY%48.7，GR%45.8%，单核细胞1.1×10^9/L，诊断为“急性感染”，给予天根，利巴韦林静滴，蒲地兰，健儿清口服，患儿体温下降不理想，最低降至37.9℃，皮疹无好转，10月7日患儿求治新华医院，给予苯海拉明口服，氧化锌外用，患儿皮疹消退，体温仍不稳定。10月8日患儿又求治我院门诊，查血常规示：CPR＜1㎎/1，WBC：18.4×10^9/L，LY%：46.3%，GR%42.8%，单核细胞1.6×10^9/L，给予头孢呋辛，更昔洛韦静滴，患儿体温仍反复，热峰39.5℃。为求系统治疗，遂予今日以“急性感染，传染性单核细胞增多症”收入我病区。咽部：红，扁桃体Ⅱ度肿大，可见数个白色黄脓点。两肺呼吸音粗，未闻及罗音。
过去史：
传染病史：否认曾有水痘，猩红热，麻疹，流行性腮腺炎等传染病史。
输血史：无
预防接种史：按时按序接种。
外伤史：无
个人史：
出生史：第1胎第1产，足月，因羊水污染行剖宫产出生，否认出生窒息史，，出生体重3100克。
喂养史：生后混合喂养，4月添加辅食，1岁普食至今。
出生地：上海
否认毒物、放射性物质接触史；否认疫水、疫地接触史。
生长发育史：3月会翻身，6月会坐，7月会爬，1岁5月会走。
家族史：
父亲 年龄29岁 职业：维修 健康状况：健康
母亲 年龄29岁 职业：职员 健康状况：健康
母孕史：否认母孕期感染，放射性物质，特殊药物接触史。
父母近亲婚配史：无
家庭其他成员健康状况：其祖父有糖尿病、高血压病史。外祖父有高血压病史。
过敏史：否认食物、药物过敏史
遗传性疾病史：否认家族遗传性疾病
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：□正常 □义齿 □缺损 P乳齿
口腔粘膜：P完整 □充血 □破溃 □出血 □白斑
增加 量
进食：P正常 □较前 开始时间：
减少 量
营养状况：身高 1、3 m 体重 12 kg 发育：□体胖 P消瘦
P普食

咀嚼困难：□无 P吞咽困难 □呛咳 饮食 □半流质 饮水量1500ml

□流质
嗜好： □咸 P甜 □酸 □辣 □无
排泄情况：
大便：P正常 □失禁 □腹泻 次/d □便秘 □柏油便 □便血
小便：P正常 □失禁 □排尿次数 次/d ml/次 □尿潴留 □尿血 □膀胱刺激症
其他：无
肢体：P正常 □骨折 □残缺 □瘫痪 □义肢：□左 □右
活动方式：下地活动 P床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅
自理：□全部 P部分（P进食 P穿衣 P沐浴 P入厕） P依赖：P沐浴 P入厕
活动：P正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛
体位：P自主 □患侧卧位 □强迫体位
睡眠/舒适：P正常 □无法入睡 □早醒 睡眠 12 h/d 纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识 P部分认识 □不认识
态度：□正确对待 P很重视 □忽视 其他 无
心理社会：□平静 □忧郁 □害怕 □忧愁 □无助 □焦躁 P依赖 □攻击
住院顾虑：无 经济问题 P自理能力 其他 无

四、护理体检
生命体征：T 37.9℃ P 110/min P规则 □不规则（ ） R 28/min BP 96/60Kpa
意 识：P清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □谵妄
定 向 力：P准确 □障碍（自我 时间 地点 人物）
语言表达：P正常 □失语 □含糊 □体语 纠正方法：
视 力：P正常 □失明（单/双） □视力障碍 纠正方法：
□远视/近视 □白内障/青光眼
听 力：P正常 □减退 □左/右 □重听 □失聪 纠正方法：
呼 吸：形态：P正常 □深 □浅 □快 □慢 □憋喘 □端坐呼吸
咳嗽：□无 P干咳 □脓性痰 □痰易咳出 □不易咳出
辅助呼吸：P无 □气管插管 □气管切开 □机械呼吸 □简易辅助呼吸
皮 肤：完整性：P完整 □压疮部位 ：范围 深浅 分泌物
颜色：P正常 □苍白 □发绀 □潮红 □暗红色 □出血点 □皮疹 □瘀血 □黄染 部位
其 他：P无 □水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒
脱 水：P无 □轻度 □中度 □重度 （表现为 ）
胃肠道症状：P无 □恶心 □呕吐：呕吐物量 色
□腹胀 □腹痛 （部位 ）
腹 部：P软 □肌紧张 □压痛/反跳痛 □腹水 （腹围 ）
引 流 管：P无 □有 （类型 引流液 ）
造 瘘 口：P无 □有
肛 周：P无异常 □肛裂 □外痔 □肛瘘

五、 专科检查
无

六、辅助检查结果
血常规（2011-10-06）：CRP＜1mg/L, WBC20.4×10^9/L, LY%48.7%, GR%45.8%, 单核细胞1.1×10^9/L
血常规（2011-10-06）：CRP＜1mg/L, WBC18.4×10^9/L, LY%46.3%, GR%42.8%, 单核细胞1.6×10^9/L
外周血涂片（2011-10-11）：中性粒细胞：32.0%↓；淋巴细胞：47.0%↑；
单核细胞：10.0%↑；嗜碱性粒细胞：0.0%；
异型淋巴细胞：11.0%。

七、 初步诊断
传染性单核细胞增多症

八、 本次住院要求
患儿家长认为患儿体温仍反复，热峰39.5℃。为求系统治疗遂入我院。
患儿体温正常，无咽痛、咳嗽等症状，查体肝脾缩小，复查血常规、血涂片无异常，病情平稳可予以出院，病程约1~2周。

九．对疾病认识情况（心理特征）
患儿家长刚入院时，对医院完全依赖，并愿意完全配合医院医疗人员的工作。通过对疾病的介绍，患儿家长愿意配合治疗并且鼓励孩子面对疾病，战胜疾病。但是家长还是担心疾病恶化，故我向患儿家长解释各种治疗的原因，并告诉家长医生会定期开检测病情的各项检查医嘱，检测指标可以随时告诉医生孩子的病情变化并且可以及时处理，希望患儿家属放心配合医生和护士的工作，让患儿的病情得到控制或治愈。

十. 观察要点
1、 患儿咽部肿胀情况
2、 患儿生命体征
3、 患儿排便形态
4、 安全问题
5、 肝脏受影响情况

责任护士签名 何洁茹
12

Ⅲ、护理病程记录（动态记录）

日 期
时 间
护 理 记 录
（P I O）
签 名
学生
老师
2011-10-11
11:05
P1：体温过高。
何洁茹
冯蕾

11:10
P2：咽部疼痛。
何洁茹
冯蕾

11:15
I1：嘱患儿多饮水，调节病室内温度。
何洁茹
冯蕾

11:17
I2:嘱患儿多饮水，以软烂，清淡饮食为主，忌食干燥，辛辣食物。
何洁茹
冯蕾

14:00
O1：患儿体温恢复至37.0℃。
何洁茹
冯蕾
2011-10-12
10:00
P3：患儿排稀便一次。
何洁茹
冯蕾

10:28
O2：患儿咽痛缓解，偶咳嗽。
何洁茹
冯蕾

10:35
I3：嘱患儿注意腹部保暖，检测患儿粪便色、质、量，评估患儿皮肤饱满度，肛周粘膜完整性。遵医嘱用药。
何洁茹
冯蕾
2011-10-13
10:06
O3：患儿粪便颜色恢复正常，成形，量适中，皮肤饱满，肛周粘膜完整。
何洁茹
冯蕾
2011-10-18
10:47
P4:知识缺乏
何洁茹
冯蕾

10:50
I4：向患儿父母介绍疾病发展的过程，用药的原因及方法，并嘱其定期随访。
何洁茹
冯蕾
2011-10-25
11:00
已到本院进行随访，了解患儿病情
何洁茹
冯蕾

护理小结：
患儿入院时发热至39.5℃于2010年10月11日降低至37.0℃。患儿入院时咽部红，扁桃体Ⅱ度肿大，患儿于2010年10月12日咽痛缓解，2010年10月18日咽部稍红，扁桃体无肿大。患儿呼吸平稳，心率86次/分，心律齐，患儿无发热，无咳嗽，无喘息、气急，无呕吐，无腹痛，二便可，睡眠安。故遵医嘱予以出院。

健康教育：
入院宣教：传染性单核细胞增多症是一种急性的单核-巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。在青年与成年发生的EB病毒原发性感染者，约有半数表现为传染性单核细胞增多症。本病尚无有效的预防措施。有主张急性期应呼吸道隔离，其呼吸道分泌物宜用漂白粉、氯胺或煮沸消毒，但也有认为隔离病人并无必要。患者恢复后病毒血症可能长达数月，故如为献血员，其献血期限至少必须延至发病后6个月。本病免疫预防尚在探索中。本病预后大多良好。病程一般为1～2周，但可有复发。部分患者低热、淋巴结肿大、乏力、病后软弱可持续数周或数月。极个别者病程迁延达数年之久。本病病死率为1%～2%，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化而死亡。本病与单核巨噬细胞系统恶性病变是两种迥然不同的疾病。虽EB病毒亦可见于淋巴瘤患者，但本病不会转化为淋巴瘤。
　　出院宣教：饮食应给予患儿清淡、易消化、高蛋白、高维生素的流食或半流食，少食干硬、酸性、辛辣食物，保证供给充足的水份，每天饮水量大约是1000-1500毫升。出院后用药为保肝与消炎药两种，应定时按量服用，一并配有调整肠道菌群的药以防消炎药引起肠道菌群失调。出院后应定期随访复查血常规、血涂片，查询肝功能。

实 习 医 院 上海儿童医学中心
实习护士签名 何洁茹
日 期 2010-10-20
带 教 老 师 冯蕾