资源描述
[题目]
1 原发性高血压可能的病因有哪些。
[参考答案]
原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上，遗传因素约占40%，环境因素约占60%。(1)高血压具有明显的家族聚集性，高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。(2)环境因素：摄入钠盐过多或精神紧张。(3)其他因素包括①超重或肥胖是血压升高的重要危险因素，腹型肥胖者容易发生高血压；②口服避孕药引起高血压一般为轻度，并且可以逆转，在终止避孕药后3～6个月血压可以恢复正常；③阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，血压高度与阻塞性睡眠暂停综合征的病程有关.
2 高血压有并发症和合并症时的用药选择?
[参考答案]
(1)伴脑血管病可选ARB，长效钙拮抗剂，ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。(2)伴冠心病，应选择β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β受体阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压。(3)高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β受体阻滞剂，注意从小剂量开始，在有心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗。(4)终末期肾脏病时常有高血压，两者病情呈恶性循环。降压治疗的主要目的是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病的发生。(5)伴糖尿病，实施积极降压治疗策略，为了达到目标水平，通常在改善生活行为基础上需要二种以上降压药物联合治疗。
3 ARB或ACEI，长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。高血压病联合降压时，合理的两药联合治疗方案?
[参考答案]
联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是利尿剂与β受体阻滞剂；利尿剂与ACEI或ARB，二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂；钙拮抗剂与ACEI或ARB。
4 一种理想的降压药物，应具备哪些条件
参考答案]
长期抗高血压药物治疗的主要目的是减少脑卒中及心肌梗死等并发症，故如何选择抗高血压药物至关重要。一种理想的降压药物，应具备以下几个条件：①有效的降压作用；②预防和逆转由高血压引起的心、脑、肾、大动脉结构改变；③应减少或不增加心血管危险因素，如血脂、血糖及血尿酸代谢；④应能保持良好的生活质量。
5 继发性高血压常见哪几种疾病?
[参考答案]
较常见的继发性高血压有：肾实质病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、柯欣综合征、主动脉缩窄等。
高血压病的非药物治疗措施有哪些?
[参考答案]
非药物治疗措施包括：限盐、戒烟、限制饮酒、合理膳食、减轻体重、适量运动、心理平衡、气功及其他生物行为方法。
常见一线抗高血压药物有哪几类?
[参考答案]
目前一线降压药物可归纳为六大类，即利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及α受体阻滞剂。
如何合理选用抗高血压药物?
[参考答案]
凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择，包括不引起明显副作用，不影响生活质量等。①合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。②老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。③合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性)，可选用ACEI。④心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的β-受体阻滞剂或ACEI (尤其伴收缩功能不全者)。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。⑤对伴有脂质代谢异常的患者可选用α受体阻滞剂、ACEI和钙通道阻滞剂，不宜用β-受体阻滞剂及利尿剂。⑥伴妊娠者，不宜用ACEI、ARB，可选用甲基多巴、硝苯地平等。⑦对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不用β-受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导
高血压合并稳定型心绞痛的降压治疗，应选择___________和___________；发生过心肌梗死患者应选择___________和___________。
[参考答案]
β受体阻滞剂 长效钙通道组滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 β受体阻滞剂
高血压病患者的肾功能受累最早表现___________。
[参考答案]
夜尿增多
___________是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。
[参考答案]
胰岛素抵抗
高血压脑病
[参考答案]
高血压脑病是指在血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。
恶性高血压
[参考答案]
恶性高血压的临床特点包括①发病较急剧，多见于中、青年；②血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg；③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿(Ⅳ级)；④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾衰竭；⑤进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。如有上述表现，但眼底无视乳头水肿(Ⅲ级时)，则称为急进型高血压。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。
障碍者不宜用β―受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
高血压危像
[参考答案]
高血压危象是指高血压患者在短期内，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等征象。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。
女性，36岁，低热，乏力、盗汗、食欲减退2个月，加重伴咳嗽、咳痰1周，胸片示左肺上叶尖段片状模糊阴影伴空洞形成。体检：消瘦、中度贫血貌左锁骨上下叩诊稍浊，咳嗽后闻及湿啰音。
(1)最不宜遗忘的检查是?
(2)诊断可能性最大的是?
(3)若痰找抗酸杆菌阳性，应首先考虑的治疗方案是?
[参考答案]
(1)最不宜遗忘的检查是痰涂片抗酸染色检查，因为患者有低热、盗汗等结核毒血症状，胸片提示浸润性病灶，考虑结核可能性大，所以从痰中找结核杆菌具有重要意义。
(2)诊断可能性最大的是继发性肺结核。因成人患者，并结合胸片表现，继发性肺结核可能性大。
(3)若痰找抗酸杆菌阳性，初治患者治疗方案是2HRZE/4HR或2H3R323E3/4H3R3；复治患者采用2HRZSE/6HRE或2H3R323S3E3/6H3R3E3，
女性，32岁，3个月来咳嗽。咯少量白痰，伴乏力，低热，食欲减退，体重减轻6kg，月经不规律。体检发现左颈部扪及2个黄豆大小淋巴结。胸片发现上肺斑片状阴影。
(1)为确定诊断，最有价值的检查是?
(2)若痰涂片找抗酸杆菌阳性，应首先给予处理哪种措施最适宜?
(3)若病人突然大咯血，伴呼吸困难，首要的抢救措施是?
[参考答案]
(1)为确定诊断，最有价值的检查是取淋巴结做病理活组织检查。
2)若痰涂片找抗酸杆菌阳性，应立即隔离并给予正规抗结核治疗。
(3)若病人突然大咯血，伴呼吸困难，首要的抢救措施是清理呼吸道，保持呼吸道通畅。大咯血时凝血块容易堵塞呼吸道，引起窒息，故清理呼吸道，保持呼吸道通畅是首要的抢救措施。
原发性肺结核
[参考答案]
原发性肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核。X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶，引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。X线胸片只表现为肺门淋巴结肿大，则为胸内琳巴结结核。
继发性肺结核
[参考答案]
继发性肺结核是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。
结核化疗的原则是什么?
[参考答案]
化疗的原则是早期、联用、适量、规律和全程。
结核病通过哪些途径播散?
[参考答案]
有以下途径播散：①原发灶-淋巴管-肺门淋巴结；②坏死灶侵蚀血管-大量结核菌进入血循环-全身粟粒性结核；③经支气管播散到其他肺叶；④局部扩展，直接蔓延至胸膜、心包等；⑤大量痰菌咽入消化道。
简述耐药结核的治疗原则。
[参考答案]
耐药结核的治疗原则：①实施全程督导；②至少2～3种敏感药或未曾使用过的抗结核药物；③强化期应用5种药联合治疗，巩固期至少有3种药物；④痰菌转阴后，继续治疗18～24个月。
胸部X线检查对肺结核的临床诊治有何价值?试述各型肺结核的X线特点。
[参考答案]
胸部X线检查能发现肺内病变的部位、范围、有无空洞及空洞的大小、洞壁厚薄等，是早期发现肺结核的有效手段，也是肺结核分型的主要依据。通过X线检查能大致估计结核病灶的病理改变，可判断病情发展及治疗的效果，对制定治疗方案有重要意义。
原发性肺结核的X线征是由原发病灶、引流淋巴管炎和肺门肿大的淋巴结组成的哑铃状病灶，多位于上叶的下部、中叶或下叶的上部。急性血播型肺结核胸片见双肺分布一致、大小一致、密度一致的粟粒影。亚急性和慢性血播型肺结核则表现为大小不等、密度不一、分布不均(中上肺多、外带多)的结节影。继发性肺结核的X线表现最为多态性，病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶，部分患者在肺内形成结核球，也有的患者出现大片实变阴影(干酪样肺炎)。结核性胸膜炎的X线征为患侧肋膈角变钝，出现一致性密影和外高内低的弧形曲线。
试述肺结核的确诊依据和诊断程序。
[参考答案]
痰结核杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，结核杆菌培养为痰结核杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。
肺结核的诊断程序：①可疑症状患者的筛选：有可疑症状者要进行痰抗酸杆菌和胸部放射线检查。②确定是否肺结核：凡放射线检查肺部发现有异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变性质是结核性或其他性质。③有无活动性：如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性。④是否排菌：确定活动性后还要明确是否排菌。
肺结核有哪些临床类型?
[参考答案]
肺结核临床类型：①原发性肺结核；②血行播散型肺结核，含急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核；③继发性肺结核，含浸润型肺结核、纤维空洞型肺结核、干酪样肺炎和结核球等；④结核性胸膜炎，含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
肺结核咯血应如何处理?
[参考答案]
(1)咯血病人应卧床休息、消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂，慎用强镇咳药。(2)咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。(3)脑垂体后叶素的应用，对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。(4)其他止血药的应用。(5)大咯血治疗不止时，可行支气管动脉栓塞或经支气管镜止血，及人工气腹治疗等，必要时考虑肺叶、段切除术。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，必要时作气管插管或气管切开。
结核病的化疗原则和方法怎样?
[参考答案]
肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。①早期：对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。②规律：严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。③全程：保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。④适量：严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。⑤联合：联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
化疗方法：①多主张短程化疗，对耐药肺结核用常规化疗；②完整治疗方案分强化和巩固两个阶段，可以使用间歇用药；③督导用药，WHO提倡“直接督导+短化”(DOTS)。
何谓结核病的变态反应，列举其表现。
[参考答案]
结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应，与另一亚群T淋巴细胞释放的炎性介质、皮肤反应因子及淋巴细胞毒素等有关。此种细胞免疫反应，属Ⅳ型(迟发型)变态反应表现：局部出现炎性渗出，甚至干酪性坏死，常伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。尚可发生皮肤结节性红斑，多发性关节炎或疱疹性结合膜炎等，常发生于原发结核感染患者。
什么是肺结核的标准化疗和短期化疗?
[参考答案]
标准化疗以INH、SM为基础，加以 PAS或EMB，每日用药，疗程多采用12-18个月。短程化疗方案必须含有两种或两种以上的杀菌剂，以INH、RFP为基础。在强化阶段，若加用PZA，疗程6个月，若加用其他抑菌剂(如EMB)，不用PZA，疗程为9个月，强化阶段每天用药，巩固阶段不用PZA。可以间歇用药，亦可每天用药。
杀灭结核分枝杆菌的方法有__________、__________、__________。
[参考答案]
70%乙醇 太阳光照射 紫外线消毒
肺结核病分为__________、__________、__________、__________、__________、__________。
[参考答案]
原发性肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核
肺结核标准化疗是指用__________、__________、和__________或__________组成的方案，疗程____个月；短程化疗是指用含有__________和__________等药物组成的方案，疗程__________个月。
[参考答案]
异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 9 利福平 异烟肼 6
继发性肺结核病包括__________、__________、__________、__________、__________。
[参考答案]
浸润型肺结核 空洞型肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞型肺结核
结核病的基本病理改变是__________、__________和__________。
[参考答案]
炎性渗出 增生 干酪样坏死
结核分枝杆菌的生物学特征有__________、__________、__________、__________。
[参考答案]
多形性 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂
肺结核化疗原则是__________、__________、__________、__________、__________；复发和失败的主要原因有用__________、__________、________；保证化疗成功的措施是__________。
[参考答案]
早期用药 联合用药 适当剂量 规律用药 全程用药 疗程不足 用药不规律 耐药菌形成 全程督导
结核分枝杆菌菌体的主要成分是__________、__________、__________。
[参考答案]
类脂质 蛋白质 多糖类
结核病主要的免疫保护机制是__________，参与此过程的细胞主要为__________和__________。
[参考答案]
细胞免疫 巨噬细胞 T淋巴细胞
男，57岁，腰、肩痛数年，发现蛋白尿1周入院。无水肿，血压正常。尿常规蛋白+++，红白细胞少量，血红蛋白50g/L，血尿素氮1O.65mmol/L，肌酐230.85μmol/L 。血钙12.00mg/dl(3.00mmol/L)，血沉60mm/h，血碱性磷酸酶正常。
(1)要考虑哪些疾病?
(2)进一步做哪些检查才能确定诊断?
[参考答案]
(1)骨髓瘤肾病、慢性肾炎、肾小管性酸中毒。
(2)尿本周氏蛋白(凝溶蛋白)，血清蛋白电泳，血清免疫球蛋白定量，血钙及血、尿异常免疫球蛋白测定，脊柱、头颅及骨盆的X线摄片(或全身骨SPECT)，骨髓穿刺涂片。
男，23岁，面色蜡黄1个月伴恶心、食欲不振，皮肤瘙痒，腰背酸痛而来院就诊，每日尿量约1000ml。小时候有双眼水肿史，未引起重视。体检：血压150/95mmHg，神清，面色蜡黄，睑结膜苍白，皮肤弹性差，见抓痕，心率100次/分，心律齐，心前区Ⅱ°吹风样收缩期杂音，肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。血红细胞2.0×10/L，血红蛋白60g/L，尿蛋白+++，红细胞0～3个/HP，血浆总蛋白60g/L，清蛋白30g/L，球蛋白3Og/L，胆固醇5.58mmol/L，血钙1.8mmol/L，磷2.1mmol/L，钠125mmol/L，钾5.0mmol/L，血肌酐470μmol/L，BUN20.0mmol/L，，血pH7.20，SB16mmol/L，BE-7mmol/L，PCO�40mmHg 。胸部X线摄片：肺正常，心影稍扩大，腹部平片：两肾大小在正常范围，腰椎片示普遍性脱钙，椎体上下缘增厚。
(1)请作出完整的诊断。
(2)提出五项治疗措施。
[参考答案]
(1)诊断为慢性肾炎 慢性肾功能不全(肾衰竭期)；肾性骨病
(2)措施：
①低盐高热量优质低蛋白饮食，降低氮质血症，改善消化道症状。
②降压。
③口服磷酸盐结合剂如碳酸钙，减少肠道对磷的吸收、降低血磷，有利于抑制甲状旁腺激素的分泌。
④碳酸氢钠纠酸，提高血钠。
⑤口服铁剂和应用重组人红细胞生成素(EPO)治疗贫血。
急进性肾小球肾炎
[参考答案]
急进性肾小球肾炎是临床以急性肾炎综合征、肾功能急骤恶化、早期出现少尿性急性肾衰为特点，病理呈新月体，即光镜下通常有50%以上的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔的50%以上)，病变早期是细胞新月体，而后期为纤维新月体。故又称新月体性肾炎。
肾病综合征(nephrotic syndrome)
[参考答案]
各种原因所至的大量蛋白尿(>3.5g/d)，低白蛋白血症(<30g/L)，明显水肿和高脂血症的临床綜合征。
慢性肾炎综合征 (chronic nephritic syndrome)
病程迁移一年以上，以性起病，病程不足一年，以蛋白尿、血尿及高血压为特点，伴有多尿，夜尿，低比重尿，高血压，贫血，氮质血症，尿毒症等。
肾盂肾炎(pye1onenhritis)
[参考答案]
肾盂、肾小管和肾间质的化脓性炎症，主要表现为发热，腰部疼痛，血尿，脓尿及膀胱刺激症。
新月体(cresent)：
[参考答案]
肾小球上皮细胞主要是壁层上皮细胞增生显著，堆积成层，在肾球囊内毛细血管丛周围呈新有形或环状
。
肾小球滤过率
[参考答案]
肾小球滤过率指肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。临床上多应用采取血、尿标本测定肌酐清除率方法进行评估。
肾小球高血压的发生机制：①____________________；②____________________；③____________________。
[参考答案]
钠、水潴留 肾素分泌增多 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少
轻微病变性肾小球肾炎在光镜下的病变特点为________，但_____________，故又称___________。
[参考答案]
肾小球无明显变化或病变轻微 上皮细胞有大量的脂质沉积 脂性肾病
肾小球源性血尿呈__________曲线，其峰值的血细胞比容__________静脉红细胞分布曲线的血细胞比容峰值。
[参考答案]
非对称 小于
免疫复合物引起肾小球肾炎的发症机制包括__________和__________两个方面。
[参考答案]
循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物沉积
急性肾炎综合征包括_______、__________、__________、__________等临床表现。
[参考答案]
蛋白尿 血尿 高血压 水肿
急进性肾炎的主要有哪些分型?
[参考答案]
急进性肾炎根据免疫病理可分为3型：①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜(GBM)抗原相结合激活补体而致病。②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型为非免疫复合物型，大部分为肾微血管炎(原发性小血管炎肾损害)，患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常呈阳性。
试述肾小球疾病的临床表现。
[参考答案]
肾小球疾病的临床表现：(1)蛋白尿：24小时尿蛋白量超过150mg。(2)血尿：无痛性，全成肉眼或镜下血尿，持续性或发作性，多伴有蛋白尿，管型尿，血尿中红细胞主要为变形红细胞。(3)水肿：原因有：①肾炎性水肿：主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球一管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率/肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。②肾病性水肿：主要由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低产生水肿；部分患者因肾素一血管紧张素一醛固酮活性增加和血管升压素分泌增加等，加重水钠潴留、加重水肿。某些原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性水肿上起一定作用。(4)高血压。(5)肾功能损害。
简述肾性高血压的发生机制。
[参考答案]
肾性高血压的发生机制为：①钠、水潴留引起容量依赖性高血压，占多数；②肾素分泌增多引起肾素依赖性高血压，占少数；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶一激肽生成减少，前列腺素生成减少。
简述肾性高血压的发生机制。
[参考答案]
肾性高血压的发生机制为：①钠、水潴留引起容量依赖性高血压，占多数；②肾素分泌增多引起肾素依赖性高血压，占少数；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：肾内激肽释放酶一激肽生成减少，前列腺素生成减少。
肾小球源性血尿的特点?
[参考答案]
无痛性全程肉眼或镜下血尿，持续或间歇性发作；尿中畸形红细胞＞80%
反映肾小球功能的实验室检查有哪些?何种敏感?何种不敏感?
[参考答案]
内生肌酐清除率(敏感) 血尿素氮 血肌酐(不敏感)
慢性肾小球肾炎的降压治疗的原则和主要措施是什么?
[参考答案]
积极控制高血压是慢性肾小球肾炎治疗中十分重要的环节，因为高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。降压治疗的原则是：①力争把血压控制在理想水平：蛋白尿>1g/d，血压应控制在125/75 mmHg以下；尿蛋白<1 g/d，血压控制可放宽到130/80 mmHg以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。主要措施为：①患者应限盐(<3g/d)；②有钠水潴留容量依赖性高血压病患者可选用噻嗪类利尿药；③肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它们除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物；④常用钙拮抗药，也可选用β受体阻断药。血压难以控制时可联合应用降压药。
慢性肾小球肾炎如何诊断与鉴别诊断?
[参考答案]
凡有尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾小球肾炎的可能，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾小球肾炎。主要应与下列疾病鉴别：①继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别；②Alport综合征：常为青少年(多在10岁之前)患者，有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)可资鉴别；③其他原发性肾小球病：如隐匿型肾小球肾炎主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；感染后急性肾炎与慢性肾炎急性发作不同，后者多在短期内(数日)病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化且无自愈倾向，呈慢性进展。④原发性高血压肾损害：先有较长期高血压，其后再出现肾损害，以远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多)早，肾小球功能损伤在后，尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型)，常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。
急进性肾小球肾炎的治疗原则及强化治疗的主要措施是什么?
[参考答案]
急进性肾炎的治疗原则是在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗及针对肾病变后果(如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等)的对症治疗两方面。凡急性肾衰竭已达透析指征者应及时透析。强化治疗的措施包括：①强化血浆置换疗法：每次置换血浆2～4L，每日或隔日1次，直到血清抗体(如抗GBM抗体、ANCA)或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换10次左右。该疗法需配合糖皮质激素[口服泼尼松1 mg/(kg.d)，2～3个月后渐减]及细胞毒药物[环磷酰胺2～3mg/(kg·d)口服，累积量不超过6～8g]治疗。适用于各型但主要适用于Ⅰ型。②甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差。
简述原发性肾小球病的临床分型。
[参考答案]
原发性肾小球病的临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎[又称无症状性血尿和(或)蛋白尿]和肾病综合征。
男，40岁，腹胀、乏力5年，加重1年，有慢性乙型肝炎史。近1周发热伴腹痛，大便3～4次/天。稀，无脓血便。查体：巩膜轻度黄染，全腹稍隆，满腹压痛、反跳痛，脾肋下3cm，移动浊音阳性。
(1)上述病例应做哪项检查以指导合理治疗，明确诊断。
(2)最可能的诊断是什么?
(3)应采取哪项治疗措施最适合。
[参考答案]
(1)腹水穿刺，化验常规，以明确诊断；细菌培养+药敏指导用药
(2)肝炎后肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎
(3)应用广谱抗生素治疗2周以上
男，55岁。尿少、腹胀2个月就诊。乏力、食欲差，腹部外形增大。20年前患“肝炎”治愈。查体：巩膜黄染，面色晦暗，胸前可见蜘蛛痣，肝掌(+)。心肺正常，腹壁静脉曲张，腹水征(+)，脾大肋下3cm。肝肋下未及。
(1)该病人的可能诊断是什么?
(2)经治疗后，症状缓解，2年后病人右上腹出现持续性疼痛，消瘦，低热。查：肝肋下2cm质硬，表面有结节感，脾大肋下3cm，腹水征(+)。腹软无压痛。该病人应想到合并哪种情况?
(3)应重点做哪些检查明确诊断
[参考答案]
1.肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期
2.原发性肝癌①测血AFP；②腹水穿刺-血性腹水支持
女性，32岁。乏力，食欲不振半年。有时腹胀，恶心，无呕吐，经常腹泻，2～3次/天，为不成形软便，无脓血。查巩膜无黄染，未见肝掌，胸前有2个蜘蛛痣。心肺正常，腹软无压痛，肝肋下未及，脾大肋下1.5cm，质硬，腹水征(-)。肝功：HBsAg(+)，Tp:70g/L，A:38g/L，GPT60u/L。B超：肝胆未见异常，脾大
胃镜：慢性胃炎。肝活体检查：假小叶形成。
(1)该病诊断是什么?
(2)依据是什么?
[参考答案]
(1)肝炎后肝硬化(肝功能代偿期)
(2)依据：1.乏力、食欲不振半年，伴腹胀、腹泻。2.蜘蛛痣阳性，脾大。3.HBsAg(+)。4.肝活检：假小叶形成。5.综合病史，检体，HBsAg(+)，假小叶形成可诊断肝硬化，因无黄疸，腹水，A/G倒置等表现，故诊断为代偿期。
中年，女性，50岁。长期乏力、食欲不振5年，皮肤瘙痒，半年伴皮肤黄染。查：巩膜黄染(+)，双眼睑内眦黄色扁平斑块。肝大肋下5cm，质硬，脾大肋下5cm。化验：总胆红素升高，以直胆升高为主。γ-GT↑。
(1)该病人最可能的诊断是什么?
(2)为证实该诊断，应做哪项检查(化验)?
3)诊断要点是什么?
[参考答案]
(1)原发胆汁淤积性肝硬化
(2)应做抗线粒体抗体检查(AMA)
(3)中年女性，皮肤搔痒，黄色瘤，肝大
男患者，50岁。尿少，腹胀2年，近1周发热腹痛，腹部外形增大。查体：巩膜黄染，肝掌(+)，蜘蛛痣(+)，全腹有压痛，轻度反跳痛，腹水征(+)。肝功：A：26g/L，B超：中等腹水，肝脏萎缩。
(1)该病人首选做何种检查?
(2)最可能的诊断是什么?
(3)下一步治疗原则。
[参考答案]
(1) 腹水穿刺化验检查
(2)肝硬化，肝功能失代偿期，自发性细菌性腹膜炎
(3)早期足量联合应用抗生素，用药时间不得少于2周
男，48岁，腹胀乏力，伴食欲不振3年。体检：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未及，脾肋下5cm，腹水征阳性。
(1)最可能的诊断。
(2)病人因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，语言不清，不能完成简单计算。发生了哪项并发症?应做哪项检查?
(3)病人最可能的诱发因素是什么?
[参考答案]
(1)肝硬化，肝功能失代偿期
(2)肝性脑病 做血氨检查
(3)低钾性碱中毒
女性，65岁。食欲不振，乏力半年，尿少，腹胀1个月。发热5天，咳嗽、咳黄痰。5天未排便。昏迷2天入院。查：意识不清，双瞳孔等大正圆 D=3mm，巩膜黄染，面色污秽。可见肝掌及蜘蛛痣。心肺正常。腹软，肝肋下未及，脾大肋下2cm。TP75G/L，A:28G/L。HBsAg(+)。WBC 7.0×10/L PLT：30×10/L。
(1)诊断是什么?
(2)立即应做什么检查?
(3)昏迷的原因是什么?
[参考答案]
(1)肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期，肝性脑病
(2)血氨――是否有高氨血症；血气分析――是否有低钾性碱中毒
(3)感染、便秘
女性，50岁，腹胀、尿少、乏力、食欲下降三个月，加重五天，腹痛伴发热。查体：巩膜轻度黄染，肝掌及蜘蛛痣阳性，肝肋下未及，脾肋下4厘米，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，腹水征阳性。HCVAb(+)。既往：二十年前做过子宫全切术，当时输血600毫升。①为明确诊断，还应该作什么检查?②该病人临床诊断是什么?
[参考答案]
(1)腹水穿刺化验检查，以明确有无自发性腹膜炎。
(2)肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期)自发性腹膜炎。
[题目]
男性，40岁患者。乙肝病史10年，近2周发热，腹痛用泻，继之腹胀尿少，嗜睡。查体：T38℃ 慢性肝病面容，表情淡漠，计算力下降，巩膜黄染，肝掌(+)。双肺(-)，心率83次/分，律齐，腹膨隆，腹壁静脉显露，全腹轻压痛，无明显肌紧及反跳痛，肝未及，脾肋下2cm，质中，移浊(+)，WBC1.2×10/L，N89%，HBsAg(+)，A/G 0.6，ALT 65U/L，AST 55U/L，问本病例的基本诊断及诊断依据是什么?应作哪些检查明确诊断及检查目的?(与诊断相关的检查)
[参考答案]
1.本病例的基本诊断及诊断依据：
(1)乙肝后肝硬化失代偿期并脾功能亢进。依据：长期乙肝病史；慢性肝病面容.巩膜黄染(+).肝掌(+)；出现门脉高压表现(腹壁静脉显露，腹水)；脾大；白细胞总数减少
(2)肝性脑病(二期)。依据：肝病基础上出现精神症状，以嗜睡、计算力下降为主要表现：有肝性脑病诱因(感染：发热、腹痛、中性粒细胞比例增高提示感染存在)
(3)感染：肠道感染或(和)自发性腹膜炎。依据：肝硬化失代偿期基础；有发热、腹痛、腹泻、中性粒细胞比例增高应考虑肠道感染；同时有腹胀、尿少腹水征阳性(移动性浊音阳性)；腹部压痛；中性粒细胞比例增高应考虑自发性腹膜炎
2.应作哪些检查明确诊断及检查目的(诊断相关的检查)
(1)腹部B超、乙肝六项及肝功能检查：可确诊乙肝后肝硬化失代偿期并脾功能亢进
(2)腹水检查：明确有无自发性腹膜炎
(3)血氨：明确有无肝性脑病
(4)大便常规加培养：明确有无肠道感染
[题目]
某男，67岁。呕血，便血1天入院。呕吐新鲜血约600ml，黑便2次约500g。查：面色污秽，肝掌(+)，蜘蛛痣(+)，肝肋下未及，脾大肋下3cm，腹水征(+)Hb:8g/dl。为明确诊断，应做哪些检查?诊断是什么?2天后病人出现睡眠时像颠倒，烦躁，骂人，为明确诊断，应进一步检查哪项化验?诊断是什么?诱因是什么?
[参考答案]
(1)应做肝功能检查B超或CT检查肝脾形态胃镜观察有无食管静脉曲张，明确出血部位及原因
(2)上消化道出血肝硬化、肝功能失代偿期
(3)进一步检查血氨
(4)肝性脑病
(5)上消化道出血是肝性脑病的诱因
题目]
男性，48岁。反复腹胀2个月加重伴腹痛3天就诊，有10余年乙肝病史及酗酒20多年。体检：体温38.7℃ ，肝病面容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，肝掌阳性。全腹有压痛及反跳痛，肝肋下未及，剑突下3cm，质地中等偏硬，肝上界位于右销骨中线第4肋间，肝区有叩痛，脾肋下3cm，移动浊音(+)。
问：(1)该病人的诊断及诊断依据?
(2)需要与哪些疾病鉴别?
(3)进一步需要作哪些检查?
答案
1.诊断及诊断依据
(1)肝硬化失代偿期(乙肝合并酒肝)
依据：多年乙肝病史及大量饮酒史，有肝功能减退的临床表现(肝病面容，蜘蛛痣，肝掌，巩膜轻度黄染)及门脉高压的临床表现(脾脏肿大，腹水)，依据充分。
(2)原发性肝癌
依据：中年男性.有多年乙肝病史，系原发性肝癌的高危人群，近来有肝功能减退及肝大(肝脏肋下虽然未扪及.但肝界位于右锁骨中线第四肋间，提示肝上界上移.肝脏增大)、肝区叩痛等征据.故高度怀疑在肝硬化失代偿基础上并发原发性肝癌。
(3)自发性腹膜炎
依据：有发热、腹痛、腹胀症状.体检时发现有全腹压痛和反跳痛等腹膜刺激征表现。移动性浊音(+)。
2.鉴别
(1)结核性腹膜炎
病人有慢性肝病基础，抵抗力低下容易合并结核感染.有发热、腹痛、腹胀症状。体检时发现有全腹压痛和反跳痛等腹膜刺激征表现。故应排除。
(2)肝脓肿
病人有慢性肝病基础.抵抗力低下容易合并感染，加上有发热、腹痛等症状.体检叫‘发现有肝脏肿大，肝区叩痛.全腹压痛和反跳痛等腹膜刺激表现。故应排除肝脓肿。
3.进一步检查
肝功能，乙肝六项；AFP及腹部B超(必要时作腹部CT检查)：血常规，腹水常规检查+细菌培养
男性、50岁，突然呕血三次，为鲜红色，量约1000ml，伴头昏，心悸，出冷汗，未排便，既往健康。查体；贫血貌，巩膜无黄染，未见蜘蛛痣，肝掌阳性，肝肋下未及，脾肋下2cm，腹水征阴性。HBVsAg(+)，SALT正常。超声检查结果如图，胃镜检查结果食管静脉曲张�
(1)超声检查结论是什么?
(2)该病人临床诊断是什么?
[参考答案]
(1)肝硬化，腹水
(2)上消化道出血，食管静脉曲张破裂出血，肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期
肝肾综合征
[参考答案]
肝肾综合征多发生于有大量腹水的失代偿期肝硬化，由于有效循环血容量不足及肾内血流重新分布而发生。其特征是自发性少尿或无尿，氮质血症、低钠血症和低尿钠症，但是其肾功能损害为可逆性，故又叫功能性肾衰竭。
肝肺综合征
[参考答案]
对指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。肝硬化时由于血管活性物质增加，肺内血管扩张，肺动静脉分流，造成肺通气/血流比例失调。临床表现为呼吸困难及低氧血症，特殊检查显示肺血管扩张。内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程。
肝硬化门脉高压症的三大临床表现是____________________，____________________，______________________。
[参考答案]
脾大 腹水 侧支循环的建立和开放
肝硬化失代偿期病人并发上消化道出血的原因有________________________，____________________
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