临床技能考核小册子.doc

新乡医学院三全学院

临床基本技能操作规范

2013年

前 言

为进一步适应医学教育发展的需要，满足医学生培养目标，根据新的教学大纲和医疗实践的要求，参考人民卫生出版社第七版《内科学》、《外科学》、《诊断学》等教材，结合我院教师多年教学经验、临床经验和学生实际情况，我们编写了本操作规范，用来指导学生临床基本技能操作。
编写本规范的目的，一方面是帮助做好临床技能考核工作，全面了解学生对临床基础理论、基本操作的掌握程度及综合分析问题、解决问题的能力，另一方面，帮助学生规范临床技能操作步骤，熟练掌握正确的临床操作基本技能，为将来进入医院、进入临床打好基础。本规范在编排上分为临床基本技能操作步骤和评分标准两个部分，供临床医学专业本科学生使用，也可作为青年医师和从事教学工作老师的参考。
由于编者水平有限，本规范仍有不少不足或错误之处，我们恳请老师和同学们在使用过程中批评指正。

一、 临床基本技能操作规范

项目名称
检 查 内 容

颈

部
1.观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。
2.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。
3.触诊气管位置。
4.听诊颈部血管性杂音，先左后右。
胸

部

1.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。
2.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。
女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按外上、外下，内下、内上顺序由浅人深触诊，最后触诊乳头。
3.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm，然后嘱被检者作深呼吸动作。
4.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。
5.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。
6.检查胸部叩诊音分布。由第1肋问至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。
7.肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。
8.检查语音共振。嘱被检者以—致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。
9.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。
10.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，先左后右。
11.叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作——标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。

腹

部
1.视诊腹部外形(蹲下平视)、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。
2.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动；检查McBumey点反跳痛。
3.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。
4.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。
5.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。
6.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第7—10肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。
7.Murphy氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。
8.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。
9.检查肝区叩击痛。
10.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。
11.检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。
12.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左翻身180°。
13.右下腹听诊肠鸣音(1分钟)。
14.听诊有无血管杂音。
15.检查上、中、下腹壁反射。

眼

部

1.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。
2.观察眼球的外形、双侧瞳孔。
3.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射
4.检查左右眼球运动。示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。
5.检查调节反射、辐辏反射。
6.清醒病人不查角膜反射。
心

脏

1.观察心前区是否隆起、心尖搏动。检查者下蹲．以切线方问进行观察；视诊心前区异常搏动。
2.触诊心尖搏动、心前区异常搏动(包括剑突下搏动)和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧(小鱼际)确定具体位置和时期。
3.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。
4.叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩至第2 肋间。叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。
5.心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。
6.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。
神

经

系

统

1.腹壁反射：用钝头竹签在腹壁上一定部位按一方向轻轻划过。
2.肱二头肌反射：被检查者上肢肘部稍屈曲，前臂稍内旋，以左手拇指置于被检查者的肱二头肌腱上，用叩诊锤叩打拇指。
3.肱三头肌反射：被检查者肘部屈曲，扶其前臂及肘关节，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴突的上方肱三头肌腱。
4.桡骨骨膜反射：被检查者取肘关节半屈曲位，前臂略外旋，腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突上方。
5.膝腱反射：被检查者取坐位，小腿自然下垂，或取卧位，用左手于腘窝部托起被检查者下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击髌骨下方股四头肌腱。
6.跟腱反射：被检查者取卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展位，用左手托其足掌，使其呈过伸位，用叩诊锤叩击跟腱。
7.Hoffman征：左手持被检查者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，向手背方向提拉，以拇指迅速弹刮被检者中指指甲末端。
8.Babinskin征：用钝头竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾掌关节处再转向拇趾侧。
9.Oppenheim征：用拇指及示指沿被检者胫骨前侧用力由上向下滑压。
10.Gordon征：用拇指和其他四指以适当的力度捏压腓肠肌。
11.颈强直：被动曲颈时有颈部抵抗感，若抵抗力明显增强，且有痛感，为颈强直。
12.Kernig征：被检者取仰卧位，先将一侧髋和膝关节各屈曲成直角，再用手抬高小腿。
13.Brudzinski征：被检者取仰卧位，下肢自然伸直，一手托枕部，一手置于胸前，被动向前屈颈。
14.髌阵挛：被检者下肢伸直，用示指及拇指捏住髌骨上缘，用力向下快速推动数次后保持一定推力。
15.踝阵挛：被检者取仰卧位，下肢髋和膝关节稍屈曲，一手扶持被检者小腿，另一手握住足掌前端，并用力使踝关节背伸。

腹

腔

穿

刺

术
项目
操作要求
目的
诊断和治疗腹腔内疾病
适应症
1.了解腹水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查 2.缓解腹水引起的压迫症状 3.腹腔内注射药物
禁忌症
肝性脑病先兆，包虫病，巨大卵巢囊肿，腹腔广泛粘连，严重电解质紊乱，明显出血倾向，肠麻痹致肠胀气

准备
仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩。
准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、腹穿包、胶布、送检腹腔积液容器。

操
作
流
程

七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力，术前排尿，避免刺伤膀胱
操作前评估：病人是否存在腹腔积液，移动性浊音叩诊验证B超结果。
体位：坐位、平卧位、半卧位或稍左侧卧位
定位：1.脐和髂前上棘连线中外1/3(常规选择左侧)；2.脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或偏右1.5cm处；3.侧卧位下取脐水平线与腋前线或腋中线的交点；4.少量或包裹性积液，须B超引导下定位穿刺。
常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开腹穿包外层，戴无菌手套后，打开腹穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腹穿包，术者检查腹穿针是否通畅、漏气、脱落。
局麻：核实麻药无误，自皮肤至壁层腹膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
检查并夹闭引流管
穿刺：术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜45～60度进针1～2cm后再垂直刺于腹膜层，针峰抵抗感突然消失时表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。
抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。
观察
及注
意事
项
1.术中观察患者有无头晕、心悸、恶心、气短等情况，如有则立即停止操作。2.抽腹水时若引流不畅，可调整穿刺针方向或体位。3.肝硬化一次放腹水不超过3000ml，若每抽1000ml腹水补充6-8g白蛋白,可大量放液。4.放液前后均应检查病人腹围、脉搏、血压等，以便观察病情变化。5.腹腔内注射药物时，应回抽有腹水时再注射药物，以免药物注入脏器。
终末标准
无菌观念差者扣10分；穿刺时间超过8分钟未见腹水抽出者，即扣除60分。（包含在满分100分内）

胸

腔

穿

刺

术
项目
操作要求
目的
诊断和治疗胸腔内疾病
适应症
1.抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查 2.缓解胸水引起的压迫症状 3.胸腔内注射药物
禁忌症
1.严重心肺功能不全 2.有严重出血倾向3.穿刺部位肺大泡 4.单侧全肺切除而对侧胸腔积液 5.严重肺结核及大咯血
操作
前准
备
仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩
准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、胸穿包、胶布、送检胸腔积液容器

操
作
流
程
七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性及大致过程，缓解压力，以消除其顾虑取得配合。告知患者注意事项，穿刺过程勿咳嗽、移动身体。必要时可事先给予安定或可待因镇静止咳。
操作前评估：病人是否存在胸腔积液，浊音叩诊验证影像结果
体位：1.患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。2.重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。
定位：穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在1.肩胛线第7～8肋间；2.腋中线第6～7肋间穿刺3.腋前线第5肋间4.包裹性积液须B超定位。
常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm。洗手，打开胸穿包外层，戴无菌手套后，打开胸穿包内层，铺无菌洞巾，助手打开注射器放入胸穿包，术者检查胸穿针是否通畅、漏气、脱落。
局部麻醉：核实麻醉药无误，助手打开，术者自皮肤至胸膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
检查并夹闭引流管
穿刺：将穿刺针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。
抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱卧床休息,观察气胸、出血、感染等并发症。

观察
及注
意事
项
1.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。2.抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～100ml，以减压为目的者，第一次不超过600ml，以后每次不超过1000mL。3.术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。4.避免在第九肋间下穿刺。5.严重肺气肿或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
终末标准
穿刺中，无菌观念差者扣10分，人为造成气胸者；时间超过8分钟，未见胸水抽出者，即扣除60分（包含在满分100分内）

腰

椎

穿

刺

术
项目
操作要求
目的
对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗
适应症
1.了解脑脊液性质明确诊断。2.测颅压。3.了解蛛网膜下腔是否梗阻。4.鞘内注射药物
禁忌症
1.颅内压升高伴明显视乳头水肿。2.休克、衰减、濒危状态。3.穿刺局部皮肤有炎症。4.颅后窝占位性病变
操作前准
备
仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴口罩、帽子
准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、无菌手套、5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。

操
作
流
程
七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力
体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱与床平行，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形
定位：以双侧髂后上棘与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可上移或下移一个椎间隙。
消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开腰穿包外层，戴无菌手套后，打开腰穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腰穿包，术者检查腰穿针是否通畅、漏气、脱落。
局部麻醉：2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出
测压放液：放液前先接上测压管测量压力，测压时，嘱病人放松，并缓慢将双下肢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力；取下测压管，用试管接脑脊液送检。
抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱病人去枕平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。
观察及注意事项
1.术中的沟通与观察，呼吸、脉搏、面色异常停止操作，并做相应处理。
2.鞘内给药时，先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。
术后处理：1.定时测血压、脉搏、呼吸，观察病情变化。2. 清洁器械及操作场所。3.做好穿刺记录。
终末标准
无菌观念差者扣10分；操作时间超过8分钟未见脑脊液抽出者，即扣除60分（包含在满分100分内）

骨

髓

穿

刺

术
项目
操作要求
目的
疾病的临床诊断，疗效观察和预后判断
适应
症
1.血液病的诊断2.血液病治疗中疗效观察。3.恶性肿瘤怀疑骨髓转移。4.寄生虫学检查。5.骨髓液的细菌学检查。
禁忌症
1.血友病 2.严重凝血功能障碍者 3.穿刺部位有感染者
操作
前准
备
仪表端庄，着装整洁，戴帽子和口罩
准备用物：骨穿包、消毒棉签、注射器、利多卡因、胶布、送检培养基等

操
作
流
程
七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力
体位：1.髂前上棘和胸骨穿刺点：仰卧位2.髂后上棘穿刺点：侧卧位3.腰椎棘突穿刺点：坐位或侧卧位
定位：1.髂前上棘穿刺点：以髂前上棘后1-2cm处2.髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出部位3.胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位4.腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出部位
常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开骨穿包外层，戴无菌手套后，打开骨穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入骨穿包，术者检查骨穿针的固定器固定在适当长度上。
局部麻醉：核实麻醉药无误，以2%利多卡因自皮肤至骨膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
穿刺：术者左手拇指及示指分别在髂前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后沿针体长轴左右旋转，缓缓刺入骨质，刺入骨髓腔时有落空感，且穿刺针已固定于骨质后，即拔出针芯，接上20ml干燥注射器，抽出骨髓约0.2ml作涂片检查；如作细菌培养，再取1-2ml。
抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。

观察
及注
意事
项
1.术中患者的观察，有无头晕心悸等不适症状。 2.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3.穿刺针进入骨质后避免摆动过大发生折断，避免用力过猛，穿刺过深。4.抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。 5.同时要作涂片及单抗、遗传学检查及骨髓培养者，应先抽取少量骨髓涂片，然后再按实验室要求抽取一定骨髓液，不可一次抽取。
终末标准
无菌观念差者扣10分；操作时间超过8分钟未见骨髓液抽出者，即扣除60分（包含在满分100分内）

外

科

无

菌

操

作

刷手
1.自来水和普通肥皂清洗手、臂，流水冲净. 双前臂(包括肘和腕)、双上臂下10cm，流水冲净，共三遍约十分钟 ，第一遍刷手完毕后更换毛刷进行第二、三遍刷手。
2.无菌毛刷沾已灭菌软肥皂加压交替刷洗双手。
3.擦干 小方巾擦干双手---对角折叠---擦前臂上臂至肘上8cm。
4.泡手 70％酒精浸及肘上6cm约５分钟。
注意事项：刷手全面彻底(甲缘、甲沟、甲根、指蹼、指间、手掌及前臂尺侧等藏污垢易疏漏处)；曲肘位刷洗，冲洗时屈肘位流水冲净，水不能由肘至手回流，手臂勿触及其它物体；泡手及取出手臂时勿触及酒精上方桶壁内；消毒完手臂后拱手姿势，手及手臂勿触及其它未消毒物体．

穿衣戴手套
1.取衣找宽地---提衣抖衣---上抛，手入袖（双手前伸迅速插入衣袖口内；助手身后抓衣领角后拉）---双手伸出袖口---身后拽衣手出袖---弯腰递带系带（稍弯腰手交叉递带，带不交叉).
2.选大小合适手套，取手套夹内无菌滑石粉涂擦双手，捏住手套套口翻折部取出手套，分清左右；一手插入手套内，再用已戴手套手插入另一手套反折部，提起戴于对侧手上；将手套翻折部遮住袖口．
注意事项：宽地穿衣，衣不能触及其它未灭菌物品；有破洞衣立即更换；穿衣后手上不过肩，下不过腰及腋前线;未戴手套前手不能触摸肩以下，腰以上及腋前线内手术衣.
戴干手套时，先穿衣，后戴手套；未戴手套的手只可接触手套内面，已戴手套的手只可接触手套外面；更换破损手套时，手套未破的手只能接触破损手套外面，完整脱去，勿接触手的皮肤；冲洗手套外滑石粉．

消毒
1.手臂消毒后使用环钳夹持蘸有消毒剂的棉球或纱布用力消毒，第二遍范围较第一遍小，依次类推，至少三遍.
2.大手术：平行形消毒；小手术：环行或螺旋形消毒.
3.清洁手术由手术中心向四周消毒,不可返回中心(离心形消毒);会阴、肛门及感染伤口等区域由外向内消毒 (向心形消毒)．消毒范围：手术切口周围15---20cm．
注意事项：浸蘸消毒液不要太多；碘酊消毒干后必须酒精脱碘2遍；涂擦方向一致，忌来回擦，每次涂擦应有区域重叠，避免留下未消毒空白区，接触污染部位的棉球或纱布不可再擦已消毒部位；腹部消毒应先滴消毒液于脐窝内，消完后棉球擦拭脐窝.

铺巾
1.铺巾：中等以上手术特别是涉及深部手术，切口周围至少4—6层无菌巾，周边2层. 头侧过患者头部和麻醉架，下过患者足部，两侧下垂过手术床边30cm以下。手术巾---上下方中单---双层有孔大单，
铺完手术巾后，四周布巾钳夹住。
2.先铺相对不洁净区(如会阴和下腹部)或术者站立的对侧。以腹部手术为例，铺巾顺序：下方---对侧---上方---操作者侧；对侧---下方---上方---操作者侧；若操作者已穿好衣，应先铺操作者一侧，再按顺序铺巾．
注意事项：先确定切口部位及范围，再铺单(铺单外露切口部分的范围不可过大或过小)；若需移单，只许将单子由术区向外移，否则重新铺巾；铺中单和大单时，手不能低于手术台平面，也不能接触未消毒物品；铺巾后需再次消毒后才能穿手术衣戴手套继续手术．

心

肺

复

苏
1.仪表端庄、衣帽整齐、佩戴胸卡。
2.纱布2块、弯盘2个、手电筒。
3.简述单人徒手心肺复苏的目的：恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
1.判断意识：拍患者肩部，并呼唤“喂！你怎么了？”看患者有无反应判断意识意识是否丧失，识别呼吸是否停止。
2.将患者去枕平卧硬板床或地上，同时呼叫医生。
3.解开衣领及裤带，立即行胸外心脏按压：确定部位：胸骨中下1/3交界处或操作者用右手中指、食指沿肋弓缘上移至胸骨下切迹，向上两横指的上缘；方法：操作者一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂关节伸直并与患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及前臂肌力量向下用力按压，力量均匀、有节律，频率100次/分以上，按压深度：成人5cm以上。
4.畅通气道：操作者站于患者右侧，患者头偏向一侧，用纱布清除口鼻咽腔污物，有活动义齿者取出，打开气道：仰头举颏法：左手小鱼肌置于患者的前额发迹，向后施加压力，右手中指、食指托起下颌，向上向前托起，两手同时用力，使患者头后仰，畅通气道。
5.建立人工呼吸：操作者站在患者右侧肩部或头部，连续吹两口气，方法：平静呼吸、缓慢吹气（吹气时间≥1秒）；同时观察患者胸部复原情况，紧接着做第二次吹气。
6.心脏按压与吹气的配合单人及双人法均为30：2，即按压30次吹气2次。
7.5个循环后，以吹气2次结束。判断自主呼吸（一看二听三感觉）、心音大动脉搏动（触摸颈动脉）、观察瞳孔、肤色、血压等。
8.用纱布清洁患者口鼻周围，头复位，穿好衣裤，盖好被子，继续生命支持。
9.整理用物，洗手、记录。
1.操作熟练，沉着冷静，手法正确。
2.关心、体贴患者。
3.复苏有效(口述有效指征：心音及大动脉搏动恢复、收缩压≥60mmHg、肤色转红润、瞳孔缩小，光反应恢复、自主呼吸恢复）。
4.用物处理符合要求。
时间3分钟，全程5个循环

二、临床技能考核评分标准

一、病史采集
1．一般项目问诊全面
2．主诉询问符合要求
3．起病情况与患病时间询问详细
4．主要症状特点询问
5．病因与诱因询问
6．病情的发展与演变询问
7．伴随症状询问
8．诊治经过询问
9．病情中的一般情况问询
10．既往史（尤其是过敏史）询问
11．系统回顾、个人史、婚姻史、家族史、（月经史、生育史）询问
二、体格检查
（一）测血压
1．袖带下缘距肘弯横纹上2～3厘米
2．测量点与腋中线同一水平
3．双眼平视水银柱平面
4．听诊器胸件放置正确
5．关闭血压计时，水银柱倾斜45°
（二）眼球运动、调节反射、辐辏反射、对光反射（直接、间接）
1．眼球运动：检查各个方向时从中位开始
2．调节反射：1米以外的目标迅速移近眼球
3．辐辏反射：1米以外的目标缓慢移近眼球
4．对光反射:直接对光反射、间接对光反射
（三）浅表淋巴结触诊、甲状腺、气管触诊
1．颈部淋巴结触诊
顺序正确（耳前－耳后－乳突区－枕后－颈后三角－颈前三角－锁骨上淋巴结）
手法准确
2．腋窝淋巴结触诊
病人屈肘外展
触诊顶部时病人臂部抬高45°
顺序正确（顶壁－后壁－内侧壁－前壁－外壁）
3．气管触诊
手法正确（示指与环指分别置于两侧胸锁关节上）
4．甲状腺触诊（以左叶为例）
手法准确（先用右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，然后用左手拇指在甲状气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸）
检查时要求被检者吞咽
（四）胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感
1．胸廓扩张度
手法准确（双手拇指置于胸壁两侧对称部位，其余四指分开）
顺序正确（自上而下检查）
2．语音震颤
手法准确（双手掌尺侧缘置于胸壁两侧对称部位）
要求病人配合（要求病人长发“yi”音）
3．胸膜摩擦感：触诊位置正确（手掌或尺侧缘置于病变肺部眶下缘）
（五）心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感
1．心尖搏动及心前区搏动触诊手法准确（示指和中指并拢，用指腹感觉心尖搏动位置）
2．震颤触诊手法准确（用手掌在心底部和胸骨左缘第四肋间触诊）
3．心包摩擦感：触诊部位准确（在心前区）
（六）腹壁紧张度、压痛及反跳痛、肝脾触诊
1．腹壁紧张度：手法正确
2．压痛及反跳痛：手法正确
3．肝脏触诊及测量方法
病人两膝关节屈曲
触诊起始部位正确（从髂前上棘连线水平、右腹直肌外侧开始）
与呼吸运动密切配合
4．脾脏触诊及测量方法
要求病人两膝关节屈曲
左手位置正确（置于被检查者左腰第7肋至第10肋处）
右手位置正确（应与肋弓成垂直方向）
与呼吸运动密切配合
（七）移动性浊音、腹部包块、液波震颤、振水音
1．移动性浊音
起始位置正确（从脐部开始）
病人身体翻转时检查者板指位置固定
2．腹部包块：手法正确
3．液波震颤：手法正确（左手掌贴与病人侧腹部，右手拍击对侧）
4．振水音：检查者右手始终接触患者腹壁
（八）肺界叩诊、肺底移动度
1．肺界叩诊
肺上界：自斜方肌前缘中央部开始
肺前界：位置正确（相当于心脏绝对浊音界）
肺下界：右侧叩诊完整（叩锁骨中线、腋中线和肩胛下角线）
2．肺底移动度
做标记（先叩出肺下界作一标记）
患者深吸气后摒气向下叩
患者深呼气后摒气向下叩
（九）心界叩诊及锁骨中线测量
1．心界叩诊
顺序正确（先叩左界后叩右界，由上到下，由左到右）
左侧叩诊从心尖波动最强点外2～3㎝开始
叩诊手法不正确
2．锁骨中线测量准确
（十）肝浊音界叩诊
1．确定肝上界（先叩肺下界，即为肝上界）
2．叩诊手法正确
（十一）深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）
1．深反射：手法正确（跟腱、肱二头肌、膝反射
2．浅反射：腹壁反射手法正确
（十二）脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征
1．颈项强直
检查者手托病人枕部
病人下肢伸直
2．Kernig征：要求病人做到髋关节和膝关节由90°到135°变化
3．Brudzinski征
检查者托病人枕部
检查者另一手按病人胸部
（十三）锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）
1．Babinski征：部位正确（由足跟开始沿足底外侧向前划）
2．Oppenheim征：手法正确（用中指及食指沿病人径骨前侧向下滑）
3．Gordon征：手法正确（用拇指及其他四指用适当力量捏腓肠肌）
4．Chaddock征：手法正确（用钝头竹签在足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划）
（十四）胸部听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音
1．听诊时间（每个部位听诊1～2个呼吸周期）
2．顺序正确（肺尖开始自上而下，由外向内，左右对比）
3．各肋间听诊部位（每个肋间至少应听诊3个部位）
（十五）心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容
1．心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区
2．听诊顺序：顺序正确（二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区）
3．听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）
三、外科基本操作评分标准
（一）外科无菌技术操作评分标准
1．刷手
刷手的顺序及范围符合要求
(2)刷手的重点部位突出
(3)冲洗时顺序正确并保护手臂
用毛巾擦手臂时无菌操作
(5)刷手后接触了有菌物品,接触后的处理正确
(6)刷手时间符合要求
2．穿衣
提衣动作符合要求
(2)递送腰带正确
(3)手不接触有菌区
穿衣时手举得适当
3．戴手套
提取手套符合要求
(2)戴手套时无菌观念强
(3)手套腕部外翻部位没有内卷
手套口套扎手术衣袖口
4．消毒及铺巾
消毒钳持拿正确
(2)消毒顺序正确、每次消毒时与前次重复适当
(3)适时脱腆
铺巾顺序正确
(5)手术巾铺后不向切口移动
(6)消毒及铺巾过程中无菌观念强(手或敷料不被污染)
（二）外科基本手术操作
1．切开
切开操作正确(皮肤应绷紧、刀应垂直于组织、按层切开)
(2)执刀姿势符合要求
(3)切开的深浅、大小适合
2．止血(钳夹止血)
持钳方法正确
(2)目标准确, 不盲目乱夹
(3)钳夹组织适当
止血打结时,松钳时间掌握适当
3．打结(单手打方结)
打结时绕线正确
(2)打结时拉线方向正确、不打成滑结或顺结
(3)打第二结时,第一结不能松开,结扎牢
4．剪线
持剪方式正确
(2)剪线方法正确
(3)留线长度符合要求
5．缝合
器材(针、镊、线)选择恰当
(2)持器械正确
(3)进出针正确(垂直于组织)
缝合方法正确
(5)结扎正确
（三）心脏按压及腹腔穿刺术
1．心脏按压
手掌彼此交叉重叠
手掌放在病人胸骨下2/3处
两臂伸直并与病人胸骨保持垂直
按压幅度达到3～4厘米或超过3～4厘米
2．腹腔穿刺术
找穿刺点，做标记
正确消毒
带手术套、铺无菌巾
正确麻醉
（5）进针时与皮肤垂直
（6）拔出穿刺针时用无菌纱布压迫片刻
四、辅助检查
（一）X线（正常胸部正位片、心脏三位片，肺脓肿、气胸、胸腔积液、消化道穿孔、肺结核、肠梗阻及肢体骨折等）
1．主要病变特点正确
2．诊断结果正确
（二）心电图（主要包括正常心电图、房性期前收缩、室性期前收缩、窦性心动过速、窦性心动过缓、室性心动过速、心房纤颤、心室纤颤、房室传导阻滞、心室肥厚、心肌梗死等）。
1．主要病变特点正确
2．诊断结果正确
（三）实验室检查（血尿粪常规、肝功、乙肝六项、电解质、血糖、血脂、肾功能检查，血气分析，脑脊液常规及生化等）。
1．主要特点正确
2．结果判断与临床意义分析正确