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临床皮肤科杂志 10 年 9 卷第 6 期 熏 June 10熏 39熏 6带状疱疹及后遗神经痛Herpes zoster and herpes zoster neuralgia林志淼，杨勇，李若瑜LIN Zhi-miao，YANG Yong，LI Ruo-yu（北京大学第一医院皮肤科，北京100034）摘要?带状疱疹是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再次复发引起、主要影响中老年人的疾病。当带状疱疹的主要症状之一 神经痛持续时间超过疱疹临床治愈后的 个月时，称为带状疱疹后遗神经痛。该文主要从流行病学、发病机制、临床表现以及治疗方面对带状疱疹及后遗神经痛进行简要综述。关键词?疱疹，带状；后遗神经痛中图分类号R752.12文献标识码A?文章编号1000-4963（2010）06-0393-03带状疱疹是一种主要影响中老年人的急性病毒感染性疾病，病原体为水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV），该病毒多在儿童时期感染人体，临床上表现为水痘。当水痘患者全身特异性免疫机制建立以后，体内大部分 VZV 被清除出去，仅有极少量 VZV 寄存于脊髓背根神经节或脑神经节中，处于不复制潜伏状态，与宿主体内特异性免疫形成共存。当机体细胞免疫状态下降时，如年老、接受免疫抑制剂治疗的患者、HIV 患者，寄存于神经节中的 VZV 再次被激活，大量复制后进入沿神经根分布的皮区，形成典型单侧分布的簇状水疱、脓疱，并可引起一系列并发症。其中发生率最高的是带状疱疹后遗神经痛，可在皮损消退后持续数月至数年，多见于中老年人，由于发病原因不明，治疗方法有限，严重影响中老年人的生活质量，给中老年人带来极大痛苦，并给社会造成极大的负担。1带状疱疹1.1发病情况带状疱疹在普通人群中的发病率为 1020，约 50的带状疱疹发生在 0 岁以上人群，而 85 岁以上人群中约 50的人可能发生带状疱疹1。随着年龄增长，带状疱疹的年发生率逐渐增高。50 岁以下人群 1129 人/（年 万人）可能发生带状疱疹；而 5059 岁及 6069 岁人群组的发生率分别为 46 及 69 人/（年 万人）；7079 岁及 8089 岁人群组比例更大，分别为 95 及109 人/（年 万人）2。带状疱疹发病率随着年龄增大而上升可能与老年人细胞免疫功能逐渐退化有关。在艾滋病患者、长期服用免疫抑制剂患者中带状疱疹发生率明显增高。免疫功能正常的人群在劳累、病毒感染及长期情绪低下的情况下亦易发生带状疱疹。1.2自然病程VZV 在儿童时期初次感染时表现为水痘，当水痘痊愈后，大部分病毒被清除，残余少量的 VZV 前病毒片段从外周的感觉神经末梢沿神经根走行，最终寄存在脊髓背根神经节或脑神经节。由于病毒整合于神经元细胞或周围卫星细胞的细胞核中，它可以逃脱细胞外高滴度特异性抗体的作用，长期处于不复制的潜伏状态，但随时可以再次大量复制。尽管 VZV 再次激活复制的具体机制不明，但体内细胞免疫下降到一定水平是带状疱疹发作的重要原因。在中老年人及免疫功能低下的患者中，体内记忆性 CD4T 细胞及杀伤性 CD8T 细胞数量明显下降，带状疱疹的发病率也相应明显升高3。1.3带状疱疹发病的危险因素绝大多数带状疱疹患者在儿童期曾患水痘，尽管罹患水痘并非患带状疱疹的必要条件，但有水痘病史的人群患带状疱疹的概率明显增高4。据统计，普通人群中约 90曾患过水痘，均为带状疱疹可能发作的危险人群。年龄为带状疱疹发病的最重要危险因素，大多数带状疱疹发生在 45 岁以上人群，约 50%带状疱疹患者年龄超过 60 岁，并且随着年龄增大，机体细胞免疫功能逐渐降低，带状疱疹的发生率亦相应上升5。除年龄之外，免疫受损或接受免疫抑制剂治疗是带状疱疹发病的重要危险因素。HIV 阳性患者带状疱疹的发生率为 294人/（年 万人）6。接受骨髓移植及器官移植患者、癌症患者、自身免疫性疾病患者，由于长期接受免疫抑制剂或大量糖皮质激素治疗，带状疱疹的发病率也相应上升4。另外，创伤及长期处于应激状态亦为带状疱疹发病的危险因素7-8。1.4急性期症状带状疱疹的典型症状为单侧发生的累及 13 个皮区的簇状水疱，沿神经分布走行。典型皮损发作前一般有 4 d2 周的前驱症状，患者可表现为发热、在皮损发生的相应皮区出现疼痛或感觉异常。疼痛可为间歇性或持续性的钝痛、刺痛、搏动性痛或烧灼样疼痛，亦可为麻木、瘙痒等感觉异常9。多数患者疱疹出现在胸部或背部，多从脊髓神经走行的近端开始出现红斑，逐渐向神经走行的远端蔓延。1224 h 后红斑区出现典型的簇状水疱，37 d 内疱疹全部出现。疱疹持续的时间与年龄（年龄越大，疱疹持续时间越长）及皮损发生的部位（脸部疱疹持续时间比躯干部要短）有关。水疱约 3 d 后可转化为脓疱，710 d 后结痂脱落10。病毒在皮肤中持续时间很短，皮损发生数天后在水疱区即检测不出 VZV。仅在免疫功能低下的患者中，疱疹可沿皮区传播，形成非典型的皮损分布（即不按神经走行分布9）。10%15%的带状疱疹患者疱疹累及三叉神经的第一分支，皮损累及单侧额部、眶周及鼻根部，又称眼部带状疱疹。眼部带综述收稿日期：2008-08-13；修回日期：2009-11-12393临床皮肤科杂志 10 年 9 卷第 6 期 熏 June 10熏 39熏 6状疱疹是带状疱疹中最为危险的类型，由于三叉神经眼支受损及眼部严重的炎症反应，可引起单侧眼部视力下降甚至失明等严重并发症11。60%90%的患者在带状疱疹发作的急性期可出现神经痛9，疼痛可能是由于皮损区明显的炎症反应产生的大量炎症递质直接刺激皮损区的末梢感觉神经引起，也可能是由于剧烈的炎症直接破坏神经轴突及神经细胞，或是炎症后的神经元细胞出血导致的神经损害所致12-13。急性期的神经痛一般伴随着皮损进展而加重，在皮损逐渐吸收后减轻。除了急性神经痛外，还可伴有痛觉异常及痛觉超敏。尽管急性期疼痛在不同患者表现变化很大，但多数在皮损吸收后数天明显减轻或消失。急性期疼痛的严重程度及持续时间与带状疱疹的并发症带状疱疹后遗神经痛有明显的相关性14。1.5诊断根据带状疱疹的前驱症状、典型的皮损分布及明显的神经痛，带状疱疹的诊断并不难。然而在典型疱疹未出现前，前驱的疼痛症状须与冠心病、胆绞痛、肾绞痛、阑尾炎及牙痛鉴别。不典型的皮损需要进一步的实验室检查以确诊，包括病毒培养及直接免疫荧光检测。此外巢式 PCR 及实时荧光定量 PCR 检测带状疱疹具有更高的敏感性及精确性，并且速度快，适用于非典型部位的带状疱疹检测，以区别其他类型的疱疹病毒（如单纯疱疹）。1.6并发症带状疱疹可引起多种并发症，严重并发症包括脑膜炎、脊髓炎及运动神经麻痹，这些并发症后果严重，但发病率较低，一般低于 513。此外，发生于膝状神经节的带状疱疹（RamsayHunt 综合征）可引起听力受损、面神经麻痹、眩晕及大脑动脉炎，甚至引起脑卒中10。最常见的带状疱疹并发症包括带状疱疹后遗神经痛及眼部带状疱疹引起的眼部并发症。带状疱疹后遗神经痛发生在带状疱疹吸收后，为一种慢性疼痛，可持续数月至数年，好发于中老年人、有前驱疼痛症状的患者、急性期疼痛严重的患者及皮损分布广泛的患者。34的带状疱疹患者可发生带状疱疹后遗神经痛，其中 60 岁以上患者中有 70可发生该并发症15。71眼部带状疱疹患者可引起眼部并发症，包括持久性的眼部损伤及视力受损甚至失明16。其他还有继发性青光眼、神经性膀胱等。1.7治疗带状疱疹治疗的目标是加快疱疹吸收、降低疼痛强度和持续时间以及减少并发症的发生。目前治疗主要包括抗病毒治疗及糖皮质激素（以下简称激素）治疗。抗病毒治疗对于降低带状疱疹的严重程度及持续时间有明显的作用，特别在皮损出现后72 h 前给予抗病毒治疗效果更佳。阿昔洛韦为最常用治疗带状疱疹的抗病毒药，推荐剂量为 200800 mg，每天 5 次（4 h1 次）口服，共 710 d。大规模双盲、随机、安慰剂对照试验证实，该治疗方法可明显减轻带状疱疹急性期疼痛，缩短疱疹持续时间并对预防带状疱疹后遗神经痛有一定作用。由于其半衰期（0.8 h）短，阿昔洛韦逐渐被半衰期更长（9.1 h）的泛昔洛韦所替代。泛昔洛韦的治疗剂量为 250500 mg，每天 3 次（8 h 1 次）口服，共7 d，其效果与阿昔洛韦相当，但药物不良反应少于阿昔洛韦。此外，静脉滴注阿昔洛韦对于依从性较差的患者有较好的疗效。尽管带状疱疹有自愈倾向，但对于免疫功能低下或服用免疫抑制剂的患者，以及发生于眼部的带状疱疹患者，抗病毒治疗显得极为重要。早期、足量的抗病毒治疗对于降低带状疱疹的严重程度和并发症的发生率具有至关重要的作用。短期口服小剂量激素可以降低带状疱疹急性期疼痛，但是对于预防并发症特别是带状疱疹后遗神经痛无明显作用。口服激素必须配合抗病毒治疗，并且对患者的一般情况进行评估，由于中老年人可能并发青光眼、糖尿病及高血压等并发症，因此口服激素治疗必须权衡利弊17。2带状疱疹后遗神经痛2.1发病情况及危险因素带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）为带状疱疹最常见的并发症，好发于中老年人，因持续时间长，疼痛剧烈，除对症进行镇痛治疗外无其他有效治疗办法，严重影响患者的工作及生活质量。目前对于 PHN 仍无统一定义，较为广泛接受的定义为急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过 1 个月。按照该定义，PHN 发生率在带状疱疹发病人群中为 19.2%，并且随着年龄增长而上升。PHN 平均发病年龄为 67 岁，50 岁以上带状疱疹发病率约为 50 岁以下者的 14 倍18。PHN 的发生率和带状疱疹的发病部位也有一定关系，眼部带状疱疹发生 PHN的概率比躯干部高。此外，带状疱疹急性期剧烈疼痛、疱疹发生前出现疼痛性前驱症状、急性期发热超过 38 均为 PHN 发生的危险因素19。2.2症状一般认为 PHN 是急性期过后残留的神经损害所致。疼痛可持续数月至数年，3%5%的带状疱疹患者继发 612 个月的PHN，并且多于 1 年内疼痛逐渐自发性减轻至消退20。多数患者发生顽固性疼痛，伴随多种感觉异常或消失。疼痛感觉为持续性，睡眠可暂时减缓疼痛程度，但情绪波动、环境温度上升以及疲劳均会加重疼痛感觉。PHN 患者的疼痛感觉主要有以下 3 种：持续性自发性疼痛，几乎所有 PHN 患者均有，即皮损区持续性深在性疼痛或深在性搏动性疼痛。间断性锐痛或射击样疼痛，多发生在 PHN的第 1 年，患者主述电击样急剧、密集性针刺状疼痛。异常性疼痛，大多数 PHN 患者有，即由正常非疼痛性刺激引起的疼痛，每例 PHN 患者持续时间不一，但多数患者认为这种疼痛最难以忍受。伴随着疼痛出现各种感觉的减退或消失，包括温觉、痛觉、触觉及两点分辨率，患者常会阐述各种异常感觉，如冷、热觉倒置，痛觉异常敏感。此外，部分 PHN 患者伴有难忍性瘙痒。2.3发病机制PHN 的发病机制现在仍不清楚，从神经病理生理学方面研究发现，带状疱疹急性炎症对神经系统的破坏，导致外周及中枢的神经发生病变、皮损区的感受器变性导致中枢异常的突触再生,及感受器功能亢进导致中枢对痛觉过敏有关。目前与PHN 相关的微观分子生物学方面的研究甚少。在神经传导过程中，离子通道去极化，尤其是钠离子通道动作电位的产生，是各种感觉，特别是痛觉传导的起始步骤。由于钠离子通道与痛觉的关系密切，而且在 PHN 治疗中钠离子通道阻滞剂，如美西律（慢心律）对于 PHN 的治疗有明显效果，故PHN 的发病机制过程中 VZV 与钠离子通道之间的关系逐渐成为研究的一个方向。394临床皮肤科杂志 10 年 9 卷第 6 期 熏 June 10熏 39熏 62.4治疗和预防目前对于 PHN 仍无满意的治疗方法，现在证实有效的治疗包括抗抑郁药物，较为有效的是阿米替林，为三环类抗抑郁药，通过抗抑郁作用阻断抑郁疼痛循环，达到镇痛作用；抗痉挛药，如卡马西平，由于对高频放电的离子通道有抑制作用，故对于阵发性锐痛及刺痛有明显效果，但这两类药都有明显的不良反应，临床上并不广泛用于治疗 PHN。目前较为常用的有局部利多卡因凝胶及辣椒辣素软膏的外用，其不良反应小、镇痛效果满意。此外，我国传统医学中针灸疗法被证明是一种安全有效的治疗 PHN 的方法。由于致 PHN 的危险因素较为明确，故对于高危人群提前进行预防可以收到良好的效果。已证实 VZV 减毒活疫苗的注射对于减少带状疱疹的发作以及减轻发作以后 PHN 的发生率及严重程度有明显的效果。另外，对于 PHN 高危人群，如老年人，在带状疱疹皮损出现后 72 h 前给予足量足疗程的阿昔洛韦抗病毒治疗对于减轻 PHN 的严重程度有效。参考文献1Katz J，Cooper EM，Walther RR，et al.Acute pain in herpes zosterand its impact on health-related quality of lifeJ.Clin Infect Dis，2004，39（3）：342-348.2Insinga RP，Itzler RF，Pellissier JM，et al.The incidence of herpeszoster in a United States administrative database J.J Gen InternMed，2005，20（8）：748-753.3Arvin A.Aging，immunity，and the varicella-zoster virusJ.N EnglJ Med，2005，352（22）：2266-2267.4Arvin AM.Varicella-zoster virusJ.Clin Microbiol Rev，1996，9（3）：361-381.5Oxman MN，Levin MJ，Johnson GR，et 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