腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌的单中心经验.pdf

基金项目:南京医科大学附属淮安第一医院创新团队(YLCT202003)通讯作者:祁付珍,E-mail:作者简介:洪晟乾(1998)男,南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科硕士研究生在读,主要从事肝胆胰微创外科的学习。文章编号:1009-6612(2023)07-0500-05DOI:10.13499/ki.fqjwkzz.2023.07.500论论 著著腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌的单中心经验洪晟乾1,张素芳1,韩 淼2,严雨楼1,刘世奇1,金 铨1,祁付珍1(1.南京医科大学附属淮安第一医院肝胆胰外科,江苏 淮安,223300;2.江苏大学附属医院肿瘤内科)【摘要】目的:探讨腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌的优势及可行性,总结手术经验。方法:回顾分析 2017 年 3 月至2022 年 7 月为 10 例复发性肝癌患者行腹腔镜手术的临床资料。术前评估肿瘤及肝功能储备情况,出院后门诊或电话随访。使用 Kaplan-Meier 法进行生存分析。结果:手术时间平均(173.061.3)min,出血量(410.0338.9)mL。术后 1 例患者发生腹腔出血,予以保守治疗,病情平稳;余患者均未出现肝衰竭、出血、胆漏等并发症。引流管平均留置(5.02.2)d,引流量平均(371.0348.2)mL。患者于生命体征平稳、营养状况良好、胃肠道功能恢复后出院,平均住院(11.95.7)d。术后中位生存时间 36 个月,1 年无瘤生存率为 100%,3 年无瘤生存率为 50%。结论:腹腔镜手术治疗复发性肝癌具有独特优势,可精细化分离腹腔粘连,减少出血,清晰观察肿瘤边界,实现解剖性切除,且损伤小,利于术后恢复。在术前准确评估肿瘤及肝功能储备情况的前提下行腹腔镜手术是安全、有效的。【关键词】肝肿瘤;复发;肝切除术;腹腔镜检查;病例报告中图分类号:R657.3 文献标识码:ASingle center experience of laparoscopic hepatectomy for recurrent liver cancerHONG Shengqian1,ZHANG Sufang1,HAN Miao2,et al.1.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,the Affiliated Huaian No.1 Peoples Hospital of NanjingMedical University,Huaian 223300,China;2.Department of Oncology,Affiliated Hospital of Jiangsu University【Abstract】Objective:To explore the advantages and feasibility of laparoscopic hepatectomy in the treatment of recurrent livercancer,and summarize the surgical experience.Methods:The clinical data of 10 patients who suffered from recurrent liver cancer andunderwent laparoscopic operation from Mar.2017 to Jul.2022 were retrospectively analyzed.The treatment team assessed preoperativetumor status and liver function reserve of patients,follow-up was performed through outpatient clinic or phone.Kaplan-Meier method wasused for survival analysis.Results:The average operation time was(173.061.3)min and the blood loss was(410.0338.9)mL.Onepatient with intraperitoneal hemorrhage after surgery was treated conservatively and the condition was stable.No liver failure,bleeding,bile leakage and other complications occurred in other patients.The average indwelling time of the drainage tube was(5.02.2)d,andthe average drainage volume was(371.0348.2)mL.All the patients were discharged with stable vital signs,good nutritional status andrecovery of gastrointestinal function.The mean hospital stay was(11.95.7)d.The median postoperative survival time was 36 months,the one-year disease free survival rate was 100%,and the three-year disease free survival rate was 50%.Conclusions:Laparoscopicsurgery has unique advantages in the treatment of recurrent liver cancer.It can finely separate abdominal adhesions,reduce bleeding,clearly observe the tumor boundary,achieve anatomical resection,and cause less damage to patients,which is conducive to postoperativerecovery.As a result,laparoscopic surgery is safe and effective on the premise of accurate evaluation of the tumor and liver functionreserve before operation.【Key words】Liver neoplasms;Recurrence;Hepatectomy;Laparoscopy;Case reports 肝癌(本文指原发性肝细胞癌)是我国术后复发率最高的恶性肿瘤之一,目前针对肝癌复发的主要治疗手段包括再次手术、射频消融、经动脉化疗栓塞及肝移植等。虽然非手术治疗的临床效果在不断005第 28 卷第 7 期2023 年 7 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.28,No.7Jul.2023提高,但再次手术仍被认为是治疗复发性肝癌的最佳方法之一1-2。相较开放手术,腹腔镜手术理论上可减少手术创伤,促进术后恢复。本中心纳入 10 例数年前被确诊为肝细胞癌并行开放性肝癌根治术的患者,在符合手术适应证的前提下行腹腔镜下复发性肝癌切除术。现回顾分析 10 例患者的临床资料,探讨腹腔镜下复发性肝癌再切除术的优势及可行性,总结手术经验,将结果报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料2017 年 3 月至 2022 年 7 月我院肝胆胰外科共行 10 例腹腔镜下复发性肝癌再切除术,其中男 6例,女 4 例;49 71 岁。患者于 2012 2019 年被初次确诊为肝癌后于本中心行开放性根治术,随访期间经甲胎蛋白及影像学检查被确诊为肝癌复发。以镰状韧带为分界线,6 例肿瘤复发灶位于初次手术部位的同侧,4 例位于对侧,复发肿瘤直径1.5 10 cm。1.2 手术方法初次手术时,取右上腹反 L 形切口,起于剑突,止于右肋弓,逐层切开腹壁入腹,探查可见腹腔无积液,盆腔、大网膜及肠系膜无转移性结节。探查到肿瘤后,切断镰状韧带,游离肝圆韧带、冠状韧带,充分暴露肝脏,阻断第一肝门,距肿瘤边缘 2 cm 用电刀切开包膜,用血管钳钳夹分离肝组织,遇肝血管时带线结扎,将肿瘤及周围肝组织切除。患者第二次手术前根据影像学检查结果评估肿瘤情况,估算术后残余肝脏占总肝体积的百分比,结合吲哚菁绿15 min 滞留率综合判定患者肝功能储备是否满足适应证。术中先取脐孔下缘 1 cm 弧形切口,穿刺气腹针建立气腹,置入腹腔镜探查,根据复发灶位置进行布孔(病变位于右肝时布孔位置见图 1A,病变位于左肝时布孔位置见图 1B),穿刺 Trocar,置入操作器械,可探查到肝脏术后改变及腹腔粘连(图 2)。超声刀、双极电凝分离粘连后(图 3)可见腹腔无积血、积液,胃肠及网膜表面无明显异常,部分患者肝脏呈肝硬化表现。超声刀沿肿瘤周围 2 cm 切断肝实质(图 4),用钛夹、压力夹夹闭脉管,直至肿瘤完全切除,必要时需游离肝周韧带及膈肌粘连,解剖出第一肝门并阻断。行左半肝切除时,解剖左侧肝蒂后阻断第一肝门(图 5),沿肿瘤边缘 2 cm 用超声刀离断肝实质(图 6),用钛夹、压力夹夹闭脉管,打薄肝组织后用切割闭合器离断左肝静脉,切除左半肝。1.3 随访患者出院后门诊随访,术后 1 个月查肝胆超声及甲胎蛋白,3 个月后复查腹部 MRI,如结果无异常,则此后每半年复查一次肝胆 B 超及肿瘤标记物。随访截至 2022 年 11 月。2 结 果手术均顺利完成,无中转开腹,术后病理证实手术切缘均为阴性。手术时间 120 300 min,平均(173.061.3)min;术中出血 100 1 000 mL,平均(410.0338.9)mL。引流管平均留置(5.02.2)d,引流量平均(371.0348.2)mL。1 例患者术后腹腔引流管引流出 800 mL 淡红色液体,CT 提示腹腔积血,考虑为术中广泛分离粘连创面后渗血,予以输血扩容治疗,病情稳定;余者无腹腔出血、感染、肝衰竭、胆漏等围手术期并发症发生。患者生命体征平稳、白细胞及 C 反应蛋白正常、血清前白蛋白处于或接近正常范围、切口无炎症反应且愈合良好、胃肠蠕动恢复且能自主进食后予以出院,平均住院(11.95.7)d。图 1 腹部布孔示意图 图 2 探查见腹腔粘连105第 28 卷第 7 期2023 年 7 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.28,No.7Jul.2023图 3 粘连分离后 图 4 局部切除肿瘤图 5 阻断第一肝门 图 6 离断左半肝 出院后门诊随访至 2022 年 11 月。平均随访(14.512.9)个月,中位生存时间 36 个月,P25及P75均为 36 个月。随访期间未见肿瘤复发,Kaplan-Meier 生存分析得出术后 1 年无瘤生存率为 100%,3 年无瘤生存率为 50%(图 7)。图 7 术后生存曲线图3 讨 论肝癌的发病率及死亡率在所有恶性肿瘤中均名列前茅3-4,其术后复发更是极为常见,据统计约60%的患者会在初次手术后 5 年内复发5-6。本中心既往研究7认为,开放性复发肝癌切除术是安全、可行的,是治疗复发性肝癌的首选方案。但随着微创外科理念的不断更新,许多学者认为腹腔镜手术的创伤更小,在手术时间、术中出血量及术后恢复方面较开放手术具有显著优势8-10,在满足适应证的前提下,临床应用价值较高。笔者认为,腹腔镜手术治疗复发肝癌的最大优势在于腹腔粘连的处理,理论上所有上腹部粘连均可在镜下分离。腹腔镜可提供充足的照明、放大的视野及独特的观察角度,利于更清晰地观察血管并精细化分离粘连组织,再联合超声刀、双极电凝的应用,有效减少了术中出血的发生及出血量;此外,气腹环境下粘连带张力增大11,利于粘连分离,并且气腹压力同样具有减少出血的效果。Morise 等12回顾多篇文献后发现,腹腔镜肝切除术中失血量为205第 28 卷第 7 期2023 年 7 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.28,No.7Jul.2023200 700 mL,本研究中6 例患者术中大范围分离粘连带的情况下,出血量仍基本与该结论一致。既往有学者认为,开放手术可通过触摸肿瘤来明确切除界限,而腔镜手术下无触觉反馈。但现有观点认为,腹腔镜利于术者更清晰地观察到肿瘤边界,必要时联合应用三维重建及吲哚菁绿荧光显像等技术,在手术切除范围的评估及实现解剖性切除方面具有更大优势13-14。本研究中,患者术后病理切缘均为阴性且随访期间未见复发,生存分析得出术后 1 年无瘤生存率为 100%,3 年无瘤生存率为 50%,表明腹腔镜下可完整切除复发肿瘤,保证患者预后。本研究纳入的 10 例患者初次手术方式均为开放性肝癌根治术。若复发灶位于初次手术部位的同侧,粘连会较为严重,残余肝脏再生还会导致肝脏形态改变;再加上肝癌患者多合并肝硬化,门脉压力高,网膜与腹壁之间的粘连带中易形成静脉侧支循环9,分离过程中易出血,这些因素会导致手术难度增加。因此同侧复发的肿瘤必须满足直径小、位置较为表浅这两个条件,以降低操作难度,无需肝门阻断,局部切除肿瘤。复发灶位于对侧时,腹腔粘连对本次手术影响相对较小,手术区域粘连程度相对较轻,可不必完全分离,适当放宽适应证。目前国内外尚未就复发性肝癌的腹腔镜手术适应证达成共识,我们根据手术体会提出以下适应证:(1)患者心、肺及肝功能可耐受手术;(2)术后残余肝脏功能储备在可代偿范围内;(3)复发肿瘤位置较为表浅,且为单发;(4)肿瘤未侵犯重要血管,无远处转移;(5)同侧复发肿瘤直径5 cm,对侧复发肿瘤直径10 cm。本研究中 1 例患者对侧复发直径 10 cm10 cm 的巨块型肝癌,经过评估,决定行腹腔镜扩大左半肝切除术。虽然患者手术区域粘连程度较同侧复发者有所减轻,但由于肿瘤直径较大,为减少出血,术中需游离、阻断第一肝门后再用超声刀分离肿瘤,而初次开放手术后肝门处通常存在粘连,导致胆管及血管的位置、形态发生变异,分离过程中容易损伤,术者进行该部分操作时必须谨慎。此例患者初次手术后于门诊随访 5 年,未见复发,因而停止随访,至术后第 7 年再次出现肝区不适,CT 检查提示肝右前叶巨大肝癌。该病例充分表明,即使肝癌患者术后随访时间超过 5 年也有复发可能。我们建议肝癌术后患者应坚持每 3 个月筛查一次肝脏 B 超及肿瘤标记物,一旦怀疑肿瘤复发及时进一步检查。本研究中其余患者均因坚持随访而早期发现复发肿瘤,直径较小,可进行肿瘤局部根治性切除,降低了手术风险。手术的关键在于术前对肿瘤及肝储备情况的精准评估。若常规影像学检查难以明确复发灶数量,可选择普美显磁共振或肝动脉碘油造影进一步确诊15。术前需将患者肝 CT 增强扫描的图像进行后处理,得到术后剩余肝脏的体积16,再根据 Urata 公式17得出患者标准肝脏体积,最终计算出术后剩余肝体积占标准肝体积的比值。吲哚菁绿荧光显像技术有助于术中清晰观察肿瘤染色及边界,实现精准肝切除,15 min 滞留率则是目前评估肝储备功能最有价值的指标18-20。在患者肝功能为 Child A 级的前提下,滞留率在 10%以内则需要保留 40%以上的标准肝体积,滞留率越高,需要保留的肝体积越大21。综上所述,腹腔镜复发性肝癌再切除术是安全、有效的,利于分离腹腔粘连、完整切除肿瘤、促进术后恢复,但术前需精确评估肿瘤直径、位置及肝功能储备情况。参考文献:1 白雪莉,梁廷波.肝癌术后复发再手术要点J.中国实用外科杂志,2012,32(10):877-880.2 颜克秋,王剑一,李格,等.腹腔镜与开腹肝切除术治疗术后复发性肝癌疗效比较的 Meta 分析J.腹腔镜外科杂志,2022,27(3):175-182.3 Anwanwan D,Singh SK,Singh S,et al.Challenges in liver cancer and possible treatment approachesJ.Biochim Biophys ActaRev Cancer,2020,1873(1):188314.4 Marengo A,Rosso C,Bugianesi E.Liver Cancer:Connections with Obesity,Fatty Liver,and CirrhosisJ.Annu Rev Med,2016,67:103-117.5El-Gendi AM,Khorsandi SE,Pai M,et al.Repeat hepatic resection using a radiofrequency-assisted techniqueJ.Dig Surg,2008,25(4):293-299.6 李雪梅,王博方,马延龄,等.复发肝癌的诊断与治疗J/CD.中华肝脏外科手术学电子杂志,2020,9(2):116-122.7 陈亚,徐建波,宋研,等.复发肝癌再手术治疗的体会J.现代肿瘤医学,2018,26(13):2065-2067.8 张杰,张耀军,陈敏山,等.完全腹腔镜下复发性肝癌切除术的疗效分析J.中华肝胆外科杂志,2016,22(4):227-230.305第 28 卷第 7 期2023 年 7 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.28,No.7Jul.20239 Chan AC,Poon RT,Chok KS,et al.Feasibility of laparoscopic 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个关键词,关键词中缩写词应还原为全称。(4)需附第一作者简介,包括姓名、性别、出生年、民族、单位、电话、职称、职务、是否为硕(博)导、主要研究方向等;文章如有通讯作者,请注明通讯作者邮箱。(5)参考文献。需 20 条以上有效参考文献。请采用顺序编码制著录,依照在正文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号标出。未发表的观察资料及个人通讯一般不作为参考文献。外文期刊的名称缩写以美国国立医学图书馆编辑的Index Medicus格式为准,参考文献必须与其原文核对无误。将参考文献按引用的先后顺序(用阿拉伯数字标出)排列。书写格式如下:期刊:作者(3 位以内者姓名均列出;3 位以上者只列前 3 位,后加“等”、“et al”;著录个人作者,一律姓在前,名在后).文题.刊名,年份,卷次(期):起页-迄页。专著:著者.书名。出版地:出版社,出版年份:起页-迄页。腹腔镜外科杂志编辑部405第 28 卷第 7 期2023 年 7 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol.28,No.7Jul.2023