translated_2023+OMA临床实践声明：肥胖和高血压（中文版）.docx

肥胖支柱8(2023)100083目录列表参见ScienceDirect肥胖支柱期刊主页：肥胖与高血压：肥胖医学协会(OMA)临床实践声明 (CPS)2023A RT IC LE IN FO关键词脂肪病高血压肥胖A BS TR AC T背景：本肥胖医学协会(OMA)临床实践声明(CPS)提供了肥胖和高血压机制和治疗的概述。方法：本CPS的科学支持是基于已发表的引文、OMA作者的临床观点和肥胖医学协会领导层的同行评议。结果：导致肥胖相关高血压的机制包括不健康的营养、缺乏体力活动、胰岛素抵抗、交感神经系统活性增加、肾功能不全、血管功能障碍、心功能不全、胰腺胰岛素分泌增加、睡眠呼吸暂停和心理社会应激。可能导致高血压的脂肪病因素包括游离脂肪酸释放增加、瘦素增加、脂联素减少、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活增加、11-羟基类固醇脱氢酶1型增加、一氧化氮活性降低和炎症增加。结论：体脂增加是高血压的最常见原因。在肥胖和高血压患者中，通过健康营养、体力活动、行为矫正、减肥手术和抗肥胖药物进行的体重减轻主要降低血压，体重减轻程度最大通常与血压降低程度最大相关。1. 前言从2013年开始，肥胖医学协会(OMA)创建并维护了成人“肥胖算法”（即教育幻灯片和电子书），每年由OMA作者更新，并由OMA董事会审查和批准1。当前关于肥胖和高血压的OMA临床实践声明(CPS)源自对2021 OMA成人肥胖算法内容的广泛更新。该CPS是一系列OMA CPS之一，旨在帮助临床医生护理其肥胖疾病患者。2. 肥胖和高血压/高血压高血压可以被定义为动脉血压读数，当持续升高至高于医疗结构确定的范围时，会对患者健康产生不利影响2。在本讨论中，高血压是指动脉上血流力的生理测量，而高血压是指持续性高血压的疾病。2.1. 血压测量血压测量可受许多因素的影响。一个关键的潜在可操作的纵向评估和治疗高血压是如何测量血压的一致性，认识到血压可能受到以下因素的影响： 白大衣高血压：有些患者在就诊前和就诊期间，由于焦虑和压力，可能会出现血压升高。这些患者可能从家庭血压(BP)监测和/或动态血压监测(ABPM)中获益2。 掩蔽性高血压：一些患者在临床医生办公室的血压测量值正常，但动态血压监测或家庭血压监测时血压升高。隐匿性高血压患者存在心血管疾病风险3。 过度刺激：血压测量前至少30 min，患者应避免摄入咖啡因、能量饮料、性欲减退、体育锻炼、紧张、膀胱充盈和/或吸烟。例如，如果患者在经历了因产生焦虑的交通而产生的挫折后到达医疗办公室，则应给予患者在安静的房间中平静30分钟或更长时间的机会。膀胱充盈的患者4和/或感觉需要排尿的患者可能血压升高，应在测量血压前排尿。一些急性疼痛（例如，放血后立即）或不适的患者也可能出现一过性血压升高；https:/doi.org/10.1016/j.obpill.2023.100083接收日期：2023年8月6日；接受日期：2023年8月6日在线发布日期：2023年8月7日2667-3681/2023 The Authors.Elsevier Inc.出版。代表肥胖医学协会。这是CC BY-NC-ND许可下的开放获取文章（http:/creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).T.L. Clayton et al.Obesity Pillars 8 (2023) 1000839一旦疼痛和/或不适消退，急性疼痛引起的压力应消退。 在首次测量日期，最好通过间隔至少1 min的重复值测量双臂的血压，并记录数值和相应的手臂（左侧和右侧）。纵向上，未来的BP测量最好在之前记录为具有最高BP测量值的同一手臂上测量。 BP测量前，患者应脱去手臂上的衣物，双脚平放在地板上（即，不交叉），放松并安静5-10 min。交叉腿可能会使血压升高5。 在测量血压期间，患者不应说话，也不应在评估血压期间询问患者问题（包括医学问题）。 应由经过培训的医务人员使用经过适当验证和校准的血压测量装置测量血压。 袖带应置于上臂皮肤周围（即，不要放在衣服上）。 袖带类型和尺寸应适合患者手臂尺寸6。 如果通过手动袖带（即血压计）测量血压：o 袖带应放置在肘部弯曲处上方一英寸处，通过触诊发现，袖带中心（通常用标记识别）与肱动脉对齐。o 应充盈套囊，直至不再感觉到桡动脉脉搏。o 然后缓慢放气袖带，直至再次感觉到脉搏。水银柱上的读数(mmHg)为近似收缩压。o 袖带放气后，再等待15秒后，将听诊器的钟形置于肱动脉上。o 然后将袖带充气至高于之前收缩压读数30 mmHg。o 然后以每秒2 mmHg的速度或心跳的速度对袖带进行放气（再次）。o 至少两个规则搏动中的第一个是收缩压。o 当心搏完全消失时，即为舒张压。o 在获得血压读数后，袖带应放气、取下，并立即记录收缩压和舒张压（以mmHg为单位）。2.2. 高血压的鉴别诊断在评价肥胖患者高血压时更重要的考虑因素之一是确保准确的诊断。虽然体脂增加的脂肪沉积效应是高血压的最常见原因，但仅仅因为患者肥胖并不能否定需要注意其他潜在的次要原因，包括7：- 嗜铬细胞瘤- 原发性醛固酮增多症- 皮质醇增多症- 甲状腺功能亢进- 肾动脉狭窄- 肾脏疾病- 合并治疗的副作用- 家族性或遗传性综合征也就是说，超重和肥胖显然会增加高血压的风险8-10。与肥胖本身一样，高血压是一种慢性疾病，是心血管疾病(CVD)的主要风险因素，CVD是肥胖和高血压患者死亡的最常见原因11。在美国，高血压是分别存在于超过40%和25%的肥胖和超重个体中。超过70%的高血压患者超重或肥胖12,13。在实施肥胖的综合管理时，护理标准包括健康营养、体力活动、行为矫正和药物治疗（例如，抗肥胖药物和/或减肥程序）14,15。关于用药，最好避免使用致肥胖药物，而是选择不仅能改善患者身体成分，还能改善患者健康的药物治疗，其中控制血压是关键的健康指标16. 表1 描述了当前OMA CPS中关于肥胖和高血压的10个要点。图1 说明正热量平衡如何可能导致体脂储存增加。如果在体脂储存过程中，脂肪细胞增殖障碍导致致病性脂肪细胞肥大，那么这可能导致“病态脂肪病” （脂肪病），以及“脂肪团病。” 随之而来的错乱的内分泌和免疫反应，以及致病的物理力量，都可能导致肥胖并发症，如血压升高。3. 从概念上讲，肥胖的“脂肪量病”是如何促成高血压的？图2说明了肥胖是如何导致脂肪团疾病的。肥胖的体脂增加可能导致致病的体力表110条外卖信息：肥胖和高血压。肥胖的疾病可能促进高血压的发展，高血压是心血管疾病的主要危险因素。详见正文。1. 肥胖疾病可能促进血压升高，如果持续存在，导致高血压的代谢性疾病并发症。2. 超过70%的高血压患者超重或肥胖。高血压是心血管疾病(CVD)的主要危险因素；CVD是肥胖和高血压患者中最常见的死亡原因。3. 肥胖和高血压患者应最佳接受全面的肥胖管理（例如，健康营养、体力活动、行为矫正和/或抗肥胖药物/减重操作）14以及总体CVD风险降低（例如，血压、血脂、血糖的最佳控制和戒烟）2。4. 除了不健康的食物摄入有助于正热量平衡外，饮食中钠和饱和脂肪的增加也可使血压升高。相反，有助于健康减重和减少钠摄入的营养干预有助于预防和治疗高血压，尤其是当伴随常规体力活动和行为矫正时。5. 肥胖和“脂肪量病”可导致睡眠呼吸暂停、肾脏和肾脏血管压迫、血管周围脂肪组织（限制血管壁扩张）和心输出量增加-所有这些均可升高血压。6. 导致肥胖相关高血压的机制包括不健康的营养、缺乏体力活动、胰岛素抵抗、交感神经系统活性增加、肾功能障碍、血管功能障碍、心功能障碍、胰腺胰岛素分泌增加、睡眠呼吸暂停和心理社会应激。7. 可能导致高血压的脂肪病因素包括游离脂肪酸释放增加、瘦素增加、脂联素减少、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活增加、11-羟基类固醇脱氢酶1型增加、一氧化氮活性降低和炎症增加。8. 减肥手术（如胃旁路术和袖状胃切除术）可产生具有临床意义的血压和体重下降。9. 尤其是当伴随有临床意义的体重减轻时，许多抗肥胖药物如胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂（例如，semaglutide和利拉鲁肽）、GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽受体激动剂（例如，tirzepatide），以及一些减肥手术可降低血压。一些肾上腺素能抗肥胖药物最初可能升高血压（即拟交感神经药物，如苯丁胺），体重减轻后血压可能长期降低（与基线相比）。10. 除非药物有升血压作用（即某些肾上腺素能药物），抗肥胖药物的降低程度通常与体重减轻程度相关。图1.肥胖、脂肪病（病脂病）、脂肪量病和肥胖并发症。体脂增加最终可导致内分泌/代谢和生物力学/结构异常，可能导致并发症，如血压升高17。导致生物力学/结构异常，进而导致睡眠呼吸暂停、肾脏和肾脏血管压迫、小动脉壁扩张受限和心输出量增加-所有这些均可导致高血压和高血压疾病810,18。4. 从概念上讲，肥胖的“病肥病”（脂肪病）是如何引起高血压的？与肥胖增加无关，高血压可能是由罕见疾病引起，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、肾动脉狭窄、肾脏疾病、伴随治疗的副作用和家族性或遗传性综合征7。也就是说，体脂增加是迄今为止高血压最常见的原因。估计表明原发性高血压可归因于78%的男性和65%的女性肥胖增加12,19其他报道表明，高达80%的原发性高血压可归因于肥胖的增加20。在解剖学上，如果在正热量平衡期间，皮下脂肪组织中脂肪组织的增殖和分化受损，则能量溢出图2.脂肪团病和高血压。体脂增加导致生物力学和结构异常（即“脂肪团疾病”），可能通过促进睡眠呼吸暂停、肾/肾血管压迫、血管周围脂肪组织和心输出量增加（心率x每搏输出量）导致高血压810，17，18。肾脏可能不仅导致生物力学功能障碍，而且这些脂肪库可能具有致病的局部和全身免疫和内分泌效应，导致高血压22。简而言之，图3 说明肥胖的脂肪病并发症如何可能导致功能性脂肪病，或“病性脂肪病”， 导致免疫病、内分泌病和循环游离脂肪酸增加，所有这些都可能导致高血压810,18.5. 营养和血压图3.脂肪病和高血压。正热量平衡，尤其是在脂肪细胞增殖有限的环境中，通常会导致功能失调的脂肪细胞肥大和脂肪组织蓄积（即“病脂病”），进而导致免疫病、内分泌病和循环游离脂肪酸增加，可能促进高血压810,17,18。可能导致脂肪在其他身体组织内和/或组织周围沉积，如肝脏、肌肉和胰腺-可能导致“脂肪肝”和“脂肪肌肉”，脂毒性导致胰岛素抵抗21。这种能量溢出还可能增加内脏区的脂肪沉积，以及增加血管（即血管周围脂肪）、心脏和肾脏周围的脂肪21。动脉血管、心脏周围脂肪库的体积和活性增加，图4描述了肥胖相关高血压的各种机制。这些机制包括不健康的营养。在生理学上，进食刺激合成代谢副交感神经系统即，增加胰岛素分泌，增加蠕动，增加胃肠道(GI)分泌和分解代谢交感神经系统（促进产热，降低GI运动和分泌，通过外周血管收缩帮助维持餐后血压，以补偿内脏血管舒张）24,25。进食还可增加内脏血管的血流量，增加血管活性肽的释放，并引起胃胀，连同对自主神经和压力反射系统的影响，可引起血压相对或绝对降低（餐后低血压）、心率加快（通常通过可穿戴心率技术在餐后检测到），有时还会出现头晕24,26。餐后低血压可能被误诊为“反应性低血糖”，这与接受减肥手术的患者具有临床相关性27。尤其是在血压显著降低的患者中，当遇到减肥手术后头晕目眩的患者时，重要的是要考虑餐后低血压的可能性28以及餐后低血糖的可能性29，因为图4.肥胖相关高血压。超重和/或肥胖可能导致多种机制有助于解释血压升高。图5.实施健康营养可能有助于治疗代谢异常，如高血糖、血脂升高和高血压（经参考文献许可复制）。21）。可能提示需要减少或停用合并抗高血压药物。除了进食对神经血管的影响外，不健康的营养是体脂堆积和脂肪组织功能障碍的重要驱动因素30。与单不饱和脂肪和多不饱和脂肪相比，在肥胖前期或肥胖患者未出现体重减轻的情况下，增加饱和脂肪摄入量可能会使血压升高，这可能是由于动脉内皮功能受损所致10。钠摄入量增加可进一步升高血压，尤其是在盐敏感患者人群中31-33。增加超加工、精制碳水化合物的摄入量也可能增加血压34。具体而言，食品的超加工过程会导致其基质发生实质性变化（即，高度降解食品物理结构），尤其是当与食品添加剂和新形成的污染物结合时，不仅可能影响吸收动力学、饱腹感、血糖反应和肠道菌群组成和功能，还可能导致肥胖、炎症、氧化应激、胰岛素抵抗，从而改变血糖、血脂和血压35。图5说明了通常可以改善高血压的健康营养原则，这通常类似于关于体脂增加、血糖升高和血脂升高患者治疗的营养建议21。一般而言，除了减少钠摄入量和酒精的有利血压影响，以及单独减重的有利影响外，与血压降低最相关的主要营养素消耗包括食用强调蔬菜和水果的未加工、富含碳水化合物的饮食、低脂乳制品、饱和脂肪、总脂肪和胆固醇，以及用蛋白质或不饱和脂肪替代精制/加工碳水化合物36.6. 体力活动和血压图4还说明了缺乏体力活动是导致肥胖和高血压的原因37。常规体力活动对改善身体组成具有健康益处38，有助于减轻体重，尤其是维持体重减轻30。此外，有规律的体力活动可降低血压、降低心血管风险和改善心脏重塑。高血压导致的心脏重构可能导致心肌细胞肥大、纤维化以及心力衰竭和死亡风险的致病性增加。相反，除了极限运动外39，运动员的左心室肥大通常是非病理性的（即缺乏纤维化）。在高血压患者中，体力活动可使左心室肥厚得到良好的消退或预防40。7. 脂肪组织、体脂增加和高血压图6描述了可能导致高血压的脂肪病因素。包括：7.1. 脂肪病、胰岛素抵抗、致病激素和免疫因子（图4和图6）正热量平衡（尤其是伴有缺乏体力活动和遗传倾向时）常伴有图6.可能导致高血压的说明性脂肪病因素。除了图2所示的单独脂肪量的不良生物力学效应外，正热量平衡可能导致脂肪细胞肥大和脂肪组织与致病性脂肪组织（包括血管周围脂肪组织）蓄积23，内分泌和免疫因素可能导致高血压。11-HSD1：-羟类固醇脱氢酶1型。致病性脂肪细胞肥大和脂肪组织蓄积，导致脂肪病性内分泌病和免疫病，可能导致胰岛素抵抗、2型糖尿病和高血压21（图3）。高胰岛素血症和胰岛素抵抗可增加钠潴留41,42、增加液体量43、增加交感神经系统活性（即，血管收缩增加、心率加快和心输出量增加）44、减少一氧化氮生成（即，胰岛素通常是一种血管扩张激素；胰岛素抵抗可减少血管舒张）21、增加净炎症（即，促炎因子如肿瘤坏死因子和白细胞介素-6增加，抗炎因子如脂联素减少）21。高胰岛素血症和/或胰岛素抵抗的这些不良后果可能导致血管内皮功能障碍和高血压45,46（见第10节）。如果脂肪病性胰岛素抵抗导致2型糖尿病，则糖尿病肾病和肾功能不全的发生可能加重肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的不适当激活，增加液体超负荷，促进线粒体-软骨功能障碍，过度氧化应激，并加重全身性炎症47，导致高血压恶化48。7.2. 游离脂肪酸增加在皮下脂肪细胞增殖不足的环境中，正热量平衡通常会导致脂肪细胞肥大和脂肪组织功能障碍。随后的脂肪病性内分泌病和免疫病导致胰岛素抵抗（图1和图3），进入循环的游离脂肪酸释放净增加，内脏区域、肝脏、肌肉、肾脏、胰腺和心脏潜在脂肪沉积21。循环游离脂肪酸增加可能通过一氧化氮生成的胰岛素信号传导受损、氧化应激42、炎症和肾素-血管紧张素系统激活以及血管细胞凋亡导致内皮功能障碍内皮细胞49。一些饱和脂肪酸可能增加血管炎症（即通过细胞因子如肿瘤坏死因子和白细胞介素-6）和氧化应激50,51，均有助于血压升高（见图6).7.3. 瘦素增加瘦素是一种肽类脂肪细胞因子激素，主要由脂肪细胞产生，在身体有足够的脂肪储备期间，下丘脑具有厌食信号。脂肪细胞大小增加可增加瘦素血液水平。据推测，瘦素通过激活黑皮质素受体等机制42，增加交感神经系统对心脏、血管和肾脏等组织的活性，导致心输出量增加、血管张力增加和肾素-血管紧张素系统激活，导致钠潴留和循环扩张-均导致血压升高52,53（见图6）。肥胖导致瘦素水平升高的其他因素包括血管平滑肌细胞增殖和迁移（通过对主动脉、中膜和动脉外膜以及动脉粥样硬化斑块内部的直接作用）导致血管硬度增加、免疫系统激活（单核细胞和T细胞）和自由基氧簇生成22。7.4. 脂联素减少脂联素是一种主要由脂肪组织产生的肽类脂肪细胞因子激素。脂联素具有抗炎作用，阻碍胰岛素敏感性，减少肝脏和肌肉脂肪，促进脂质代谢。脂肪病性脂肪细胞肥大和促炎性脂肪细胞因子生成增加可减少脂肪-肌动蛋白生成，因此肥胖通常与脂联素水平降低相关21。当肥胖介导的脂联素水平降低限制了脂联素的抗炎作用、血管舒张性一氧化氮生成增加、交感神经系统活性抑制和内皮功能的普遍改善时，血压可能升高54,55（见图6）。7.5. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活增加血管紧张素原主要由肝脏产生，较大的脂肪组织库（如皮下脂肪组织）20,56,57以及较小的脂肪组织库（如内脏脂肪组织58和血管周围脂肪组织59）可产生不同程度的血管紧张素原。血管紧张素原水平随肥胖而升高。血管紧张素原通过肾脏肾素转化为血管紧张素i。血管紧张素I通过血管紧张素转换酶(ACE)转化为血管紧张素II。血管紧张素II在氧化应激、交感神经兴奋中发挥作用60，因此是一种血管收缩剂，可增加血管阻力并升高血压。血管紧张素II还刺激醛固酮的释放，从而促进肾脏对钠和水的重吸收。与脂肪组织可产生血管紧张素II一样20，肥胖患者的脂肪细胞也可产生醛固酮61。血管收缩增加，再加上水重吸收增加，血压升高（见图6）。7.6. 11-羟类固醇脱氢酶1型(11-HSD1)升高11-HSD1是脂肪组织（和肝脏）中产生的一种酶，可将无活性的可的松转化为有活性的皮质醇。11-HSD1活性增加伴脂肪细胞肥大和肥胖可能促进局部糖皮质激素效应（“局部库欣综合征”），即使循环糖皮质激素水平未升高21。在通过增加11-HSD1包括增加脂解，增加游离脂肪酸的脂毒性释放，增加肝脏糖异生，降低肌肉对葡萄糖的摄取。针对血压，伴有肥胖的11-HSD1的脂肪病性增加放大了糖皮质激素的作用，导致盐敏感性高血压62（见图6）。7.7. 还原型一氧化氮一氧化氮是由一氧化氮合酶在人体大多数细胞类型、组织和器官中合成的63。尤其是在血管内皮细胞中，一氧化氮可作为血管保护性血管扩张剂。内皮型一氧化氮合酶也存在于脂肪细胞和血管周围脂肪组织的内皮细胞中64。衰老65、吸烟66和过量饮酒67等因素引起的氧化应激以及可能导致肥胖的因素，如缺乏体力活动68和饱和脂肪的消耗（即，与不饱和脂肪、蔬菜和水果相反）69,70均可减少一氧化氮的生成。一氧化氮也可能随着肥胖本身而降低71通过发生脂肪病性胰岛素抵抗21、免疫缺陷病如炎症因子增加72和抗炎因子（即脂联素）减少73。血管紧张素II生成增加说明了可能促进氧化应激和降低内皮一氧化氮功能，导致血压升高的脂肪病性内分泌病74,75（见图6）。7.8. 炎症因子增加（如肿瘤坏死因子和白细胞介素6）正如脂肪细胞因子对胰岛素抵抗和2型糖尿病的作用一样21，脂肪细胞因子也可导致高血压。瘦素和脂联素是脂肪组织产生的脂肪细胞因子的例子，它们在促进高血压中的作用在第7.2节和第7.3节中进行了描述。另外两种脂肪细胞因子可能随着肥胖而增加，并经常被描述为促进肥胖的脂肪病效应，它们是肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素6。TNF是由脂肪组织产生的炎性脂肪细胞因子，可能通过增加血管紧张素原的产生促进高血压（见第7.4节）76，促进胰岛素抵抗（见第7.1节）21和内皮功能障碍恶化45。白细胞介素-6(IL-6)是由脂肪组织产生的另一种促炎性脂肪细胞因子，也可导致内皮功能恶化45，因此可能导致高血压（见图6）。8. 大脑、体脂增加和高血压在生理学上，中枢神经系统对血压的调节（例如，水和电解质平衡、心率和压力反射活动）通过来自器官（如肾脏、心脏和脉管系统）的感觉传入信号传导发生77。类似的传入神经系统信号也可以从脂肪组织发生，代表脂肪组织-脑-心血管系统通路。与来自其他身体组织的传入信号一样，来自脂肪组织的脑传入信号可导致致病性传出交感神经反应77。从激素的角度来看，体脂增加可能导致高瘦素血症（和可能的高胰岛素血症），可导致肥胖患者的中枢神经系统(CNS)交感神经激活增加77,78。交感神经系统信号增加的作用8,9,18,24包括增加肝糖原分解和葡萄糖生成、增加骨骼肌葡萄糖摄取和增加胰腺胰岛素释放。关于与血压更直接相关的作用，交感神经激活增加增加循环游离脂肪酸（即通过脂肪细胞脂解增加），增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，增加钠和液体潴留，增加心率，增加心输出量，增加小动脉血管收缩、外周动脉阻力增加和脂联素降低，这些效应可能有助于促进高血压10,55,77,7981（参见图4).大脑与血压升高之间的另一个潜在联系是黑皮质素系统82。促厌食激素或神经递质如瘦素、胰岛素和5-羟色胺可激活前阿黑皮素神经元并抑制Agouti相关肽神经元。这些作用激活黑皮质素4受体(MC4R)，该受体发出减少摄食量和/或增加能量消耗的信号83。Mela-nocortin激活可增加交感神经系统活性，促进肥胖诱导的高血压84。事实上，血压升高的可能性代表了开发MC4R激动剂以促进体重减轻的挑战84。9. 肾脏、体脂增加和高血压从“脂肪团疾病”的角度来看，腹腔内和腹膜后脂肪过多可能引起肾压迫，增加肾内压，减少钠排泄，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)85（见图1和图2）。从“病态脂肪疾病”的角度来看，肾脏周围的“异位”脂肪组织可能会传递氧化应激、线粒体功能障碍和内质网应激导致的脂毒性免疫和内分泌效应22。脂肪细胞因子的全身性脂肪沉积释放可促进炎症并增强RAAS活性，增加肾脏对钠和水的重吸收86。脂肪病交感神经系统活性增加可能进一步增加RAAS活性（见第8节），反过来进一步增加血管紧张素II的生成，伴随交感神经系统活性的环形增加24,86、输出肾小动脉收缩、肾小球内压升高、肾单位损失、肾小管钠重吸收增加和压力尿钠排泄受损，导致液体潴留42。另一个可能加重肥胖相关高血压的因素是由高血压以外的原因导致的肥胖性慢性肾病（即由2型糖尿病或肥胖本身导致的肾病87）。因此，肥胖性肾病既是高血压的常见原因，也是未得到控制的高血压的常见并发症88（见图4）。10. 血管、体脂增加和高血压图4说明了肥胖血管异常是肥胖相关高血压的另一种机制。由于肥胖和血管内衬的血管周围脂肪组织增加的致病作用，可能发生内皮功能障碍，导致炎症、血管舒张阻力、血流受损和动脉硬化22,23,89，所有这些都可能导致高血压。可能导致内皮功能障碍的其他肥胖相关因素包括胰岛素抵抗、游离脂肪酸增加、瘦素水平升高、脂联素水平降低、肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加、一氧化氮失衡以及促炎因子增加和抗炎因子减少。除单纯肥胖外，内皮功能障碍在外周血管疾病、卒中、心脏病、糖尿病、胰岛素抵抗、慢性肾衰竭、肿瘤生长、转移、静脉血栓形成和严重病毒感染性疾病的发病机制中也很重要90。脂肪病细胞因子释放的增加增加增加了线粒体应激（活性氧ROS产生和ROS清除之间的不平衡），增加了ROS，并激活了RAAS80,86。脂肪病、炎症（例如，肿瘤坏死因子和白细胞介素-6增加伴脂联素减少）、脂毒性、食物组成、缺乏体力活动和RAAS增加可通过以下方式促进内皮功能障碍和血管收缩增加以及高血压8,9,18,80,91,92： 血管紧张素原升高 血管紧张素II升高 交感神经系统活性增加 内皮血管收缩剂增加 一氧化氮生成减少 降低内皮依赖性血管舒张 动脉硬化增加11. 心脏、体脂增加和高血压图4显示心脏是肥胖相关高血压的一个因素。与心脏相关的肥胖导致高血压的不良后果包括血容量增加、心率加快、心输出量增加和可能最终导致心力衰竭的内皮损伤93，包括射血分数正常的心力衰竭94。肥胖患者中心脏导致高血压的另一种方式是液体潴留。利钠肽是一组主要由心脏产生的激素，可调节体液平衡、血压和心血管功能。心房利钠肽(ANP)是心脏心房对血容量和压力增加的反应而产生的，具有促进利尿和利钠的功能，从而促进水钠的消除，降低血容量，降低血压。脑钠肽（“B型BNP”）由心室产生，是心肌细胞拉伸的结果。BNP还可促进利尿和尿钠排泄，以降低血容量和血压。心房利钠肽(ANP)和B型利钠肽(BNP)受到心室充盈增加的刺激95。活性BNP及其非活性代谢物N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)升高有助于诊断心力衰竭95,96。ANP和BMP通过抑制RAAS发挥利尿、利钠和降压作用80。而心房肌细胞产生的ANP较少，肥胖时左心室产生的BNP降低95,97,98。事实上，在临床心力衰竭患者中，超重或肥胖患者较低的NT-proBNP水平可能不能排除HfpEF的诊断96。BNP尿钠排泄减少伴肥胖可能导致钠潴留和血压升高。肥胖患者的营养性体重减轻可增加BNP水平99。12. 胰腺、体脂增加、胰岛素抵抗和高血压肥胖的脂肪病内分泌和免疫结果通常会导致胰岛素抵抗和胰腺胰岛素分泌增加21（见图4）。胰岛素抵抗代表身体组织对胰岛素代谢作用的反应性降低，如胰岛素介导的葡萄糖处置减少21,100。血管对胰岛素反应性的降低和一氧化氮生成的减少可能有助于促进血管硬度100。与高瘦素血症一样，不同程度地描述了胰岛素抵抗导致的血液胰岛素水平升高可增加交感神经系统活性，从而导致高血压78,101,102。也就是说，高血糖（和血脂异常）可能与高血压协同作用，导致血管和肾脏损伤，加重高血压102（见图4）。13. 睡眠呼吸暂停和高血压睡眠呼吸暂停是肥胖的常见并发症。睡眠呼吸暂停是高血压的潜在因素103（见图4）。可能有助于解释睡眠呼吸暂停引起的血压升高的机制包括胸内压的致病性改变、间歇性缺氧、氧化应激伴活性氧增加、炎症、神经激素失调、交感神经系统激活增加、血管收缩、内皮功能障碍，和昼夜节律的改变42,104107（参见图4).14. 心理社会应激和高血压与抑郁症一样，肥胖与心理应激之间的关系是双向的。压力可导致肥胖；肥胖可导致压力108-110。急性精神压力增加可能增强交感神经反应，儿茶酚胺释放增加导致心率加快、心输出量增加、血管收缩和血压升高111,112。在一些患者中，慢性应激也可能导致糖皮质激素过量（即皮质醇）110，并可能导致血压升高108（参见图4）。15. 遗传学、表观遗传学、性别、性别、人种、种族、肥胖和高血压无论有无肥胖，个体对高血压均有不同程度的遗传易感性42。同样，与肥胖本身一样，表观遗传因素可能易患高血压。最适用的基因表达表观遗传学改变（即，不干扰脱氧核糖核酸(DNA)结构）包括：(a)DNA甲基化，(b)组蛋白修饰和(c)非编码RNA42,113。这表明，在所有药理学上可改变的心血管风险因素中，高血压对死亡率的影响最大114。在年龄小于60岁的患者中，男性高血压的患病率高于女性，可能部分归因于女性雌激素对脉管系统和交感神经系统的有利影响114。60岁以上人群中，女性高血压患病率高于男性115。与男性一样，女性体重增加会使血压升高42，据报告78%的男性和65%的女性新发“原发性高血压”病例可归因于体脂过多116。关于性别，跨性别个体使用的性别确认激素治疗可能具有异质性反应，对心血管结局的长期影响尚不清楚117。人种也可能在肥胖和高血压中起作用。肥胖增加了南亚和东亚患者的心血管疾病风险因素118,119。在亚裔人群中，较高血压的遗传易感性可能是高血压和偶发高血压的独立风险因素120，需要注意的是，许多已确定的高血压遗传多态性标志物来自欧洲和东亚人群121。虽然一些人认为人种是一种“社会结构，而不是定义生物学122”，但与白人个体相比，非裔美国人和其他非洲裔人群的高血压和相关合并症的发生率更高，一些可识别的基因有助于解释关于高血压的人种差异123。关于感知到的种族歧视和高血压，报告的相关性是可变的124-128，在分析方法方面存在挑战，并且在个体基础上进行检查时可能最适用。肥胖也是Latine个体的致病因素129，这些个体具有较高的心脏代谢风险因素，如肥胖、高血糖、高血脂和高血压130。由于拉丁个体在种族和血统方面的异质性，以及社会组成和健康相关行为的差异，在精确表征独特的地磁倾向方面存在挑战131。16. 社会经济状况、肥胖和高血压与肥胖一样，较低的社会经济地位与较高的高血压发生率相关，尤其是在诱导水平较低的人群中132，甚至在人种内129,133。教育程度越低，可能导致高血压的因素经济上处于不利地位的个体包括社会差异，导致营养不太健康（即饱和脂肪和钠增加）134,135、获得健康营养的机会较少（即成本、食品甜点）136、缺乏水果和蔬菜、体力活动较少、饮酒较多、吸烟、血脂异常发生率较高、社会心理压力增加、歧视、儿童早期营养不良、老年贫困、空气污染增加、就业状况下降、健康状况较高和优质医疗保健受限133,137。17. 治疗肥胖和高血压17.1. 肥胖的医学营养治疗、体力活动和行为矫正治疗通过饮食干预降低膳食钠138和饱和脂肪可降低血压（见图5），典型方法为控制高血压的饮食干预(DASH)30。DASH医学营养治疗可有效降低肥胖患者的血压，但并不一定能促进具有临床意义的体重减轻22。然而，当营养干预（如DASH饮食）伴随减重管理时，如果实现了具有临床意义的减重，则通过营养干预的降压作用大幅增强22。饮食和中等强度的有氧体力活动不仅可以实现有临床意义的血压降低，还可以实现有临床意义的体重减轻，需要注意的是，与单独的营养干预相比，在营养干预的基础上增加中等强度的有氧体力活动可能只会导致轻微的体重进一步减轻22。整体而言，如抗肥胖药物和减肥手术（见表2）所示，报告的血压降低与健康营养、体力活动和/或行为矫正差异很大，取决于研究、干预和随访持续时间，一些报告仅显示适度的血压降低，而其他报告的血压降低高达收缩压16 mmHg和舒张压10 mmHg22。表2使用获批用于长期治疗肥胖的抗肥胖药物治疗至少1年后，与安慰剂相比的血压和体重变化。1114,141,145,146列出的血压并非来自头对头对照临床试验，仅旨在提供潜在预期血压反应的一般概述。一些报告值是汇总数据，可能与个体研究不一致-尤其是小于1年的研究。报告的减肥手术的血压降低具有异质性，取决于研究、手术和研究随访持续时间，研究表明收缩压平均降低9 mmHg，对舒张压的影响各不相同147，体重减轻程度越大，高血压缓解率越高148。17.2. 减肥手术减肥手术（例如，胃旁路术和袖状胃切除术）可使血压和体重产生具有临床意义的降低22,139。减肥手术后通常需要较少的抗高血压药物140,141，减肥手术后高血压缓解报告高达50-75%141,142。从机制上讲，减肥手术可减少RAAS激活、减轻全身炎症（即，减少血管收缩、降低动脉僵硬度和减少钠重吸收）、降低胰岛素抵抗（即，降低动脉僵硬度）和降低交感神经系统激活143。减肥手术降低的高血压发生率与减肥手术对其他心脏代谢健康指标的有益作用一致，如降低2型糖尿病发生率、降低血脂异常、降低缺血性心脏病、降低心血管死亡率和降低全因死亡率144。减肥手术对血压的影响差异很大，取决于研究、手术和随访持续时间。17.3. 抗肥胖药物减轻体重的抗糖尿病药物通常可降低血压149。表2描述了抗肥胖药物对血压的影响。应谨慎查看该表，因为数据不代表直接比较列出的抗肥胖药物的设盲、随机、对照临床试验。未列出芬特明，因为芬特明尚未在持续1年或更长时间的前瞻性、随机临床试验中进行评价。芬特明是一种具有肾上腺素能作用的拟交感胺类药物，禁用于心血管疾病患者（如冠状动脉疾病、卒中、心律失常、充血性心力衰竭、未控制的高血压）150。在一项旨在评价苯丁胺/托吡酯及其组分的28周研究中，苯丁胺15 mg/天组经安慰剂校正后体重减轻5%，收缩压降低1.7%，舒张压降低0.2%151。该研究的局限性在于其仅为28周（非整年），并且评价的剂量为苯特拉明15 mg/天（更常见的处方剂量为37.5 mg/天）141。从表2可以看出，许多较老的抗肥胖药物对血压和体重均有适度的影响。芬特明/托吡酯比一些较老的减肥药能产生更有临床意义的体重减轻和血压降低。纳曲酮（即阿片受体拮抗剂152）有可能增加儿茶酚胺浓度153。安非他酮（即，去甲肾上腺素和多巴胺神经元再摄取抑制剂，用作抗抑郁药和用于戒烟152）有时可升高血压154。纳曲酮/安非他酮复方抗肥胖药物处方信息将血压升高和心率增加列为“警告和注意事项”（最近的高效抗肥胖药物包括semaglutide（即胰高血糖素样肽1受体激动剂）抗肥胖药物收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)体重减轻%和tirzepatide（一种胰高血糖素样肽1受体激动剂和葡萄糖-依赖性促胰岛素多肽受体激动剂，非FDA芬特明/托吡酯纳曲酮/安非他酮-3-1-9+1.5+1-4在撰写本文时批准用于肥胖）155。Semaglutide在肥胖人群中的治疗效应(STEP)1试验是一项在超重或肥胖但无糖尿病的患者中开展的68周试验升。体重降低约15%（奥利司他-1-1-3利拉鲁肽-3-1-5145。索马鲁肽降低安慰剂校正收缩压索马鲁肽-5-2.4-12血压5%，舒张压降低2.4%145。替扎帕肽a-6-4-18%关于tirzepatide，SURMOUNT-1研究是一项在a在撰写本文时，Tirze