吴康衡教授辨治过敏性紫癜经验_周鹏程.pdf

134第 1 3 卷 第 9 期 2011 年 9 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.13 No.9 Sep.，2011吴康衡教授是成都中医药大学博士生导师、享受国务院政府特殊津贴专家、卫生部、国家中医药管理局确定的全国第二批师带徒老中医专家、四川省首届十大名中医、中国中西医结合学会常务理事、四川省中西医结合学会会长、四川省人大代表。历任省政协医体文委委员、四川省科协委员、四川省科技顾问、四川省医学会儿科分会主任委员、肾病专委会名誉主任、中华儿科杂志 编审，四川中医 编委、副主任、中医急症 编委、四川医药 编委等兼职。吴康衡教授从事中西医结合治疗肾脏病的教学、临床、科研工作50多年，治学严谨，造诣深厚，对过敏性紫癜的认识及治疗形成了自己独特的见解，兹有幸侍诊于侧，现将其治疗经验简介于下以共享。过敏性紫癜是由免疫复合物介导的免疫性疾病，病理改变以全身小血管炎症为主。临床表现为臀部、双下肢伸侧面紫红色针尖至米粒大小出血斑，指压不褪色。多数病人伴有以腹痛为主的消化道症状及关节疼痛，后期病程进展多影响到肾，以血尿、蛋白尿为突出表现。西医采用激素、抗组胺、改善血管通透性等药对控制急性症状效果较理想，由于本病为系统性免疫疾病，临床及实验研究发现多数患者存在免疫功能紊乱、激素耐药及不良反应等，该病常易复发，且有研究报道，多次或持续的紫癜或腹痛可能为过敏性紫癜向肾病发展的相关性因素1。1 病因病机中医无“过敏性紫癜”这一病名，参阅相关文献应属于“肌衄”、“血风疮”、“葡萄疫”等范畴。吴康衡教授认为，过敏性紫癜性病因有内外之分。内因多为素体禀赋不足，饮食所伤，或药邪入侵等，蕴而化热，伏于血分；外因多为风热外受。风热与血热相博，雍盛聚毒，迫血妄行，以致血溢脉外，发为肌衄；风热之邪扰于中焦，中焦气机不畅则发为腹痛、恶心、呕吐等；热伤肠络，迫血妄行则为便血；离经之瘀血阻滞关节，则关节疼痛；热毒与内湿相合，灼吴康衡教授辨治过敏性紫癜经验周鹏程1，余薇1，吴康衡2（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）摘 要：过敏性紫癜是由免疫复合物介导的免疫性疾病，病理改变以全身小血管炎症为主。临床表现为臀部、双下肢伸侧面紫红色针尖至米粒大小出血斑，指压不褪色。多数病人伴有以腹痛为主的消化道症状及关节疼痛，后期病程进展多影响到肾，以血尿、蛋白尿为突出表现。西医采用激素、抗组胺、改善血管通透性等药对控制急性症状效果较理想，由于本病为系统性免疫疾病，临床及实验研究发现多数患者存在免疫功能紊乱、激素耐药及不良反应等，该病常易复发，且有研究报道，多次或持续的紫癜或腹痛可能为过敏性紫癜向肾病发展的相关性因素1。吴康衡教授运用中医药治疗过敏性紫癜疗效显著，现介绍如下。关键词：过敏性紫癜；病因病机；辨证分型；医案举隅中图分类号：R554.6 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2011)09-0134-03收稿日期：2011-03-15作者简介：周鹏程（1985-），男，四川南充人，硕士研究生，研究方向：感染性疾病的中西医结合防治。通讯作者：吴康衡（1932-），男，江苏宜兴人，教授、主任医师，博士生导师，研究方向：感染病、疑难性肾病及儿科病。E-mail：。Experience to Treat Allergic Purpura of Professor WU Kang-hengZHOU Peng-cheng1，YU Wei1，WU Kang-heng2（1.Clinical Medical College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China；2.Affliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610000，Sichuan，China）Abstract：Allergic purpura is a immune disease mediated by immune complex.Pathological changes primarily performances small blood vessel inflammation.Clinical manifests with Stretch of lower limbs side purple bleeding spot，the size between needlepoint and rice，and not fading when depressing the skin.Most patients have the enteron symptom of abdominal pain and joint pain，later it can influnce the kidney，which manifested with Hematuria and albuminuria.Western medicine have excellent effects to control the acute syndromes with hormone antihistamine and improving the vascular permeability.Clinical and experimental studies found most patient have Immune dysfunction，hormone resistance and adverse reactions，so this disease often relapses.Study reports that the continuing purpura or abdominal pain may be a correlation factor between allergic purport and kidney disease.Professor WU Kang-heng has acumulated abundant expriences to treat allergic purpura with chinese medicine，now i will make a introduction.Key words：allergic purpura；pathogenesis；dialectical and differentiation；example135 13 卷 辽宁中医药大学学报 伤肾络，血溢脉外，则见尿血；反复发作，气阴耗伤，气不摄血或阴虚火旺均可加重出血及紫癜；脾肾亏虚，脾不敛精，肾不固精，精微外泄，则可见尿浊或蛋白尿，甚或向慢性肾炎或肾病方向发展；吴教授认为其病位在于脾肾，早期尤其强调从脾论治，盖小儿脾常不足，加之喜食肥甘厚腻，湿热内蕴，热入血分，迫血妄行，故出现紫癜。湿热阻滞气机，气机运行不畅，不通则痛，又脾主四肢肌肉，脾病则四肢为患；其病机可概括为“正虚”与“热瘀内蕴”。早期多为“风、热（毒）、瘀”，后期则有“虚、瘀”，瘀血既是病理产物，又是致病因素，贯穿于疾病的始终，影响其发生、发展，常使本病缠绵难愈。2 辨证分型吴教授临证喜中西合参，博采众长，主张把中医和西医的知识结合起来，而不是简单的运用中药加西药。在临证中常辨证、辨病、辨症相结合，在辨证论治的基础上常运用西医理论知识指导中药运用。吴教授认为过敏性紫癜属于免疫复合物介导的血管炎症性疾病，存在着免疫功能的紊乱及炎性细胞因子的过度释放2，临证当在四诊合参、辨证论治基础上辨病用药，现代中药药理学研究发现部分清热解毒类中药具有抗菌、抗病毒、消炎、抗变态反应及免疫抑制的作用，故其临证喜用半枝莲、白花蛇舌草、喜树果、秦艽、防风、矮地茶、地肤子、白鲜皮等药。在紫癜性肾炎（HSPN）时，由于有纤维蛋白原、IGA、C3颗粒及血小板沉积等血管内凝血表现，应用利尿剂和激素等均能加重高凝状态，吴康衡教授认为活血化瘀中药可以扩张肾脏血管，改善微循环，增加纤维蛋白的活性，减少血小板凝聚，清除免疫复合物，抑制增殖性病变，从而减少蛋白尿，达到治疗和保护肾功能的目的，因此在整个治疗过程中，强调活血化瘀须贯穿始终。在临证中常将过敏性紫癜分血热妄行、阴虚内热、气阴两虚、脾肾亏虚四型3。2.1 血热妄行主症为双下肢伸侧面或臀部鲜红色瘀斑、瘀点，心烦，口渴，便秘，或伴尿血、便血，舌红，苔黄，脉数或滑数。治法：凉血化瘀，清热解毒。方药：解毒化瘀汤合双料泻黄散加减（均为经验方）。组成：黄芩、连翘、石膏、焦栀、藿香、防风、矮地茶、半枝莲、白花蛇舌草、地肤子、白鲜皮、丹参、丹皮、赤芍、桃仁、红花等。加减：热毒炽盛者加紫草；热壅肠胃，气血郁滞，症见腹痛者，加白芍、甘草、槐花以缓急止痛，凉血止血；邪热阻滞关节经络，关节肿痛者加秦艽、木瓜、桑枝、海桐皮、鸡血藤等。2.2 阴虚内热主症为肉眼血尿或镜下血尿，口干咽燥，五心烦热，或伴腰膝酸软，舌红，少苔，脉细数或沉细。治法：滋阴清热，凉血化瘀。方药：知柏二至丸合小蓟饮子加减。组成：知母、黄柏、旱莲草、女贞子、怀山药、生地、枸杞、桑椹、淡竹叶、丹参、桃仁、红花、水蛭、地龙、大蓟、小蓟、茜草根、侧柏叶、地榆、槐花等。加减：阴虚较甚，加玄参、龟板清热养阴止血；潮热者可加地骨皮、秦艽、白薇以清退虚热；如尿蛋白阳性则加鱼腥草、石韦消蛋白。2.3 气阴两虚主症为少气乏力，面色无华，口干咽燥或长期咽痛，咽部黯红，手足心热，舌质淡红，少苔，脉细或沉细。治法：益气养阴，活血化瘀。方药：七味白术散加减。组成：党参、太子参、葛根、藿香、香附、茯苓、秦艽、防风、矮地茶、地肤子、白鲜皮、漏芦根、水蛭、地龙、大蓟、小蓟、茜草根、侧柏叶、地榆、槐花等。加减：腰膝酸软者加山茱萸、续断、杜仲、沙苑蒺藜以补肾强腰；如尿蛋白阳性者则加鱼腥草、石韦消蛋白。2.4 脾肾亏虚主症为面黄乏力，腰膝酸痛，食欲不振，腹胀便溏，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉缓或沉细。治法：健脾补肾；方药：肾气丸加减。组成：附子、炮姜、肉桂、熟地、怀山药、山茱萸、泽泻、益母草、泽兰、车前草等。加减：神疲气短、中气下陷者加柴胡、升麻以益气升陷；尿血严重者加茜草炭、棕榈炭、仙鹤草、牡蛎、金樱子等固摄止血。尿蛋白阳性则加鱼腥草、石韦消蛋白。3 临证经验3.1 注重生活调理过敏性紫癜多与感染和变态反应有关，发病前常见上呼吸道感染、药物或食物过敏、蚊虫叮咬等，或因上述因素而致反复发作。因此，吴教授认为生活调理对治疗本病至关重要。应保持房间空气新鲜，顺四时而居，预防感冒，紫癜性肾炎阶段则应休息，避免过度运动。饮食宜清淡而富含营养，多食蔬菜、水果，忌海鲜、牛奶、鱼虾等发物，慎用药物，减少与过敏原接触。3.2 倡导中西医结合过敏性紫癜混合型或反复发作多影响到肾脏。急性发作可表现为肾病综合征或急进性肾炎，除常规用激素标准疗程治疗外，配合中药，可发挥中药“增效减副”作用，使紫癜迅速消褪，血尿或尿蛋白减少。对于急进性肾炎者，吴老认为该病发展迅速，预后凶险，主张立即血液透析或使用激素冲击疗法加细胞毒药物以急则治其标，待病情稳定后改用激素标准疗程治疗和中医药辨证施治。紫癜性肾炎阶段多存在高凝状态，吴教授多采用如双密达莫、阿魏酸哌嗪片及活血化瘀中药改善微循环药以防止肾功继续破坏。由于雷公藤多苷有停经、不孕等不良反应，因此不宜运用于女性患者。在激素减量及维持阶段配合中医药，可使激素、雷公藤多苷顺利减停，尿蛋白及尿红细胞消失。对于上呼吸道感染者，可加黄芩、连翘、牛蒡子、射干、板蓝根等清热解毒利咽。过敏表现严重者则加用蝉蜕、地龙、徐长卿、刘寄奴、蒺藜、秦艽、地肤子、白鲜皮等祛风抗过敏之品。3.3 注重尿生化检查 预防肾功受损吴教授认为尿微量白蛋白（尿MA）和转铁蛋白（TRF）是肾小球损伤的灵敏指标，1微球蛋白（1-MG）、2微球蛋白（2-MG）、N-乙酰-D氨基-葡萄糖胺酶（NAG），是肾小管损伤的灵敏指标。早期监测该指标并根据结果采取早期干预可预防紫癜肾脏病变，观察治疗效果及改善预后。4 病案举例王某，女，8岁。2010年3月初诊。2个月前受凉后出现咳嗽，咽痛，3天后双下肢伸侧面出现针尖大小出血点，颜色鲜红，压之不褪色，小便红赤有泡沫，血小板计数正常，小便常规示：蛋白（2+），BLD（3+），红 细 胞256/L，白 细 胞04个/L，MA0.15g/L，曾于当地儿童医院住院治疗，当时诊断：过敏性紫癜性肾炎。应用激素及雷公藤多苷片治疗，病情好转，但时有反复。今远道慕名来求治于吴教授。小便常规：尿蛋白（2+），BLD（2+），红细胞127个/HP，白细胞03个/HP。刻诊：满月脸、136第 1 3 卷 第 9 期 2011 年 9 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.13 No.9 Sep.，2011双下肢密集鲜紫色紫癜，双上肢散在分布，伴有瘙痒，溲赤，便干结，舌黯红，苔黄腻，脉滑数。四诊合参，证属热瘀内蕴，迫血妄行。治以清热凉血，解毒化瘀。方剂：解毒化瘀汤合双料泻黄散加减。药用：黄芩12g，连翘15g，石膏20g，焦栀15g，藿香15g，防风15g，矮地茶15g，秦艽15g，地肤子15g，白鲜皮15g，丹参15g，桃仁10g，红花6g，茜草根15g，侧柏叶15g，地榆15g，槐花15g，14剂。二诊：服上方后紫癜基本消退，无新起皮损，小便常规：尿蛋白（-），BLD（+），红细胞14/L，MA阴性，大便正常，小便仍短赤，舌红，苔黄白中厚，继以上方加益母草、车前草各10g清热利尿通淋，7剂。三诊：服上方后，病情稳定，复查小便常规全部转阴，无不适。四诊：因起居不慎，天热脱衣后感冒，咳嗽、咽痛，扁桃体充血红肿，咽部淋巴滤泡增生，舌质红苔白黄，脉浮数。复查小便常规：尿蛋白（-/+），BLD（+），红细胞20/L，MA0.15g/L，上方去石膏加木贼、贯众、木蝴蝶各15g调治，7剂。五诊：服上方后，紫癜未再发，小便常规及尿生化检查阴性，患者母亲诉患儿近期纳差，偶伴自汗、乏力，口渴，舌淡苔白黄中根微厚，脉沉细。辨证为气阴两虚。治之益气养阴，兼以化瘀。方剂：七味白术散加减。药用：党参15g，太子参10g，女贞子15g，旱莲草15g，葛根10g，藿香10g，香附10g，茯苓15g，秦艽15g，防风10g，矮地茶15g，地肤子15g，白鲜皮15g，地榆15g，槐花15g，丹参15g，桃仁10g，红花6g，14剂调服。此后电话随访半年，患儿家属诉病情稳定，小便常规持续正常。参考文献 1 饶晓红，李晓红，潘家华.儿童过敏性紫癜肾脏损害的危险因素分析 J .安徽医科大学学报，2008，43(4 )：455-456.2 江华，丁甫月，顾龙君.过敏性紫癜患儿血清IFN-、IL-2、IL-4、TNF-水平变化 J .中国当代儿科杂志，2002，2(4 )：117-118.3 王亿平.肾脏病中医临床精要 M .合肥：安徽科学技术出版社，2009.莫燕新主任医师，教授，国家级名中医，从事中医教学、科研和临床40余年，莫老师数十年来精研内难、伤寒金匮等中医经典，勤于临床诊疗工作，学验俱丰，尤其擅长治疗急、慢性肾炎、男性病，及消化系统疾病、恶性肿瘤、疑难杂症等，笔者有幸跟随莫老师学习，受益匪浅，多年侍诊之余，将莫老师从肾论治内科杂病的经验总结一二，以飨同道。1 从肾论治内科杂病的理论基础中医学认为肾为“封藏之本”、“先天之本”，其生理功能是主生长发育，主藏精与生殖，主水司开阖，主封藏纳气，主骨生髓通于脑，开三窍而其华在发，与心、心包络、脑、肝（胆）、肺、脾胃、膀胱、三焦、精室，冲、任、督、带、耳、目、齿、舌、二阴均有密切关系，储藏各脏腑功能活动的物质基础，是生命活动的调节中心，宜藏不宜泄，故临床中诸多表现都与肾有着千丝万缕的联系，且多表现为肾虚之证。许多病在久治不效时，从肾入手，多可收到奇效。肾中阴阳的变化对人体有较大的影响，在疾病发展过程中常起到重要的作用，如脾肾两虚之候，脾虚不能制水，水湿运化失职，肾虚气化乏力，开合失司，精微下泄，易引起腰酸乏力，水肿等。如肾阴亏虛，肾气不足，而出现相火妄动，易发生“精浊”、“劳莫燕新教授从肾论治内科杂病经验拾萃李鸣，指导：莫燕新（南京市中医院，江苏 南京 210001）摘 要：莫燕新教授是当代名老中医，他学识渊博、医术精湛。对于内科杂病的治疗，莫燕新教授强调肾中阴阳对疾病的发展起到重要作用，并注重益肾之法，获得良好的临床疗效，现将其从肾论治内科杂病的经验作以介绍。关键词：内科杂病；从肾论治；莫燕新；经验中图分类号：R259 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2011)09-0136-02收稿日期：2011-02-03作者简介：李鸣（1975-），男，江苏南京人，主治医师，学士，研究方向：内分泌及代谢疾病。Experience Treatment of Miscellaneous Diseases of MO Yan-xin ProfessorLI Ming，Advisor：MO Yan-xin（Nanjing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210001，Jiangsu，China）Abstract：Professor MO Yan-xin is the contemporary prestigious herbolist doctor，who have profound knowledge and extraordinary medical skills.Professor MO yan-xin emphasizes that in the development process，kidney yin and kidney yang play an important role，therefore，he often use the prescription principle tonifying kidney to treat miscellaneous diseases，having a good clinical efficacy，it will be introduced to the experience of the treatment of miscellaneous diseases.Key words：miscellaneous diseases；famous herbalist doctor；MO Yan-xin；experience