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第一篇 症状与体征
第一节 发热
1、 概念
机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围（腋温37℃，口腔温度37.3℃、肛温37.7℃），称为发热。
2、病因和发病机制（助理不要求）
发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚如下图。
（1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。
外 源性致热源：如病原微生物（细菌、病毒、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调 节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。(zy2006-3-032; zy2001-2-069;zy2000-2-2)
内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细 胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升， 导致产热增加，散热减少，体温上升。(zy2005-3-032;zy2002-3-001;)
（2）非致热源所致：见于①体温调节中枢直接受损；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
zy2006-3-032．不直接通过体温调节中枢，仅需内源性致热源发挥作用的致热源是
A. 肿瘤坏死因子
B．嗜酸性粒细胞
C．病原微生物
D．干扰素
E. 白介素-1
zy2006-3-032答案：C
解析：病原微生物为外源性致热原，多为大分子物质，因分子量大，不通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，仅需内源性致热原发挥作用。
4、 临床表现：发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义
（1）发热的临床分度
以口腔温度为标准，可将发热程度分为：
低热：体温为37.3℃～38℃。
中度发热：体温为38.1℃～39℃。
高热：体温为39.1℃～41℃。
超高热：体温为41℃以上。
（2）临床过程与特点
在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。
体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。
高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。
体温下降期：由于机体的自卫作用，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。此期多有大量汗出。
（3）常见热型及临床意义
热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。
（1）稽留热：是指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。(zy2005-3-033; y2003-1-159)
zy2005-3-033稽留热最常见的疾病是
A.肺结核
B.大叶性肺炎
C.急性肾盂肾炎
D.疟疾
E.胸膜炎
答案：B
解析：稽留热指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
zy2003-1-159体温在39℃以上，24小时内波动<1℃，这种热型为
A.弛张热
B.间歇热
C.稽留热
D.波状热
E.不规则热
答案：C
解析：体温在39℃以上，24小时内波动<1℃，为稽留热。
（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。(Xl2007-4-016; zy2002-3-003; zl2005-2-016)
Xl2007-4-016.弛张热常见的疾病是
A.伤寒
B.肺炎
C.支气管炎
D.败血症
E.布鲁菌病
答案 ：D
zy2002-3-003一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是
A.稽留热
B.波浪热
C.间歇热
D.回归热
E.弛张热
答案:E
解析：体温在39℃以上，24小时内波动范围大于2℃，体温最低时仍高于正常，符合弛张热特点。
（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。
a) 波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。
（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热等。
5、常见伴随症状及临床意义
发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：
（1） 皮疹：斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；
丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；
斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；
疱疹可见于水痘、带状疱疹等；
荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；
出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。
玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。
（2） 皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。
（3） 淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。
（4） 结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。
（5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。
（6）关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。
（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾等。
第二节 咳嗽与咳痰
1.咳嗽与咯痰常见原因（助理不要求）
（1）．呼吸道疾病
各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染均可以引起咳嗽，呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原因。
（2）．胸膜疾病
如各种胸膜炎、自发性气胸或医源性气胸均可引起咳嗽。
（3）．心血管疾病
当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿时，引起咳嗽。
（4）．中枢神经因素
脑炎及脑膜炎等也可引起咳嗽。
（5）．其它：胃食管反流、服用ACEI类药物、鼻后滴流症等
2.临床表现（助理不要求）
（1）．咳嗽的性质
咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎等。
咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。
（2）．咳嗽的时间与节律
突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、咳嗽变异性哮喘。
长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。
咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰：慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿；
夜间咳嗽明显：左心衰竭、肺结核，与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。
（3）．咳嗽的音色：
咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等；
金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管等；
犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患、气管受压和百日咳等；
（4）．痰的性状和量
痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层：支气管扩张症、肺脓肿；
痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染；
日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺泡癌的可能。(zy2008-2-120)
zy2008-2-120．弥漫性细支气管肺泡癌的典型痰液为
A．大量白色泡沫状痰
B．大量脓性痰
C．大量粉红色泡沫痰
D．大量乳状痰
E．大量白色粘液状痰
zy2008-2-120答案：A
与往年试题比较：往年未出现过此类试题。
题 干分析：痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和血性等。粘液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆 液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。健康人 很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为 浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白粘稠且牵拉 成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮糟物，提示棘球蚴病(包虫病)；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。如果日咳数百至上千毫升浆液泡沫 痰，还需考虑肺泡癌的可能
正确答案分析：弥漫性肺泡癌咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰。指导上原文，属记忆题。
备选答案分析：脓性痰多见于化脓性细菌性下呼吸道感染。粉红色泡沫痰是肺水肿的体征。乳状痰多见于金黄色葡萄球菌感染（粉红色乳状痰）。白色粘液状痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：痰的性状和量是考试的重点内容，须掌握痰的性状与相关疾病的联系。
第三节 咯血
1． 概念
咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
表1 咯血与呕血的鉴别（zl2006-2-019）
咯 血 呕 血
咳出 呕出
常混有痰 常有食物及胃液混杂
泡沫状、色鲜红 无泡沫、呈暗红色或棕色
碱性 酸性
有肺（肺结核最常见）或
心脏疾（二狭最常见）病史 有胃病（溃疡）或肝硬化病史
咳血前喉部瘙痒，胸闷，咳嗽，有“忽忽”声 呕血前常上腹不适及恶心，并 有眩晕感
除非经咽下，否则粪便无改变 粪便带黑色或呈柏油状
咯血后继有少量血痰数天 无血痰
zl2006-2-019．不属于咯血特点的是
A．出血前感胸闷
B．咳嗽后咯出鲜红色血
C．鲜红色血中含泡沫痰
D．鲜血经酸碱测定呈酸性
E．咯血3天后痰中仍带血
答案：D
2．常见原因及发病机制：以呼吸系统和循环系统疾病为主。
（1）支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；
（2）肺部疾病：常见于肺结核（国内最常见）、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。(zl1999-2-027）
（3） 循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血 痰或粘稠暗红色血痰。(zy2006-3-033)
（4）其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病等。
添加内容： 口腔内出血可能为咯血或呕血，前者血为碱性，后者为酸性。二尖瓣狭窄时因为肺血回流不畅，出现肺淤血而咯出。
2008．下列哪项咯血不是肺淤血引起的
A．高血压左心功能不全
B．二尖瓣狭窄 、
C．先天性心脏病房间隔缺损
D．肺栓塞
E．先天性肺动脉高压
答案：D
解析：题中二尖瓣狭窄、高血压左心功能不全、先天性心脏病房间隔缺损、先天性肺动脉
高压均因左心功能不全引起肺淤血，继而咯血。而肺栓塞是由于肺血管被栓子阻塞后发生肺梗死或栓塞后出血，导致咯血。
第四节 发绀
1．概念
狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；
广义，还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。
2．常见原因及发生机制（助理不要求）
无 论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右→左分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（50g /100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb＜60g/L 者），即使重度缺氧，亦难见发绀。
轻度贫血 中度贫血 重度贫血 极重度贫血
Hb(g／L) ＞90 90～60 59～30 ＜30
RBC（×1015／L） 4.0 ～3.0 3.0～2.0 2.0～1.0 ＜1.0
记忆技巧：Hb／30＝RBC906030
3．分类与临床表现（助理不要求）
（1）．血中还原血红蛋白增多
1）中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分为两种：
①心性混血性发绀：常见于有右→左分流的先心病如法洛四联症（肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚），其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。(zy2006-3-034)
2008．符合中心性发绀特点的是
A．经按摩局部后发绀消失
B．以唇部发绀常见
C．全身皮肤温度低、发凉
D．全身性发绀，皮肤温暖
E．常出现肢体末梢发绀
答案：D
解析：中心性发绀是因心、肺疾病致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀，其特点是表现为
全身性的发绀，发绀部位皮肤温暖，而不是发凉。因而答案是D。
zy2006-3-034．静脉血经异常通道进入体循环动脉血中所致发绀常见于
A．肺炎
B．右心衰竭
C．严重休克
D.法洛四联症
E．阻塞性肺气肿
答案：D
解析：法洛四联征为肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚。可因室缺导致静脉血未经氧和入体循环导致发绀。
zl2006-2-017．中心性发绀可见于
A．气胸
B．严重休克
C．右心衰竭
D．缩窄性心包炎
E．上腔静脉综合征
答案：A
②肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和大量胸腔积液、气胸等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足；
第五节 呼吸困难
1、 常见原因
呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。具体原因如下：
（1）．呼吸系统疾病
1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；
2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞等；
3）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸部外伤等；
4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌等；
5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤和妊娠末期。
（2）．循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。
（3）．中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒和一氧化碳中毒等。
（4）．血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
（5）．神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍，精神因素所致呼吸困难，如癔病。
2、临床常见类型与特点
（1）．肺源性呼吸困难
临床上分为两种类型：
1）吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹症”。
发生机制是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、气管肿瘤气管异物等(zy2005-3-037)
2008．下列哪项不属于吸气性呼吸困难
A．喉头水肿
B．气管受压
C．气管异物
D．支气管哮喘
E．喉癌
答案：D
解析：呼吸困难临床可分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难表现为吸气显著困难，重症患者出现“三凹”征(胸骨上窝、锁骨 上窝、肋间隙)，见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如喉部疾病可见于喉癌、喉痉挛、喉头水肿等，气管疾病可见于气管异物、气管受压等。 而支气管哮喘是小支气管病变，主要表现为呼气费力，属于呼气性呼吸困难。
2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。
发生机制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。(zy2006-2-098)
3）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。
zy2006-2-098．男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血、发热，有甲状腺功能亢进症病史1年。查体：BP 135／90mmHg，呼气延长，双肺可闻及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的机制是
A．大支气管狭窄
B．大支气管梗阻
C．小支气管狭窄
D．呼吸面积减少
E．肺泡张力增高
zy2006-2-098答案： C
解析:该中年男性病人发作性呼吸困难5年,支持支气管哮喘，呼气延长,双肺可闻及哮鸣音均支持支气管哮喘,这是小支气管狭窄所致,若为大支气管狭窄应吸气延长
（3）．中毒性呼吸困难
在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。
（4）．血源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸变快，同时心率加速。
（5）．神经精神性(呼吸中枢性)呼吸困难
重症颅脑疾病如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，合呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制、双吸气等。
癔病患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60～100次，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐弱。
第六节 呼吸频率、深度及节律变化
1．呼吸频率变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之约为1：4。
常见的呼吸频率改变有：
（1） 呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
（2） 呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等
记忆技巧：2、4、6、8
2．呼吸深度变化及临床意义
（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。
（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。
（3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
3.呼吸节律变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。
在病理状态下，可出现呼吸节律改变：
（1）．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）
一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸（象潮起潮落一般）。潮式呼吸周期可长达30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。
第七节 语音震颤
临床意义
（1）正常：一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1,2肋间隙最强，肺底最弱；前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。
（2）异常
语颤减弱或消失：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。（zy2008-3-026；zy2006-3-035；zy2005-3-035；zl2004-1-092）
zy2008-3-026语音震颤减弱常见于
A.肺炎
B.肺梗死
C.肺脓肿
D.肺气肿
E.空洞型肺结核
zy2008-3-026答案：D
与往年试题比较：zy2006-3-035；zy2005-3-035；zl2004-1-092与本题相同
题干分析：语音震颤减弱或消失主要见于：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。指导上原文，属记忆题。
而语颤增强主要见于：①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）实变期、肺梗死；②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。
正确答案分析：由以上分析，肺气肿时语音震颤减弱。
备选答案分析： 肺炎、肺梗死、肺脓肿及空洞型肺结核时语颤增强
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：语音震颤异常时的临床意义是考试的重点。须注意语音震颤正常临床意义这有可能为今后的考点。
zy2006-3-035．语音震颤减弱见于
A.肺炎
B.肺梗死
C．肺脓肿
D．空洞性肺结核
E．阻塞性肺不张
答案：E
解 析：(1)语颤减弱或消失：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气 肿。(2)语颤增强：①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎实变期、肺梗死；②肺内巨大空洞接近胸壁,声波在空洞内共鸣,尤其洞周有炎性浸润,增强声波传导, 如空洞性肺结核、肺脓肿
胸部异常叩疹音及其临床意义：
1．浊音或实音
（1）肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿等；
（2）肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；
（3） 胸膜肥厚、胸腔积液等。
2．过清音：见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。
3．鼓音
（1）肺内空腔病变，其直径＜3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞形成等；
（2）气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调，称空瓮音。
4．浊鼓音：为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。（zy2006-3-036）
第九节 呼吸音
1、正常呼吸音及听诊特点
（1）．肺泡呼吸音
（1）声音特点：呈叹息样或柔和吹风样“fu-fu”声，吸气时声强、调高、时相长。
（2）机制：空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力、弹性变化和气流振动产生。
（3）差异：男性较女性强，儿童较老人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论以乳房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。
2．支气管呼吸音
（1）声音特点：将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“ha”的音响，此种呼吸音强、调高、吸（气时相）短呼（气时相）长，呼（气音）弱，吸呼之间有短暂间隙。
（2）机制：吸、呼时空气在声门、气管或支气管形成湍流而产生的音响，因吸气时声门宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。
（3）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
（3）．支气管肺泡呼吸音
（1）声音特点：兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但较响较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但较弱稍低，吸呼时相相同，吸呼之间间隙短暂。
（2）分布部位：正常人胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部。
2、异常呼吸音及临床意义
（1）肺泡呼吸音减弱或消失
①发生机制：出入肺泡空气流量减少，流速减慢及声音传导障碍。
②病因：胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪等；气道阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘；压迫性肺不张，常见于胸腔积液、气胸，腹部疾病，如大量腹水，腹部巨大肿瘤等。
（2）肺泡呼吸音增强
①发生机制：进入肺泡空气流量增多，流速加快。
②原因：机体需氧量增加，如发热、代谢亢进、运动等；缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒（如糖尿病酮症、肾衰竭、水杨酸过量）。上述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。（Xl2007-4-017）
（3）呼气音延长
原因：①下气道部分阻塞、痉挛或狭窄；常见于支气管哮喘；
②肺组织弹性减退，致呼气驱动力降低。两种因素共同起作用，见于慢性阻塞性肺气肿。
（4）断续性呼吸音：又称齿轮状呼吸音。特点：声音断断续续伴短促不规则间歇。肺内局部炎症或支气管狭窄，致空气不能均匀进入肺泡。
（5）粗糙性呼吸音：原因为支气管粘膜轻度水肿或炎症致表面不光滑或狭窄，使气液进入不畅，见于支气管炎或肺炎早期。
3、异常支气管呼吸音
（1）概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。
（2）发生机制与原因
①肺实变，传导增强，见于肺炎球菌肺炎实变期；
②肺内大空洞，声音在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；
③压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增强，于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音。
4、异常支气管肺泡呼吸音
（1）概念：于正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。
（2）发现机制与原因：肺部实变区较小与正常肺组织交错混合存在，或肺变区较深被正常肺组织覆盖。
见于支气管肺炎、肺炎球菌肺初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。
Xl2007-4-017.出现呼吸音增强的疾病是
A.重症肌无力
B.贫血
C.胸膜炎
D.膈肌瘫痪
E.急性弥漫性腹膜炎
答案：B
解析：呼吸音增强，是由于呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气增多或进入肺泡的气流加快。可由于运动后，发热代谢亢进，致贫血及代谢性酸中毒等。
第十二节 水肿
概念
人 体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部 组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、 肺水肿等。
一．常见原因
（1）全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、药物性水肿等。
（2）局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿等。
二．发生机制（助理不要求）：
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：
（1）毛细血管内静水压；－
（2）血浆胶体渗透压；＋
（3）组织间隙机械压力（组织压）；＋
（4）组织液的胶体渗透压。－
维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。
产生水肿的几项主要因素为：
（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；（zy2008-3-028）
zy2008-3-028肾病综合征引起水肿的主要机制是
A.血浆晶体渗透压降低
B.毛细血管滤过压升高
C.毛细血管通透性增加
D.血浆胶体渗透压降低
E.肾小球滤过率下降
zy2008-3-028答案：D
与往年试题比较：往年未出现此类试题。
题干分析：维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。产生水肿的几项主要因素为：
（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
正确答案分析：由以上分析，可知肾病综合征引起水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。
备选答案分析：血浆晶体渗透压降低，比较常见的是继发性醛固酮增多症；毛细血管滤过压升高右心衰竭等。肾小球滤过率下降可导致水钠潴留从而产生水肿。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：水肿产生机制是考试重点，应熟练掌握产生水肿的疾病及其机制。
三、临床表现
1．全身性水肿
（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。
（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点详见下表：
（1） 肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
（4）营养不良性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延全身。
第十三节 心悸（新大纲添加内容）
一．常见病因
(一)心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：
健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：
1．心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的 负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。
2．其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高。导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携 氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快、心排血量增 加，也可引起心悸。④低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。
(二)心律失常 心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。
1．心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。
2．心动过缓：高度房室传导阻滞(Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞)、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。
3．其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。
4．心脏神经症 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头 痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表 现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行心得 安试验可以鉴别，β肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用心得安后,心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。
二．临床意义
(一)伴心前区疼痛 见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。
(二)伴发热 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。
(三)伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速，病态窦房结综合征等。
(四)伴贫血 见于各种原因引起的急性失血．此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。
(五)伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。
(六)伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。
第十四节 胸痛
1．常见原因
（1）胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等。
其特点：疼痛部位固定，局部有压痛。
（2）心脏与大血管疾病：如心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、心脏神经官能症等。
（3）呼吸系统疾病：如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺癌等。
（4）纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
（5）其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿等。
2．临床表现
（1） 发病年龄：青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、风湿性心脏病；老年人胸痛，应注意心绞痛与心肌梗死。
（2）胸痛部位：
胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。
带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。
非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。
食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。
心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下；
自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
第十五节 晕厥（新大纲添加部分）
一.常见病因 晕厥病因大致分四类。
(一)血管舒缩障碍 见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。
(二)心源性晕厥 见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏 病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯(Adams-Stokes)综合征。
(三)脑源性晕厥 见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。
(四)血液成分异常 见
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