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临床医学概论第一章，症状学一、发热：临床上常见的热型：1、 稽留热：体温恒定地维持在39-40C左右，一天之内波动范围不超过1C，且持续时间长可延续多日不退，多见于伤寒、大叶性肺炎等。2、 弛张热：一般为39C以上高热，一日间的体温波动范围超过2C，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。3、 间歇热：体温急骤上升达39C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常。经数小时或数日的间歇又再次升高，如此反复发作，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4、 波浪热：体温逐渐上升，达高峰后又逐渐下降，下降至一定程度后又逐渐上升，如此反复，温度曲线是波浪型，见于布氏杆菌病等。5、 回归热：高热持续一定时间后退热，高热又再次出现，如此反复数次，见于回归热、淋巴瘤、周期热等。6、 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管炎、渗出性胸膜炎等。二、水肿的原因：1、 钠和水的潴留；2、毛细血管滤过压升高；3、毛细血管通透性增高；4、血浆胶体渗透压降低；5、淋巴循环受阻。三、咯血与呕血的鉴别 咯血呕血定义咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物上消化道出血经口腔呕出,出血部位多见于食管、胃及十二指肠。病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状咯出血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无、若咽下血液量较多时可有有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰四、呼吸困难的类型：呼气型、吸气型、混合型夜间阵发性呼吸困难（PND）：病人入睡后1-2h因阵性憋气或呼吸困难而惊醒。第二部分、内科常见疾病：一、呼吸系统疾病：1、慢性支气管炎（简称慢支）：是指感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。病因：外因：吸烟、感染、理化因素（烟雾、粉尘、大气污染）、过敏因素、气候变化；内因：呼吸道局部防御及免疫功能降低、自主神经功能失调。临床表现：症状：咳嗽、咳痰或伴喘息、慢性或反复发作。体征：急性发作期可于肺部闻及散在干、湿啰音，呼吸音粗糙。临床分型：单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型除咳嗽咳痰外，尚有喘息和哮鸣音。分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。诊断依据：慢性、反复发作咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者；除外其他心、肺疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌和心功能不全等），可作出诊断；（3）如每年发病持续不足3个月，而且明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。2、阻塞性肺气肿：指终末细支气管远端（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气腔壁破坏的病理状态。临床表现：症状：逐渐加重的呼吸困难。最初常在活动时气促；随着病情发展，在静息时亦感气促。严重时可出现低氧血症、高碳酸血症的症状。体征：早期体征不明显。随着病情加重，视诊可见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下降；听诊呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，感染时两肺底可闻及干、湿啰音。并发症：自发性气胸肺部急性感染慢性肺源性心脏病呼吸衰竭。辅助检查：X线检查；呼吸功能检查：残气量/肺总量（RV/TLC）40%，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。3、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）：指由肺、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高、肺动脉高压和右心室肥大，有/无右心衰竭的心脏病。发病机制：肺动脉高压、心脏病变。肺动脉高压形成机制：肺血管阻力增加的功能因素：缺氧可通过影响体液中枢、缩血管物质的浓度及直接使肺血管平滑肌痉挛引起肺血管阻力增加。酸中毒时，可增加肺血管对缺氧的收缩反应。肺血管阻力增加的解剖因素：肺泡内压力增高可使肺毛细血管受压，血管床减少；血管腔狭窄、闭塞；肺泡壁破裂致毛细血管毁损；慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高刺激管壁增生，肺血管重构、硬化，血流阻力增加。血容量增多和黏稠度增加：慢性缺氧使骨髓造血功能增加，代偿性红细胞增多，血黏稠度明显增加，血流阻力随之增高。缺氧可使肾小动脉收缩及醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留，血容量增多，使肺动脉压升高。临床表现：肺心病的主要表现是逐渐出现的肺、心功能不全。根据有无肺、心功能衰竭，将其分为两期。（1） 、肺、心功能代偿期（包括缓解期）症状：主要为原发病症状如慢支并肺气肺者，有咳嗽、咳痰等。进一步发展出现心悸、气促，活动后更加明显。体征：主要有：肺气肿体征；肺动脉高压的体征如肺动脉瓣区第二音亢进；右心室肥大的体征如剑突下有明显心脏搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音等。（2） 肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺组织严重损害引起缺氧、CO2潴留，可导致呼吸衰竭或心力衰竭为主或二者兼有的临床表现。诊断：凡有慢支、肺气肿、肺、胸或肺血管慢性疾病史，一旦发现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，结合前述的X线胸片、心电图、超声心动图等检查，同时排除其他心脏病，可作出诊断。4、呼吸衰竭（简称呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼衰分型：根据血气分析的变化，将呼衰分为两型：1、I型呼衰：paO28.0kPa,而paCO2正常或降低。2、II型呼衰，paO26.67kPa。临床表现：除原发疾病症状外，主要是缺氧或二氧化碳潴留所致的各脏器功能和代谢紊乱的表现：呼吸困难、发绀、神经精神症状、心血管系统症状、消化、泌尿血液系统症状治疗原则：通畅气道、合理氧疗、增加通气量，减少CO2潴留、合理应用呼吸兴奋剂和机械通气、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱、抗感染治疗、合并症防治、营养支持。5、支气管哮喘：临床表现：典型的支气管哮喘大多数有季节性，日轻夜重，常常与吸入外源性过敏原在关，具有“三性”即喘息症状的反复发作性，（时间性）发病时肺部哮鸣音的弥漫性和气流阻塞的可逆性；发作时的症状和体征可以自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解。典型症状：反复发作性呼吸困难，喘息、胸闷、咳嗽、严重者强迫坐位或端坐呼吸。诊断：典型的支气管哮喘根据“三性”不难作出诊断。对于不典型病例应借助于支气管激发试验或支气管舒张试验。6、 肺炎：是指肺实质的炎症，多种感染性和非感染性因素均可引起肺炎。在各种常见致死病在中居第五位，老年人和机体免疫功能低下者并发肺炎时，病死率更高。分类：按解剖学分类：大叶性肺炎（又称肺泡性肺炎）、小叶性肺炎（又称支气管肺炎）、间质性肺炎。按感染场所分类：院外获得性肺炎、院内获得性肺炎。按病因分类：非感染性肺炎、感染性肺炎（细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、其他病原体引起的肺炎如立克次体寄生虫等引起的肺炎）肺炎球菌肺炎临床表现：A、症状：（1）前驱症状：约半数病例发病前有上呼吸道感染的症状。（2）典型临床表现：起病急骤：可在数小时内突然起病；寒战高热：可出现寒战，体温可高达39-40C，呈稽留热；咳嗽、胸痛：咳嗽伴患侧胸痛，深呼吸时加重；铁锈钯痰。（3）不典型临床表现：可有上腹或下腹痛，或恶心、呕吐、腹泻等而导致误诊。（4）休克型肺炎：除上述表现外，有感染性休克和微循环障碍的征象。B、体征：患者多呈急生病容，口角和鼻周可出疱疹；早期肺部体征仅表现为胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊、呼吸音减低，有时可闻及胸膜摩擦音；肺实变时叩诊呈浊音、语颤增强，可闻及支气管呼吸音；消散期可闻及湿啰音。C、并发症：少见，有感染性休克、心肌炎、胸膜炎、脓胸等。治疗原则：1、抗菌药物治疗：青霉素为首选药物。轻症患者可肌肉注射；若较重，则静脉滴注1000万-3000万U/d；青霉素过敏的患者，可用红霉素2g/d口服，或者1.5g/d静脉滴注。抗菌药物疗程一般为5-7d。7、 肺结核：临床表现：可分为全身和呼吸系统两方面A、 全身表现：主要为毒性症状。起病缓慢，病程较长，有低热、食欲不振、盗汗等。多数患者无明显症状，经X线检查始被发现。B、 呼吸系统表现：（1）咳嗽、咳痰；（2）咯血；（3）胸痛；（4）呼吸困难；（5）体征：病变范围小或位于肺组织深部可无异常体征。若病变范围大，可出现相应部位体征。继发性肺结核好发于上叶尖后段或下叶背段，帮锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，较有诊断意义。C、并发症：可导致自发性气胸、脓气胸、肺源性心脏病、支气管扩张及并发脑膜、泌尿生殖道和骨结核等。结核分类：我国于1998年对原来肺结核分类方法（1978年）进行了修改。结核病可分为：（1）原发型肺结核（I型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核（II型）（3）继发型肺结核（III型）（4）结核性胸膜炎（IV型）有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（5）其他肺结核（V型）如骨结核、结核性脑膜炎、肠结核等。二、循环系统1、心力衰竭：各种心脏疾病导致的心功能不全。基本病因：（1）原发性心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、糖尿病性心肌病、维生素B1缺乏或结缔组织疾病所致心肌损害等。（2）心室负荷过重，包括：压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷（前负荷）过重：见于瓣膜反流性疾病：如二尖瓣关闭不全等；心内外分流性疾病；房间隔缺损、动脉导管未闭等；血容量增多：甲状腺功能亢进、慢性贫血、动静脉瘘等。诱因：感染、心律失常、过度劳累和情绪激动、循环血容量增加或锐减、其他（合并甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞、水电解质紊乱、药物治疗不当等）心功能分级：临床上按纽约心脏病协会（NYHA）、美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能状态分为4级：I级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭临床表现：（1）左心衰竭：最常见，表现为肺循环淤血和心排出量降低的综合征。呼吸困难：最早出现的症状，最先发生于体力活动时，休息后限缓解，称之为劳力性呼吸困难。随左心功能不全的加重，呼吸困难可在轻体力劳动时出现，并出现阵发性夜间呼吸困难，此为左心功能不全的典型表现，严重者出现端坐呼吸。咳嗽、咳痰和咯血。常发生在夜间和卧位时，坐位或立位则咳嗽迅速减轻。痰呈浆液性白色泡沫样，有时带血丝。当肺水肿时，呈粉红色泡沫样痰（急性左心衰）。心排出量降低为主的症状：可出现乏力、易疲劳、头昏、失眠、尿少、发绀等。体征：心脏可增大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律。两肺底常可闻及湿啰音，伴哮鸣音。（2）右心衰竭：出现以体循环淤血为主的综合征。症状：可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、尿少、夜尿多、体重增加等症状，系脏器慢性持续性淤血所致。体征：颈静脉充盈或怒张、肝肿大及压痛、水肿、右心室增大、发绀（呈周围性）（3）全心衰竭：左、右心力衰竭的临床表现同时存在。右心衰竭时右心排出量减少，可缓解左心的负荷，因此阵发性夜间呼吸困难等肺淤血的表现反而减轻。心力衰竭的治疗原则：防治基本病因和诱因，治疗措施：（1）病因治疗：却除基本病因，消除诱因，如控制高血压、改善心肌缺血，手术或介入性治疗心瓣膜病，治疗甲状腺功能亢进等，有助于根治心衰。控制呼吸道感染、心律失常等诱因有助于心衰的治疗。（2）减轻心脏负荷：休息利尿剂的应用，抑制钠、水重吸收而消除水肿，降低前负荷而改善左室功能。常用利尿剂：排钾类：氢氯噻嗪25-100mg,2-3次/d口服；呋塞米，20-200mg,1-2次/d口服或静注。保钾类：螺内酯，20-100mg,3-4次/d口服。持续大量利书法可导致低钾、低镁、低钠血症、酸碱平衡失调、血容量不足、低血压和氮质血症。注意合理应用利尿剂。排钾利尿剂宜间歇应用，需同时补充钾盐，如10%氯化钾口服液，或与保钾利尿剂同时服用。血管护张剂的应用（扩血管），通过扩张静脉或小动脉，减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能。血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）同时抑制RAS和SNS，兼有扩张小动脉和小静脉的作用，抑制心脏组织的RAS，可能延缓心室重构。此外还有保钾、保镁，纠正水、电解质紊乱的作用，其降低病死率的作用优于单纯扩张血管的制剂。常用的血管扩张剂：硝酸酯类、哨普钠、ACE-I增加心排出量（强心）：洋地黄类药物、环磷酸腺苷（cAMP)依赖性正性肌力药物（多巴芬丁胺）和磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农等）2、心律失常：正常窦性心律，成人60-100次/分。超过100次/分（成人），称为窦性心动过速，低于60次/分，称为窦性心动过缓。3、原发性高血压：高血压定义：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压120801级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110治疗原则：治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的危险。抗高血压治疗的目标是：青年、中年人或糖尿病患者血压应降至低于130/85mmHg，老年人至少降至140/90mmHg。常用降压药：利尿剂：主要用于轻、中度高血压，尤其在老年高血压或并发心力衰竭时。痛风者（双克禁用），糖尿病和血脂代谢紊乱者慎用。常见药物噻嗪类。阻滞剂：主要用于轻、中度高血压，尤其是静息时心率快（80次/分以上）的中青年患者或合并心绞痛时。有II、III度房室传导阻滞、哮喘、慢性肺部疾患及周围血管病的患者禁用。I型糖尿病患者慎用。药物：心得安、陪他乐克、钙拮抗剂：可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压或合并稳定型心绞痛时。房室传导阻滞或心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫桌、维拉帕米）。不稳定性心绞痛、急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。ACE-I：主要用于高血压合并糖尿病、心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。但妊娠妇女和有肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐265umol/L或3mg/dl)患者禁用。血管紧张素II受体拮抗剂：血管紧张素II受体（AT1）拮抗剂适应证及禁忌证同ACE-I，但无干咳副作用。4、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）分型：隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型心绞痛临床表现：（典型心绞痛发作性心前区疼痛的临床特点：6点）症状：（1）部位，主要在胸骨体上、中段后，可波及心前区甚至横贯全胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指，或至颈、咽或下颌及牙齿。（2）性质，疼痛为压榨、闷痛或紧缩感，也可是烧灼感。发作时患者被近停止正在进行的活动。（3）持续时间，疼痛多在3-5min内渐消失。（4）诱因，常由体力活动或情绪激动、饱餐、寒冷、休克等诱发。典型心绞痛是在劳累或激动的当时发作，且在相似的条件下发生。（5）缓解方式，发作时立即给予硝酸酯类制剂舌下含服，可使疼痛迅速缓解。（6）发生频率，可数日至数周1次，亦可一日数次。心绞痛的分型诊断：劳累心绞痛属于稳定型心绞痛，其余均为不稳定型心绞痛。心绞痛的鉴别诊断：急性心肌梗死：疼痛较心绞痛剧烈，持续时间可长达数小时，常伴休克、心律失常和心力衰竭，口含硝酸甘油不能使疼痛彻底缓解。心电图出现心肌梗死的特征，如ST段抬高，并有异常Q波。心肌梗死实验室检查白细胞计数增加，血清酶增高（肌酸磷酸激酶CPK、谷草转氨酶GOT、乳酸脱氢酶LDH。CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1诊断的特异性最高，前者在起病后4h内增高，16-24h达高峰，3-4d恢复正常）。心肌梗死诊断依据：临床表现、特征性的心电图、实验室检查。并发症：乳头肌功能失调或断裂、室壁膨胀瘤、心肌梗死后综合征、栓塞（发生率为1-6%，发生于心梗后1-2周）、心脏破裂（少见，常于梗死1周内发生）治疗原则：一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。止痛。心肌再灌注。纠正心律失常。抗休克。控制心力衰竭。其他治疗。5、风湿性心脏瓣膜病（最常见为二尖瓣狭窄，其次为主动脉瘤）二尖瓣狭窄，临床表现：症状：呼吸困难、咳嗽、咯血、压迫症状。体征：（1）心脏体征：患者呈二尖瓣面容，口唇轻度紫绀。心尖区常有舒张期震颤。心尖部可听到低调、隆隆样舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更明显。这是二尖瓣狭窄最重要而有特征性的体征。（2）左心衰竭体征：心率常增快，心尖区可闻及舒张期奔马律。两肺底常可闻及湿啰音，如为单侧则多见于右侧。急生肺水肿时，两肺布满湿啰音和哮鸣音、并有紫绀、交替脉、血压升高或降低。（3）右心衰竭体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大及压痛、下肢水肿、胸水和/或腹水。并发症：心房颤动、血栓栓塞、肺部感染。诊断依据：根据心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房增大，超声心动图有利于确诊。心脏瓣膜病可通过检查心脏B超。三、消化系统1、慢性胃炎：临床表现：大多数患者可无显明症状，部分患者有阵发性或持续性上腹部不适或烧灼感，偶有上腹部剧痛者。常伴有持久的轻度恶心、食欲不振及口苦。诊断依据：胃镜和胃粘膜活检。2、胃癌：临床表现：早期胃癌大多无症状、体征。有些可有轻度非特异性消化不良症状，如上腹不适、饱胀或隐痛、食欲减退等。进展期胃癌主要表现为上腹痛、食欲减退、消瘦及贫血。诊断依据：胃镜和活组织病理检查以明确诊断。3、上消化道大量出血：是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，并伴有某种程度的周围循环障碍，是临床常见的急症之一。临床表现：呕血与黑便（是上消化道出血的特征性表现）、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症。常见病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。4、消化性溃疡：临床表现：以上腹痛为主要症状并呈现慢性过程、周期性发作及节律性疼痛（胃溃疡：进食疼痛缓解；十二指肠溃疡：空腹和夜间疼痛进食缓解）。并发症：大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。5、肝硬化：临床表现：肝功能代偿期：有食欲减退、厌油腻食物、恶心呕吐、消化不良、腹胀、腹泻、易疲乏，以及右上腹隐痛或不适等症状。主要体征为肝轻度肿大，质地较坚实，部分病人脾也肿大。肝功能检查结果多正常或轻度异常。肝功能失代偿期：（1）肝功能减退的临床表现：消化道症状，消化功能障碍，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等。肝合成功能障碍：出血倾向、水肿、肝性脑病、低血糖、血清胆固醇下降。营养失调。内分泌功能失调：肝功能减退时对雌性激素灭活作用减弱，出现蜘蛛痣和肝掌；雌性激素增加可抵制脑垂体促肾上腺皮质激素的分泌，致肾上腺皮质功能减退引起皮肤色素沉着；抵制脑垂体促性腺激素分泌，致男性乳房发育、睾丸萎缩、阴毛稀少、女性月经失调；肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活减弱使其在体内潴留，致钠水潴留，参与腹水形成。（2）门脉高压的症状和体征：脾肿大及脾功能亢进、侧支循环形成、腹水形成。并发症：肝性脑病、上消化道大出血、感染、肝肾综合征。鉴别诊断：（1）肝、脾肿大：应与慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫及血液病等相鉴别（2）腹水及腹部胀大：应与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿相鉴别（3）并发上消化道出血：应与消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、胃癌等鉴别（4）并发肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别（5）并发功能性肾衰竭：应与慢性肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。四、泌尿系统1、泌尿系统感染依据解剖学分两类：下泌尿道感染（尿道炎、膀胱炎及前列腺炎），上泌尿道感染（急性肾盂肾炎）。再发的感染可以分成复发（同一菌种引起）或再次感染（由新病菌种引起）。临床表现：（1）、膀胱炎：显著的菌尿伴有尿痛、尿急、耻骨上痛。尿液常是浑浊、恶臭，约半数患者有血尿。体检可能仅见尿道发红、压痛，或耻骨上区压痛。如尿道或阴道有脓性分泌物而尿培养的细菌数又能少于105/ml，则应考虑其他原因引起的尿道炎、阴道炎或宫颈炎，例如沙眼原体、淋球菌、滴虫、念珠力或人疱疹病毒等。（2）急性肾盂肾炎：症状发民迅速，仅数小时或1天体温即可达39C或过39C以上，且有寒颤、恶心、呕吐及腹泻。除了发热，体检还可见到肾区压痛或叩击痛。有些患者以革兰阴性菌败血症的症状及体征为主。大多病人有显著的白细胞升高，脓尿而且尿中有白细胞管型。（3）尿道综合征：大约30-40%具有尿痛及尿频的妇女，中段尿培养或无细菌生长，或者细菌数量不多，临床上不易与膀胱炎相区分。开始即有脓尿的急性尿道综合征患者应当与传播的致病菌感染相区分。2、慢性肾功能不全：分为3个阶段：（1）肾功能不全代偿期，（又称肾储备功能减退期）。（2）肾功能不全失代偿期（又称为氮质血症期）。（3）肾功能衰竭期（又称为尿毒症晚期或终末期）。病因和发病机制：慢性肾功能衰竭由下列疾病引起：慢性尿道阻塞（通常是前列腺肥大）；慢性肾小球肾炎；糖尿病性肾病；高血压性肾病；多囊肾；胶原性疾病；高钙血症及高尿酸血症；急性肾功能衰竭的持续；慢性泌尿道感染；如结核。五、血液系统1、急性白血病：临床表现：贫血、出血、发热和感染，以及各种器官和组织浸润等表现(淋巴结和肝肿大；骨骼和关节疼痛；眼部常见粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜；牙龈增生、肿胀，局部皮肤隆起、变硬，急性粒单细胞白血病伴有发热、多处皮肤出现棕色斑块，可以溃烂、坏死；中枢神经系统白血病CNS-L）。2、甲状腺功能亢进（甲亢）：最常见的是毒性弥漫性甲状腺肿（又称Graves病)。临床表现：女性多见，各年龄组均可发病，但以21-50岁为多。典型病例常有高代谢症候群、甲状腺肿与突眼症。高代谢症候群表现有皮肤红润、怕热多汗、心动过速、低热或高热、心悸、食欲明显亢进，但疲乏无力、体重下降、工作效率减低。甲状腺呈弥漫性对称性肿大，吞咽时上下移动、质软、甲状腺上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤。突眼症主要表现：眼睑裂隙增宽；瞬目运动减少和凝视；眼向下看时上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；眼向上看时前额皮肤不能皱起；眼球向内侧聚合欠佳。此外，还有情绪易激动，舌和两手平举向前伸展时有细微震颤。实验室检查：（1）血清甲状腺激素水平测定：总甲状腺素（TT4）、总三碘甲腺原氨酸（TT3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）均有不同程度增高。（2）促甲状腺激素（TSH）降低。（3）吸碘率测定增高并高峰前移。（4）促甲瘃腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，患者TSH对TRH无反应或反应减弱，则支持本症诊断。（5）甲状腺扫描：可发现功能性甲状腺结节或结节性甲状腺肿，指导选择手术适应证。3、 糖尿病：诊断标准：1997年由美国糖尿病学会推荐的糖尿病新的诊断标准如下：(1)如有明显糖尿病的三多一少症状，当其随机测定的血糖值11.1mmol/L(200mg/dl);(2)禁食8h后所查空腹血糖（FBG）7.0mmol/L(126mg/dl);(3)口服75g葡萄糖后（口服糖耐量试验OGTT），服药后2h（2hPBG)11.1mmol/L(200mg/dl)以上三条，单独符合一条，均可作为诊断依据和标准，但要求在第一次测定后，隔一段时间，再用以上任一方法重复检查，若结果仍符合诊断标准时，诊断即可确立。新分型（4类）：1型、2型、特殊类型和妊娠糖尿病（GDM）临床表现：口干、多尿。典型症状为三多：多尿、多饮、多食；一少：体重减轻。并发症：肥胖（常伴高胰岛素血症、早期高血脂、高血压）或消瘦（常伴低平胰岛素分泌曲线、胰岛自身抗体+、易感染、易发生低血糖、尿蛋白+；易感染：皮肤或黏膜感染（疖、疽、尿道、生殖道感染、结核）；皮肤痛痒，女性外阴痛痒；局部出汗过多或过少；消化不良：食后饱胀感（胃轻瘫），便秘或腹泻；下肢溃疡，坏疽（糖尿病足）。治疗原则：口服降糖药：磺脲类（刺激胰岛细胞分泌胰岛素，适用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后未能有效控制者）、双胍类（增加靶细胞对胰岛素的敏感性，特别适用于肥胖、含量大者）；胰岛素的应用。六、儿科1、维生素D缺乏性佝偻病：病因：日光照射不足、维生素D摄入不足、维生素D的需要量增加、食物中钙、磷含量过低或比例不当。发病机制：由于维生素D缺乏，钙、磷经肠道吸收减少，血钙、磷下降，出现一系列临床症状。临床表现：初期主要表现为多汗和精神症状。激期，骨骼改变和运动机能发育迟缓。诊断要点：结合临床表现，另骨骼系统改变：头部：颅骨软化；两侧额骨、顶骨由于骨膜下骨样组织堆积各外隆起形成方颅，重者可呈十字型或鞍状；前囟增大或闭合延迟；出牙延迟；胸廓：肋骨穿珠；鸡胸或漏斗胸；肋膈沟（郝氏沟）脊柱：小儿会坐后，因肌肉及韧带松弛及骨质软而致脊柱后突或侧变。四肢： 手、足镯；四肢畸形：X或O形腿。全身肌肉松弛。2、维生素D缺乏性手足搐搦症：临床表现：典型发作：惊厥、喉痉挛、手足抽搐。隐匿性：总血钙1.7-1.9，面神经征+，陶瑟征+，啡反射+。诊断：无热、突发、反复、发作后神清、无神经系统体征、血总钙和离子钙减低、同时有佝偻病存在。治疗：急救（吸氧、控制惊厥和喉痉挛），补钙剂和维生素D。3、新生儿窒息：诊断要点：（1）胎儿宫内窒息（胎儿缺氧）早期胎心率增加，160次/min，胎动增加，晚期胎动减少甚至消失，胎心率减慢，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水污染呈黄绿色或墨绿色。（2）婴儿娩出后1-2min无自主呼吸：心率慢，往往200mmHg时，可用降压药逐步调整到160mmHg左右改善脑的血液供应治疗原发病。2. 脑出血的诊断依据：50岁以上有高血压或脑动脉硬化史者、急起的头痛、偏瘫、失语、意识障碍与病灶性神经系统体征、CT有脑出血灶、CSF为血性。第三篇 外科常见疾病 第一章 普通外科1.急性阑尾炎的临床表现：腹痛转移至右下腹，呈持续性。 体征：压痛一般多在麦氏点，位右髂前上棘与脐连线的中外13交点处2.腹外疝是指腹腔内器官或组织通过腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，体表可见到突出的肿块。 病因：腹部?、腹内压力增高3.肠梗阻的临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、不排气排便。4.急性胆囊炎的临床表现：急性结石性胆囊炎发病时常为绞痛，剧烈不可忍受，位于右上腹或上腹中部，伴有恶心呕吐，后呈持续性右上腹痛，可放射至右肩部Murphy征阳性。5.急性胰腺炎的发病机制：由于胰酶的直接作用，早期有大量的液体隔离在第三间隙，血浆容量骤减，血压降低。腹腔内的渗液是中毒和感染的根源。水肿型胰腺炎胰腺呈局限性或弥漫性水肿，体积增大变硬，炎性细胞侵润，可有轻度出血及局灶性坏死；出血坏死性胰腺炎因胰腺严重自身消化导致出血和坏死，胰腺除水肿外有大片出血，形成血肿或坏死灶。临床表现：腹痛、恶心呕吐、腹胀、黄疸、发热、手足抽搐、休克。 实验室检查：血AMY128温氏单位或300索氏单位，3d后逐渐下降；尿AMY1224小时后开始上升，256温氏单位或500索氏单位即提示本病。第二章 骨科1.骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。2.骨折的常见合并症：休克、感染、脏器损伤、大动脉损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞、坠积性肺炎、褥疮、损伤性骨化、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、缺血性肌痉挛、骨筋膜室综合症。3.影响骨折愈合的因素：年龄、骨折部位的血供、感染、软组织损伤、软组织嵌入、健康状况、治疗方法。4.骨折的治疗原则：复位、固定、功能锻炼。5.肱骨干合并绕神经损伤的临床表现：肘部肿胀，肘关节成半屈曲位畸形，肘前窝饱满并向前突出，肘部向后突出，肘前可触及骨折断端，有反常活动和骨擦音。6.桡骨下端骨折临床表现：腕关节明显肿胀、压痛和功能障碍。畸形 因远折段向背面移位，侧面可见典型的“银叉”畸形。又因远折段向桡侧移位，手掌正面观呈“枪刺刀”畸形。7.股骨颈骨折的临床表现：患髋有压痛，股骨纵轴叩击时有震痛，患肢外旋缩短畸形。8.骨肉瘤的临床表现：疼痛：患肢进行性剧痛，夜间加重，不能入睡，一般止痛剂难以奏效。局部皮温增高，静脉怒张。早期肺转移病理性骨折消瘦、贫血等全身症状。第三章 泌尿外科1.肾、输尿管结石的临床表现：与活动有关的血尿和疼痛、多呈阵发性剧痛，结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全梗阻时，出现肾绞痛。诊断要点：病史 与活动有关的血尿和疼痛实验室检查：尿常规检查可有镜下血尿；尿细菌培养影像学诊断：泌尿系平片、排泄性尿路造影、B超检查、CT能发现不明显的结石。输尿管肾镜检查2.膀胱结石的临床表现：典型症状为排尿突然中断并感疼痛，伴排尿困难和膀胱刺激症状。诊断：X线检查、B超检查、膀胱镜检查、直肠指诊能扪及较大结石。3.尿道结石的临床表现：急性尿储留伴会阴部剧痛，或排尿困难伴疼痛。4.前列腺增生的临表：尿频排尿困难尿储留合并感染时可有尿频尿急第四篇 妇产科学1、分娩并发症：子宫破裂、产后出血。决定分娩的三因素：产力、产道及胎儿2、产后出血的定义：胎儿娩出后24小时内出血量500ml者称为。 按其原因分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍4类。3、产褥感染的临床表现：a、外阴、阴道、宫颈及剖宫产后伤口感染 b、子宫内膜炎和子宫肌炎 c、子宫旁结缔组织炎 d、急性输卵管炎 e、盆腔腹膜炎 f、血栓性静脉炎 g、脓毒血症及败血症4、输卵管异位妊娠诊断：阴道后穹窿穿刺术或腹腔穿刺术、尿妊娠实验、超声检查、子宫内膜活检或诊刮、腹腔镜检查5、慢性宫颈炎分类：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈管炎。6、子宫颈癌：临床表现：症状：阴道出血、白带