出凝血疾病的实验诊断思路.pdf

2 3 0 中华检验 医学杂志 2 0 1 4年 3月第 3 7卷第 3期C h i n J L a bMe d，Ma r c h 2 0 1 4，V o 1 3 7，No 3 出凝血疾病 的实验诊断思路 吴俊【摘要】血凝学实验室的重要工作是为临床鉴定出血及血栓形成提供实验诊断依据。要求实 验室一方面建立健全各种血凝学项 目，另一方面，还需要检验医师按照一定诊断思路进行实验检查及 分析，最后明确出血及血栓形成的原因。首先用常规性筛选试验如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶 时间、纤维蛋白原、纤维蛋白(原)降解产物、D二聚体以及血小板计数及功能进行筛选。根据筛选实 验的结果，结合患者的临床情况，选择下一步诊断性实验，最终确定诊断。该诊断可以是临床疾病诊 断，也可以是出凝血异常的定位诊断，即异常在内皮细胞、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统还是血小板。(中华检验医学杂志 2 0 1 4，3 7 2 3 0-2 3 2、【关键词】出血性障碍；血栓形成；血液学试验 L a b o r a t o r y d i a g n o s t i c p a t h w a y s o f b l e e d i n g a n d t h r o mb o s i s d i s e a s e s Wu J u n D e p a r t m e n t o f L a b o r a t o r y Me d i c i n e，B e ij i n g J h u i t a n H o s p i t a l，B e n g 1 0 0 0 3 5，C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r：W u ，E m a i Z：w u j u n p o s t b o x s i n a c o n 【A b s t r a c t】T h e i m p o r t a n t w o r k s f o r b l o o d c o a g u l a t i o n l a b o r a t o r y a r e p r o v i d i n g e v i d e n c e s fo r d i a g n o s i n g b l e e d i n g a n d t h r o mb o s i s d i s e a s e s B e s i d e s t o e s t a b l i s h e n o u g h t e s t i t e ms，t h e d o c t o r s o f l a b o r a t o ry s h o u l d f o l l o w p a t h w a y s o f l a b t e s t a n d c l i n i c a l a n a l y s i s t o fi n d t h e r e a s o n s for b l e e d i n g a n d t h r o mb o s i s I n g e n e r a l l y，s c r e e n i n g t e s t s h o u l d b e d o n e fi r s t，s u c h a s p r o t h r o mb i n t i me，a c t i v a t e d p a r t i a l t h r o mb o p l a s t i n t i me，fi b r i n o g e n，fi b r i n fi b r i n o g e n d e g r a d a t i o n p r o d u c t，D d i me r，p l a t e l e t c o u n t a n d p l a t e l e t f u n c t i o n t e s t T h e n t h e d i a g n o s t i c t e s t s a r e s e l e c t e d a c c o r d i n g t o t h e s c r e e n i n g t e s t r e s u l t s a n d c l i n i c a l c o n d i t i o n T h e l a s t d i a g n o s i s c a n b e t w o for ms，o n e i s d i a g n o s i s of d i s e a s e，a n o t h e r o n e i s d i a g n o s i s o f t a r g e t s s u c h a s malf u n c t i o n of e n d o t h e l i a 1 c e l l，b l o o d c o a gu l a t i o n f a c t o r，a n t i c o a g u l a t i o n f a c t o r s fi b r i n o l y s i s p r o t e i n s a n d p l a t e l e t c o u n t a n d f u n c t i o n(C J Lab Me d，2 0 1 4 3 7：2 3 0-2 3 2)【Ke y wo r d s】H e m o r r h a g i c d i s o r d e r s；T h r o mb o s i s；H e m a t o l o g i c t e s t s 出血和凝血问题涉及临床各科室，与多种疾病相关。随 着血栓与止血实验诊断产品的推广，为临床出血及血栓性疾 病的诊断提供了有力的武器。约 9 0 左右的出凝血问题可 以由血凝学实验室给予诊断。目前大多数实验室已经开展 常规血凝学筛选试验，如凝血酶原时间(p r o t h r o m b i n t i m e，)、活化部分凝血 活酶 时间(a c t i v a t e d p a rt i a l t h r o m b o p l a s t i n t i m e，A T)、纤维蛋白原(fi b r i n o g e n，F I B)。部分实验室还 开展了凝血酶时间(t h r o m b i n t i me，1 r r)、纤维蛋白(原)降解 产物(fi b r i n f i b r i n o g e n d e g r a d a t i o n p r o d u c t，F D P)、D二聚体(D-d i m e r)的检测。特殊诊断试验如易栓症、抗磷脂综合征 检测等在国内开展的尚不普遍。血凝学试验室的诊断分 2种情况：一是具体疾病的诊 断，如：甲型 血 友 病、弥 漫性 血 管 内凝 血(d i s s e mi n a t e d i n t r a v a s c u l a r c o a g u l a t i o n，D I C)、肝素诱导的血小板减少症(h e p a r i n i n d u c e d t h r o m b o c y t o p e n i a，H I T)等。二是定位诊断，即在影响凝血的靶点上，如：内皮功能紊乱、血小板数量功能 D O I：1 0 3 7 6 0 c ma j i s s n 1 0 0 9 01 5 8 2 0 1 4 0 3 0 1 7 作者单位：1 0 0 0 3 5北京积水潭 医院检验科 通信作者：吴俊，电子信箱：w u n p o s t b o x s i n a t o m 专 题 笔 谈 异常、凝血因子异常、抗凝系统异常、纤溶系统异常。由于出 血及血栓形成可见于临床几乎所有科室，目前临床医师对血 凝学试验的认识往往只在凝血的筛选试验上，不了解血凝学 实验室存在的实验及诊断方法。为进一步完善血凝学实验 诊断，检验科除大力开展各项特殊实验，保障实验质量外，还 需要 了解血凝学试验诊断的方法，结合患者 临床情况 与实验 室结果，最终使得出血及血栓的原因得到诊断。这需要有诊 断流程或是思路来指导。血凝学实验诊断工作应坚持以下几条基本原则：(1)结 合临床病情做初步判断：有可能时，需要询问患者病情或查 看病历。如：A F v r 延长的患者，伴有出血时可能要查凝血因 子、因子抑制物，不出血而伴有血栓形成的可能要查抗磷脂 综合征。针尖样出血点检查内皮、血小板数量功能，而皮下 片状或腔隙出血查凝血因子。不同临床情况，给我们检查提 供最基本的思路。(2)以诊治原发病为主：许多临床疾病伴 有出血及血栓的问题，不要片面引申为血液系统异常。如肝 硬化引起的上消化道出血，泌尿科常常出现尿血，妇产科功 能性子宫出血等。(3)按照流程去选择实验：选择实验不建 议撒大网去筛选，要节约患者费用，并且体现出诊断者清晰 的思路。如 A p r y r延长，行纠正实验。若纠正，查凝血因子，中华检验 医学杂志 2 0 1 4年 3月第 3 7卷第 3期C h i n J L a b Me d，Ma r c h 2 0 1 4，V o 1 3 7，N o 3 若不纠正查凝血因子抑制物。(4)根据患者特点做出合适 流程：如综合医院诊断流程，妇产科医院诊断流程，骨科手术 实验诊断流程，血液病专科诊断流程等。一、筛选试验 对于血凝学异常的患者，首先都应该检查筛选试验，包 括 P r 与 A P r r、F I B、血常规检查(血小板计数)，若考虑血小 板功能异常应查血小板聚集功能。根据筛选试验结果可做 如 下分 析。(一)血凝学 异常 1 P T、A P T T都缩短：P T、A P T T缩 短，F I B升高，表明患 者处于高凝血功能状态，具有血栓形成高发风险。可结合高 凝状态监测 D二聚体、凝血酶抗凝血酶复合物(T h r o m b i n a n t i t h r o mb i n，T A T)、凝血酶片段 1+i2(F r a g me n t l+2，F 1+2)等指标。临床上，建议医生防范血栓风险。2 P T、A m都延长：首先要看患者 F I B水平，临床是否 存在使用降纤药物，或低纤维蛋白原血症导致 P T、A m延 长。另外，肝病、D I C以及抗凝治疗会引起两者延长。也可 以是共同通路的凝血因子异常，如凝血因子V、X异常，以及 凝血酶原(因子)、纤维蛋白原(I因子)异常。3 P T延长为主，A P T Y 基本正常：P r r 延长，在临床最常见 的是双香豆素药物抗凝，如华法林、误服鼠药(成分为华法林)及维生素 K缺乏的患者。华法林等药物抑制维生素 K依赖 的凝血因子(、X)的羧化，从而起到抗凝血作用，常用 剂量将国际标准化比率(i n t e r n a t i o n a l n o r m a l i z e d r a t i o，I N R)调 整在 2 3之间。对于鼠药中毒的患者，维生素 K依赖的凝血 因子(、X)活性很低，而非维生素 K依赖的凝血因子(如)活性正常，检查这些因子可以诊断华法林 中毒。f r r 延 长，较少见 的情况还有凝血 因子的缺陷。4 A P T T延长为主，P T基本正常：A P I 延长，临床常见 的是肝素抗凝治疗，低分子量肝素，口服 X a抑制剂，口服凝 血酶抑制剂也会引起延长。如未使用抗凝药物，应做 A P T r 纠正实验，将患者血浆与正常血浆 1：1 混合后做 A T纠正 实验。若 A F I T能纠正，意味着凝血因子的缺乏，如血管性 血友病因子(y o n w i l l e b r a n d f a c t o r，v wF)、内源性凝血因子 、异常；如 A f y I T不能纠正，意味着存在凝血抑制 物，如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。其原理在于，只要 存在 3 0 的凝血因子，A P T r 就可以达到正常，1：1混合实验 提供了5 0 的凝血因子，所以因子缺乏可纠正，如存在抑制 物就不能纠正。从而可以鉴别是圆子缺乏，还是凝血抑制，有效选择下一步确认实验。如：A P rI T r 延长，不能 1：1纠正，结合患者伴血栓形成，推荐做抗磷脂综合征检测。(二)血小板计数异常 1 血小板数量增高：最常见的是继发性增高，由于血小 板是炎症细胞，在各类炎症反应 中 炎症介质促进血小板释 放。继发性增高血小板常 8 0 01 0 L，甚至 1 0 0 01 0 L。2 血小板数量减低：(I)为临床疾病的一种表现：是临 床最多见的类型，临床上多种疾病前以导致血小板减少，如：2 31 妊娠相关的血小板减少，怀孕后存在血小板减低，不伴有出 血，产后血小板恢复正常，原 因不明，被认为是一种生理现 象。病理产科 中 H E L L P综合征(h e mo l y s i s，e l e v a t e d l i v e r e n z y m e s，a n d l o w p l a t e l e t s s y n d r o me，HE L L P s y n d r o m e)，存在 溶血、肝酶升高和血小板减少。新生儿血小板减少，是胎儿 母体血小板血型不合导致新生儿血小板减少。肝硬化、脾功 能亢进、尿毒症、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮 等自身免疫性疾病、冷凝集素综合征引起的假性血小板减少 等。如果符合上述疾病，可进入相关 临床疾病诊疗流程。(2)特殊血栓病：这类疾病多为小板消耗，形成广泛微血栓 为特 点。肝 素 诱 导 的 血 小 板 减 少(h e p a r i n i n d u c e d t h r o m b o c y t o p e n i a，H I T)1-2 ：患者体内存在肝素一 血小板因子 4(p l a t e l e t f a c t o r 4，P F 4)的抗体，当输入肝素时，肝 素结合 P F 4，暴露出 P F 4的抗体结合位点，形成肝素-P F 4 一 抗体复合 物，它可以活化 内皮细胞及血小板，血栓形成，而血小板下 降。血栓性血小板减少性紫癜(t h r o m b o t i c t h mm h o c y t 0 p e n i a p u r p u r a，T T P)：A D A MT S 一 1 3是降解 v wF的金属蛋 白酶，体内存在 A D A M T S-1 3的抑制物或 A D A MT S 一 1 3存在酶缺陷 时，形成超大分子量 v WF，后者黏附大量的血小板形成广泛 微小血栓，血小板被消耗而减少。D I C：临床各科重症患者可 以演化为 D I C，广泛的微小血栓消耗了凝血因子、纤维蛋白 原和血小板。(3)血小板计数错误导致的假性血小板减少：血液自动化分析仪计数血小板可能导致假性血小板减少，如：E D T A诱导的血小板减少，建议改为柠檬酸钠抗凝，结果 需矫正。抽血不顺利，存在微小凝血也会导致血小板减少，镜下可见血小板聚集。另外可见巨大血小板被计数为红细 胞的患者。推荐血小板减少的检查规则为：首次检查发现血 小板减少的，需要人工镜检计数血小板以确认，用于除外以 上可能的仪器假性计数的患者。血小板少于 2 01 0 L的 患者，需要人工镜检确认。一般低 于 2 01 0 儿 的患者具有 自发出血的风险，需要报危急值，而大多数血球仪，除最新型 的具有低值血小板模块的血液分析仪外，在 2 01 0 L以下 基本无法准确检测。我院在临床实践中发现，这 2条规则，结合血液分析仪的直方图，基本可以做到不漏诊、不误诊血 小板减少的患者。(4)真性血小板减少：除外 以上 3类情 况，需要考虑患者是否为真性血小板减少的血液系统异常。免疫性血小板减少如特发性血小板减少性紫癜(i d i o p a t h i c t h r 0 mh 0 c y t o p e n i c p u r p u r a，I T P)，平 均 血 小 板 体 积(m e a n p l a t e l e t v o l u m e，MP V)偏大，可检测血小板 抗体及特异性 G Pb I U a、G P I b 的抗体。其余大量的血小板遗传性 异常需要专业的分子遗传实验室检测。值得注意的是，MP V 减少的遗传性血小板减少患者，目前 明确的只有 1种，即 Wi s c o t t A l d ri c h s y n d r o me，也叫X连锁的血小板减少症。筛选试验亦可以包括一些整体性试验(g l o b a l t e s t)，如 血栓弹力图、凝血酶生成曲线等试验，它们综合反映凝血、抗 凝的平衡，甚至提示纤溶强度。筛选试验完成后，我们基本 可以明确患者是高凝还是低凝状态，即具有血栓风险还是出 血风险。2 3 2 中华检验医学杂志 2 0 1 4年 3月第 3 7卷第 3期C h i n J L a b Me d，Ma r c h 2 0 1 4，V o 1 3 7，N o 3 二、确诊试验 根据筛选试验的结果，选择确认异常靶点的确认试验，一般来讲，常用确诊试验分以下几大类。(一)血液凝固异常 1 内皮功能异常的检查：v WF抗原含量，v WF活性。对 应筛选试验：A P T r延长，一般小于 1 0 0 S。2 凝血因子及凝血因子抑制物的检查：血浆纠正试验(常用 1：1 纠正)，能纠正，应 检查 接触 激活 途径，组 织 因子 途径，共同途径的凝血因子；不能纠正，应检查凝血因子抑制 物，病理性抑制物，如狼疮抗凝物质等。对应的筛选试验结 果：P T、A F I T延长，一般 A m大于 1 0 0 S，华法林中毒 延 长，I N R升高，维生素 K依赖的凝血因子、X因子降 低，而因子正常。3 抗凝血蛋 白的检查：抗凝血酶、蛋 白 C、蛋 白 S。对 应 的筛选试验结果：P T、A P T I 缩短，临床伴有高凝及血栓症状，尤其是年轻发病，家族聚集，反复发生及特殊部位的血栓。4 纤溶系统的检查：组织型纤溶酶原激活物、纤溶酶原 激活抑制物、纤溶酶原。对应的筛选试验的结果：纤维蛋白 (原)降解产物、D二聚体含量异常，血栓弹力 图发现纤溶 异常。(二)血小板数量功能异常 结合临床疾病分析患者血小板升高、降低原因，需要除 外检测错误的各种因素，加强人工镜检确认。临床病情及实 验诊断指标的连续变化可辅助诊断 D I C，肝素一 P F 4抗体及肝 素诱导血小板聚集试验(h e p a fi n i n d u c e d p l a t e l e t a g g r e g a t i o n，H I P A)、血清素释放试验(s e r o t o n i n r e l e a s e a s s a y，S R A)诊断 H I T，A D A MT S 一 1 3及其抗体诊断 rI r I P。血小板抗体及单克隆 血小板抗原捕捉技术辅助诊断 I T P，特殊血小板减少需要分 子遗传实验室鉴定。血小板黏附、聚集功能异常可以检查血 小板糖蛋白 I h 、h ma 辅助诊断巨大血小板、血小板 无力症。其他的分子遗传学检验诊断特殊血小板减少性 疾病。还有一些特殊试验在此不做详细介绍，血凝学实验众 多，广泛检查筛选不可取。建议按照临床病情分析一 筛选试 验一 诊断试验的顺序，经济有效的快速找到靶点，做 出诊断。总之，使各种特殊的出血及血栓性疾病能够得到诊断是血凝 学实验室重要的课题。我们需要“硬条件”和“软条件”两方 面的因素，硬条件是相关设备和齐全的试验项 目可供使用，软条件是检验医师及相应的诊断流程的应用。只有两者结 合，才能真正发挥血凝学实验诊断的作用。参考文献 1 S h a n t s i l a E，L i p G Y，C h o n g B HHe p a ri n-i n d u c e d t h r o mb o c y t o p e n i a A c o n t e mp o r a r y c l i n i c a l a p p r o a c h t o d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t J C h e s t，2 0 0 9，1 3 5：1 6 5 1 1 6 6 4 2 Wa r k e n t i n T E，G r e i n a c h e r A，K o s t e r A，e t a 1 T r e a t m e n t a n d p r e v e n t i o n o f h e p a ri n-i n d u c e d t h r o mb o c y t o p e n i a：Ame r i c a n c o l l e g e o f c h e s t p h y s i c i a n s e v i d e n c e b a s e d c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s(8 t h e d i t io n)J C h e s t，2 0 0 8，1 3 3(6 S u p p 1)：3 4 0-3 8 0 3 D e n g M Y，Z h a n g G S，Z h a n g Y，e t a1A n al y s i s of c l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y c ha r a c t e ri s t i c s i n 4 2 p a t i e n t s wi t h t h r o mb o t i c t h r o m b o c y t o p e n i c p u q p u r a f r o m a s i n g l e c e n t e r i n C h i n a J，T r a n s f u s Ap h e r S c i，2 0 1 3，4 9：4 4 7 45 2 4 Z h e n g X L，S a d l e r J E P a t h o g e n e s i s o f t h r o mb o t ic m i c r 0 a n g i 叩a t h i e s J A n n u R e v P a t h o l，2 0 0 8，3：2 4 9-2 7 7 (收稿 日期：2 0 1 3 1 2-2 2)(本文编辑：张媛)第七届京沪检验医学论坛在北京召开 由北京医学会临床检验专业委员会和上海医学会检验 分会共同主办的第七届京沪检验医学论坛于 2 0 1 3年 1 0月 1 8至 1 9日在北京成功召开。本次论坛主题为“个体化 医 疗实验室诊断的现状与未来”，京沪两地共4 8名检验医 学专家参加了论坛。北京医学会临床检验专业委员会主任 委员郭健教授和上海医学会检验分会主任委员沈立松教授 共 同主持 了会议。北京张曼教授首先从 6个方面论述 了“肿 瘤耐药的个体化诊断”：(1)肿瘤耐药的分子机制；(2)差异 基因及其异常复制的研究；(3)外周血基 因多态性、融合基 因与化疗药物；(4)耐药蛋白检测的临床意义；(5)体液肿瘤 耐药分子检测；(6)个体化分子诊断亟待解决的问题。上海 高春芳教授结合其研究成果，就个体遗传背景及乙肝病毒(HB V)基因变异，详细介绍了乙肝相关肝硬化、肝癌等风险 预测基因的筛选路径、候选基因的功能研究成果以及临床应 用初步探索。北京王培昌教授从氯吡格雷个体化用药实验 指导方面进行了论述。上海傅启华教授汇报了上海儿童医 学 界 与 业 内 新 动 态 学 中 心 应 用 P C R s e q u e n c i n g、M L P A、C MA、N e x t g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g 等技术在儿童罕见病分子诊断中的实践经验。上 海王华粱教授介绍 了分子诊断 的质量控制方法、上海 市医疗 机构分子诊断试验 E Q A结果及分析。随后，与会专家围绕 本次论坛的主题进行了热烈讨论。论坛达成了以下共识：(1)个体化诊断在疾病诊治、风 险预测等方面具有广阔的应用前景；我国检验医学界应顺应 潮流，抓住个体化诊断的发展机遇。(2)加快血液、体液、分 泌物、排泄物、脱落细胞等标本个体化诊疗实验方法的研究。(3)适时制定基于疾病诊疗的“个体化试验临床应用指南”。(4)组建个体化实验技术与临床知识均较丰富的实验室专 家队伍，加强对临床宣教与沟通；研究个体化诊断亟待解决 的问题，推进科研向临床转化。(5)完善个体化实验的室内 质量控制与室问质量评价计划，关注国家对自配个体化诊断 试剂、相关检测结果临床应用的相关政策。(王培 昌傅 启华)