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蒙被综合征（IMS）
【摘要】婴儿蒙被综合征为危重急症，早期对其的综合干预等都有助于提高IMS的治愈率，了解高压氧、甘露醇、纳洛酮对其的疗效，从而进行相应与急救护理及防护，以降低病死率。
【关键词】 蒙被综合征；甘露醇 ；纳洛酮；护理；预防
婴儿捂热综合症即蒙被综合症IMS，是新生儿及较小要儿的意外紧急情况，是一组困蒙被、闷热导象太汗、高热、严重缺氧、水电解质和酸碱平衡紊乱等一系列改变的临床综合征。重者可致细胞水肿．多脏器功能衰竭；同时块血、缺氧再灌注时，氧自由基的产生太大增加。后者能造成更为严重的脑损伤[1]患儿均有明显被蒙、闷热史。起病急剧，发病于人睡后2～4 h后发现。
1 蒙被综合征的临床资料
1.1 蒙被综合征的病因及引发疾病：这种病主要因为给孩子过度保暖或捂闷过久而引起。在家给孩子盖被过严、过厚;居室内温度过高或在外出时给孩子包裹过多、过紧时均可以发生。多见于1岁以内的婴儿，未满月的新生儿尤其多见。一般都发生在寒冷季节，每年11月至次年4月为发病高峰期。患儿多数来自农村。大多数孩子起病前身体健康，少数有咳嗽、流涕、发热、腹泻等感冒或肠道感染症状。新生儿或小婴儿的体表面积相对比成人大，因此，散热也比成人快，如果捂的过久或保暖过度，孩子身体周围的温度会急剧上升，而此时又因包裹太多影响散热而使机体处于高热状态。这时候，人体皮肤上的小血管可出现代偿性扩张，以通过皮肤蒸发也就是出汗和呼吸增快来加速散热，所以孩子会大量出汗，甚至脱水。此外，高热时机体代谢增快，耗氧量增加，再加上被窝内缺乏新鲜空气，还可导致孩子发生缺氧。由于小婴儿，特别是不满月的新生儿无力挣脱捂热的环境，持续下去病情往往迅速恶化，出现内环境失调和多个器官功能损害或衰竭。一般患儿表现为面色先红后白、哭闹不安、反应迟钝、眼窝凹陷、口唇发青及呼吸急促、费力等。由于受到捂闷后又大量出汗失水，造成脑血流量减少，脑组织缺血缺氧，并可继发脑水肿。严重者脑细胞缺血坏死，可导致中枢神经系统产生永久性损害，而遗留癫痫、弱智等后遗症。该病起病急、病情重，容易影响心、脑、肾、胃肠道等多个器官，病死率可高达18.33%，后遗症也较多，其中以继发性癫痫最常见，其次还有脑性瘫痪、失明、失语、智能低下等[2]，情况特别严重者，甚至因呼吸衰竭而死亡。显然，婴儿捂热综合征完全是人为因素所造成，因后果严重，应引起家长足够的重视。
2 急救护理
2.1 由于婴儿蒙被综合征发病急、变化快，为赢得抢救时间，降低病死率，就地抢救是值得提倡的[3]。应立即清除口鼻分泌物，松解衣扣，减少包裹，擦干汗水，迅速送医院救治，切莫掉以轻心，因为缺氧的时间越长，就越容易引起脑组织不可逆转的损害。
2.2 降温退热是治疗的基本措施。家长应该首先去除捂热的原因，撤离高温的环境，让孩子尽快呼吸到新鲜的空气，并尽快把孩子送到医院救治。孩子体温很高，要迅速降温。最好采用物理降温法，如用冰垫、温水擦浴等，不要用发汗药，以免出汗过多加重虚脱。
2.3迅速给氧是治疗的必须手段。给氧可以提高血氧分压，血氧饱和度和血氧含量，改善机体缺氧症状和呼吸状态。如有脑水肿出现，应该采取高压氧治疗。
2.4 液体疗法也是抢救治疗的一项重要措施。由于患儿高热大汗后使水液大量丢失，会引起脱水和酸中毒，因此必须积极补充水分，纠正酸中毒。应采用静脉补液，补充葡萄糖、生理盐水和碳酸氢钠。除以上治疗措施外，对抽搐的患儿要应用抗惊厥药，如安定、鲁米那、水合氯醛等。在综合治疗的基础上，给予能量合剂和维生素C等药物，以促进脑功能的恢复。同时要注意加强全身支持疗法并保证营养的供给。应该提醒每一位孩子的家长，对孩子切不要包裹得太紧太厚，保暖过度和缺乏新鲜空气会使孩子发生捂热综合征。这种情况病死率很高，而且即使抢救存活，后遗症也很容易发生。同时也提醒医务人员，应提高对本病的认识，及时诊断和处理是降低病死率、减少后遗症发生的关键。
3 临床治疗
3.1 脑水肿和呼吸衰竭为该病主要死因。如临床治疗时，只重视输液、输氧，脱水、循环衰竭、抗休克的纠正，而忽视脑水肿的积极防治。常难以获得较好疗效，致使病死率及脑损害后遗症均增高。另外，缺氧性脑水肿的产生有个发展过程．人院时神志清也可突然昏迷、抽搐．甚至呼吸衰竭而死亡。因此，在开始治疗本征时，不论有无惊厥的发生．均采取边补边脱的方法，以20％甘露群为主．配合使用地塞来松爰速屎。经“边补边脱”治疗，使病死率由13.1％降至6.6％。疗效的提高，除与综合抢救经验增加外，甘露群用法的改进是量主要的；它既是良好的脱水剂，又是自由基的清道夫，有助于减轻脑损伤。而甘露醇在临床使用中剂量越大，疗程越长，滞留在脑脊液和脑组织间的浓度越高，甚至有时会高于血浆中浓度，发生颅压反跳现象。而甘油果糖是一种复方制剂，甘油能参与脑代谢过程，改善脑代谢，果糖不需要胰岛素即可被代谢利用，另外在体内产生热量，增加脑细胞耗氧量，促进脑代谢细胞活力，对肾脏影响小，对电解质影响不大。两者联合应用可有效的减轻颅高压，缓解病情，缩短病程并减少肾脏损害维持电解质平衡，内环境稳定有着积极作用，所以这是临床上治疗脑水肿的方案之一。[4]
3.2 由于高热、严重缺氧、二氧化碳潴留、微血管舒缩功能紊乱及通透性增加，导致内环境不平衡等一系列复杂的病理生理过程，进而导致高渗性脱水、休克、缺氧缺血性脑病、心、肝、肾等器官功能障碍。资料表明，在各种应激状态下，如缺氧、休克等，导致β-内啡肽浓度升高和氧自由基大量释放，从而抑制中枢神经系统和损伤细胞膜，导致细胞膜结构破坏、通透性增加，加重脑水肿和降低血压。β-内啡肽是最重要的阿片样物质之一，纳洛酮是阿片样受体特异性拮抗剂，能有效阻断内源性阿片类物质引起的意识障碍、呼吸抑制和心血管交感功能的抑制[5]，增加心肌收缩力，增加休克时心输出量，改善休克时血流动力学，可提高脑灌注压，并逆转内啡肽的继发性损害，降低氧自由基损伤，保护细胞正常结构，增加脑缺血区血流量，减轻脑水肿，促使脑血管再生，改善脑皮层供血，降低血中乳酸浓度[6]，保护和恢复脑细胞功能、促进觉醒。纳洛酮可阻止内源性阿片多肽与延髓呼吸中枢吗啡受体结合[7]，迅速逆转β-内啡肽对呼吸的抑制，明显改善通气、换气功能，降低二氧化碳分压，改善低氧性呼吸衰竭。纳洛酮能迅速透过血脑屏障，拮抗β-内啡肽影响，有效逆转脑神经功能障碍，促进损伤神经功能的恢复，阻断继发性脑损伤的病理生理过程，并且能对抗抑制性神经递质，激活脑干网状结构上行激动系统，有中枢促醒作用[8]，还具有影响脂质过氧化，稳定溶酶体膜，稳定细胞膜对Ca离子的通透性，增加cAMP含量，并可改善脑缺血区神经元的电活动，提高神经元兴奋性，改善缺血脑组织的氧供状态，并降低内皮素和肿瘤坏死因子水平，抑制花生四烯酸代谢和血小板聚集等作用。
4 护理措施
4.1 高热的护理 降温退热是治疗捂热综合征的关键，高热持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。持续高热可促进惊厥，引起脑组织缺氧和脑水肿，故需积极迅速采取降温措施。
4.1.1 物理降温 首先环境降温，室温调至20^-22℃，撤去包裹，松开衣服，对高热循环较好者，同时采取用冷水浸湿毛巾敷前额.冰袋置于腹股沟、腋下等大血管处，3^-5 min换1次，头置冷水袋;对四肢循环不良者，用比体温低2-3℃温水擦浴.本组中19例通过物理降温，患儿体温在3d内逐渐恢复正常.对用物理降温效果不佳者配合药物降温。
4.1.2 药物降温 安乃近肌肉注射；或用激素地塞米松稀释后静脉滴注等，遵医嘱使用降温药物。
4.1.3 冬眠药物加物理降温 对经上述方法处理后仍不能控制的高热伴有抽搐的患儿，遵医嘱给予氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg肌肉注射，患儿安静后开始用物理降温.在冬眠的过程中患儿应去枕平卧，避免搬动，更不能将患儿突然抱起.以免发生体位性低血压，同时监侧患儿血压，呼吸，心率，瞳孔。在退热过程中出汗多应及时换衣服，注意保暖，冰敷时防止冻伤，密切观察体温变化。
4.2 保持呼吸道通畅，及时改善缺氧状态。患儿应平卧头偏向一侧，解开衣领，及时清除口咽部分泌物及呕吐物，备好吸痰器，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，防止吸人引起窒息；高热机体代谢亢进，耗氧量增加，充分有效的给氧可提高血氧分压，血氧饱和度和血氧含量，改善机体缺氧症状及呼吸状态，有利于纠正休克，减轻缺氧对组织细胞的损害，减轻脑水肿，遵医嘱给予鼻导管或面覃给氧，氧流量为1-3 L/min，浓度25% -30%，注意保持愉氧管通杨。
4.2.1高压氧（hbo）在IMS中的应用：IMS一种常见的由于缺氧引起的严重疾患，可引起全身多器官功能衰竭．病死率、神经系统后遗症发生率均较高，治疗的关键是时纠正缺氧，补充血容量和保护心脑及肺的功能。hbO治疗主要是提高血氧含量+增加血氧张力，提高组织内氧储量和氧气的弥散半径，是一种安全有效的治疗手段，但不能完全取代药物治疗。综合治疗可明显缩短患儿昏迷时间，提高治愈、显效率，减少近期后遗症的发生。
4.3 液体疗法:补液纠酸是抢救的一项重要措施，由于高热大汗，水分蒸发丢失，使细胞外液大量丧失，呈高渗性脱水，血液浓缩，血清钠正常或偏低[9]和血浆渗透压增加，导致循环血量减少和微循环功能障碍 甚至发生低血容量性休克。因此，必须补充水分，纠正酸中毒。为保持静脉通扬，作者采取静脉穿刺置管，必要时双管输液，以保证足够的水分，电解质、药物及能量输人，达到以下目的:抗休克，保证有效循环血量及组织灌注量；纠正脱水及电解质酸喊平衡紊乱；控制感染；应用纳络酮、氨茶碱等解除呼吸道痉挛药物，静脉滴注氮茶碱时应严格控制滴数，以<5 -L/(kg/h)为宜。静脉穿刺困难者如脱水，休克时，作者采取锁骨下静脉置管，一方面可为抢救赢得时间，另一方面可减轻患儿因反复穿刺带来的痛苦.要求技术娴熟，严格执行操作规程，防止并发症。有口渴喜饮，而无明显呕吐者，给口服补液盐随饮，以从有效的生理途径补充水分。
4.4 控制抽搐 抽搐发作时按压人中、合谷穴2-3m in，不停者遵医嘱用止痉药苯巴比妥纳8-10 mg/kg肌肉注射，或安定0.2-0.3 mg/kg静脉注射。烦躁，抽搐时要注意安全，防止坠床和舌头咬伤，避免干扰患儿，治疗、护理尽量集中进行，疑有脑水肿者静脉注射20%甘露醉以降低颅内压。
4.5 病情观察 密切观察患儿神志、面色、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、血压、肢端温度，抽搐发作及持续时间、部位、程度，大、小便情况，药物治疗效果及不良反应，做好记录，有变化时报告医生，如抽搐发作时表现惫识突然丧失，全身或局部发生强直或阵发性抽搐，牙关紧闭，双眼上翻，反复频繁抽摘，可能并发脑水肿节患儿表现为面色苍白，四肢厥冷，脉细速，血压下降，呼吸表浅，甚至不规则，严重者出现呼吸、循环衰竭现象，应积极进行抢救。
4.6 早期综合干预 除相应的药物治疗及高压氧治疗外，另外可通过康复技术（包括各种感知觉刺激，视听刺激，主动及被动肢体训练等）进行干预，目的是利用各种方式刺激运动及感觉通路上的神经元，调节其兴奋性以获得正确的感知力和运动控制能力，促进婴幼儿脑损伤神经元的恢复，神经细胞再生及新突触联系的形成，进一步提高神经系统的发育[10]。
4.7 出院指导 本病起病急，病情重，易累及全身多器官而致功能障碍，据文献报道，病死率高，且后遗症较多。因此，加强预防是关键.应普及预防宣教。由于婴儿体温调节中枢发育不完善，其保暖能力、散热能力都较差，体温硫外界温度改变而变化，如果保暖过度、捂闷，易发生悟热综合征，因此，应从以下几方面预防:婴幼儿睡眠时，应将其棉衣、棉裤脱去，穿1、2件内衣，盖被应松软，厚薄适度；提倡母婴分睡，可避免同睡时挤压婴儿，或不慎将衣被盖住婴儿的头、面部；勿蒙被过严或含奶头睡在母亲腋下，以防止因此产生口鼻被堵，或呛咳后窒息、缺氧等严重不良后果；出门时不要用衣被包裹得太紧、太厚，注意空气流通，乘车时需注意通风；婴儿感冒发热时，切勿包裹，应松开衣服，有助于散热；培养小儿的抗寒能力，从小进行冷空气浴锻炼。
5小结
本病诊断并不困难。根据其临床特点，患儿夜间发病，有明显的蒙被或过度保暖的诱因，一旦出现大汗、脱水或缺氧等临床表现，即可确诊。乡村医生不熟悉本病，缺乏认识，容易导致误诊、误治。本病的治疗中，对症状轻者，主要是迅速松解过多、过紧的衣被，换掉湿透的衣服，使患儿迅速脱离闷热的环境；对症状重者，必须就近送往医院，给予输氧、补液、退热、止惊、兴奋呼吸、降颅内高压等治疗。此病发展迅速，如不及时诊治，预后不佳。
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