护 理 个 案(1),刘雨潇.doc

护 理 个 案

学生姓名 刘雨潇
班 级 G080103
学 号 57
实习医院 上海市第九人民医院
科 室 普外科
个案名称 乳腺癌
指导老师 刘晓萍

护理系

护理病史
Ⅰ护理评估单
一、 一般资料
姓名 刘春芬 性别 女 年龄 50岁 病室 1007 床号 22
住院号 651390
民族 汉 籍贯 上海 宗教 无 婚姻 已 职业 退休
文化程度 初中
职工医保 √ 个体医保 自费 其他
入院日期时间 2010年9月3日 9：09 通知医生时间 2010年9月3日 9：20
入院诊断记录 乳房肿物，恶性可能 时间 2010年9月3日
入院方式：步行 √ 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 门诊 √ 转入 其他

二、护理病史
主诉：发现左乳肿块2月余。
现病史：患者于入院前2月无意中自行发现左乳肿块，约1×1cm大小，局部无疼痛，不伴经痛，不伴经前胀痛不适感，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。因患者有小叶增生病史多年，故未予以重视。大约半月前，自觉肿块明显增大，不伴疼痛，经前胀痛不适，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。外院就诊，b超示左乳肿块，左腋窝淋巴结肿大。现为进一步治疗，门诊拟“左乳肿块，MT可能”收治入院。追问病史，患者否认高血压，糖尿病，慢支，冠心病等病史。
此次患病以来，患者精神可，胃纳及睡眠佳，二便如常，体重无明显下降。追问病史，患者有自发性低血糖病史多年，进食后可自行缓解。
过去史：平素健康状态：一般
传染病史：无
预防接种史：有
手术外伤史：无
重要药物应用史：无
过敏史：无
输血史：无
个人史：出生地：上海 家族史：父：体健 母：体健
从事何种工作：不详 家族同样疾病史无
嗜烟：无 遗传病史：无
嗜酒：无 子女及其他：体健
地方病地区居住情况：否认疫地疫水接触史
冶游史：无

三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：正常 √ 义齿 缺损
口腔粘膜：完整 √ 充血 破溃 出血 白斑
增加 量
进食：正常 √ 较前 开始时间：
减少 量
营养状况：身高 1.58 m 体重 48 kg 发育：体胖 消瘦
普食 √

咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量1000ml

流质
嗜好： 咸 甜 酸 辣 无 √
排泄情况：
大便：正常 √ 失禁 腹泻 1次/d 便秘 柏油便 便血
小便：正常 √ 失禁 排尿次数 5 次/d 250ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症
其他：大量出汗
肢体：正常 √ 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右
活动方式：下地活动 √ 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅
自理：全部 √ 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕
活动：正常 √ 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛
体位：自主 √ 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位 俯卧位 侧卧位
睡眠/舒适：正常 √ 无法入睡 早醒 睡眠 8 h/晚 纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 部分认识 √ 不认识
态度：正确对待 √ 很重视 忽视 其他
心理社会：平静 忧郁 害怕 忧愁 √ 无助 焦躁 依赖 攻击
就业状态：固定职业 丧失劳动力（长期√ 短期）
住院顾虑：无√ 经济问题 自理能力 其他

四、护理体检
生命体征：T 36.9℃ P 70 次/min 规则 √ 不规则（ ） R 18次/min BP16/10.7Kpa
意 识：清醒 √ 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄
定 向 力：准确 √ 障碍（自我 时间 地点 人物）
语言表达：正常 √ 失语 含糊 体语 纠正方法：
视 力：正常 √ 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法：
远视/近视 白内障/青光眼
听 力：正常 √ 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：
呼 吸：形态：正常 √ 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸
咳嗽：无 √ 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出
辅助呼吸：无 √ 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸
皮 肤：完整性：完整 √ 压疮部位 范围 深浅 分泌物
颜色：正常 √ 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位
其 他：无 √ 水肿 部位：足、小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒
脱 水：无 √ 轻度 中度 重度 （表现为 ）
胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物量 色
腹胀 腹痛 （部位 ）
腹 部：软 √ 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 ）
引 流 管：无 √ 有 （类型 引流液 ）
造 瘘 口：无 √ 有
肛 周：无异常 √ 肛裂 外痔 肛瘘

五、 专科检查

左乳外上象限，可及一3×4cm大小肿块，质中偏硬，无压痛，表面毛糙，边界不清，活动度较差，与胸廓皮肤无明显粘连，局部皮肤无红肿，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。

六． 辅助检查结果
B超：左侧乳腺占位，癌可能，左侧腋窝显示淋巴结。

七． 初步诊断
左乳肿块，恶性肯能。

八． 本次住院要求
完善相关检查（血Rt,胸片，EKG等），限期行手术切除。

九．对疾病认识情况（心理特征）
患者在经过一系列检查，医生护士查房后，对疾病部分认识，患者时常产生恐惧，沮丧和忧虑等不良心理反应。担忧疾病的发展和预后。

十. 观察要点

术前：
1，严密观察患者生命体征，情绪变化。
2，观察患者左乳皮肤，外形情况。
3，严密观察患者精神状态。

术后：
1，严密观察术后24小时T , P , R , BP的变化。
2，观察手术切口情况，有无肿胀，渗血等。
3，妥善固定引流管，保持各根引流管的通畅，观察引流液的色，质，量并记录，注意有无出血。
4，严密观察有无手术并发症：（1）患侧上肢肿胀。
（2）气胸
（3）皮下积液
（4）皮瓣坏死

责任护士签名 刘雨潇

护理小结：2010年9月3日患者为“左乳肿块，MT可能”收治入院，入院时神清，给予入院宣教。遵遗嘱Ⅲ级护理，普食。完善各项辅助检查，告知患者术前准备及宣教。患者于2010年9月8日全麻下行“左乳癌根治术”，术后心电监护，吸氧禁食。负压引流球畅，留置导尿畅，切口无渗出。术后当日患者主诉伤口疼痛，观察伤口情况，无殊。教会患者减轻疼痛的方法。术后1日，尊医嘱给予亚星，洛赛克，立止血，沐舒坦等药物治疗，9月21日患者主诉疼痛有所好转，无其他不适。 月 日，患者神清，精神可，生命体征平稳，伤口愈合可，尊医嘱次日出院，已做好出院宣教，嘱患者定期来我院随访，定期化疗，患
1者表示理解。

健康教育：
术前：、完善术前相关检查。
2、入院后减去指甲，在手术前一天沐浴。
3、术前禁食12小时，禁水4~6小时。
4、术前做床上大,小便练习。
5、术前一天晚上保证充足睡眠，尽早休息。
6、手术当日取下贵重物品及假牙，排空膀胱，更换病衣病裤， 注意病衣要反穿。
7、术前应让患者了解咳嗽排痰对预防术后肺部并发症的作用，并教会患者有效咳嗽排痰的方法。
8、术前应告知患者术后加压包扎，创腔持续负压引流及功能锻炼的重要意义，以取得患者的理解和配合。

术后：
1、全麻后平卧6小时，头偏向一侧，BP平稳后取半卧位，有利于呼吸和引流。
2、术后6小时若无恶心，呕吐等麻醉反应，可正常饮食。
3、患侧上肢垫一软枕，预防患侧上肢肿胀。
4、妥善固定引流管，告知患者睡觉时勿让引流管受压，下床活动时引流球用别针固定在衣服上。
5、术后24小时如无不适，可活动手部及腕部，术后3~5天活动肘部，术后一周待皮瓣基本愈合可进行肩部活动，手指爬墙运动（逐渐递增幅度）直至患侧手指能高举过头，自行梳理头发，患肢负重不宜过大或过久。

出院后：
1、饮食指导：进食高蛋白，高维生素及微量元素的食物，以促进伤口的愈合，忌食含致癌物质的食品：忌食含有雌激素，生长激素的食物，例如蜂王浆，哈士膜等；忌食高脂肪饮食。同时不能饮酒，少喝咖啡。
2、患肢的保护，术后近期避免用患侧上肢搬运、提取重物。不宜用患肢测量血压，行静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染的发生，防止肢体肿胀。创面愈合后可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴的擦洗易损伤新愈合的组织，以冷霜轻轻涂于皮肤表面，防止干燥脱屑，并促进皮肤较快地恢复正常外观，瘢痕发痒可擦滑石粉。
4、患肢功能锻炼：24小时如无不适，可做手部及腕部屈曲和伸展运动，但应避免外展上臂，48小时可下床，活动时应用吊带将患肢托扶，需他人扶持时不要扶患侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响愈合。术后3~5天活动肘部，术后10~12天鼓励患者自行用患侧上肢刷牙、梳头、洗脸等运动锻炼，患肢负重不宜过大或过久。待皮瓣基本愈合可进行肩部活动，手指爬墙运动（逐渐递增幅度）直至患侧手指能高举过头。
5、尊医嘱坚持放疗和化疗，并定期到医院复查。
6、避孕，时候5年内应避免妊娠，以避免乳腺癌的复发。
7、自我检查：检查最好在月经后的7~10天。
自查方法：(1)站在镜前以各种姿势（两臂放松垂与身体两侧、双手撑腰、向前弯腰或双手高举枕于头后），比较双侧乳房大小形状是否对称、轮廓有无改变、乳头有无内陷及皮肤颜色；(2)于不同体位（平卧或侧卧），将手指平放于乳房，从外向乳头环形触摸，检查有无肿块；（3）检查两侧腋窝有无肿大淋巴结；（4)用拇指及示指轻轻挤压乳头查有无溢液。疑有异常及时就医。

实 习 医 院 上海市第九人民医院
实习护士签名 刘雨潇
日 期 2010年9月
带 教 老 师 刘晓萍