IMA临床意义.doc

缺血修饰白蛋白(IMA)
 (2010-05-12 23:55:08)
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心肌缺血
心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。
血压降低、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞，可直接导致心脏供血减少；心瓣膜病、血粘度变化、心肌本身病变也会使心脏供血减少。另外，心脏氧需求量增加，则引起心脏相对缺血。
资料显示，冠心病是引起心肌缺血最常见的病因。
心肌缺血会导致心肌受损，使心肌收缩功能下降，引起心肌不同程度的损伤。
如果心肌缺血被迅速纠正，则对远期预后的影响较小，否则会最终导致心肌梗死和致命性心律失常或泵衰竭而导致死亡。
 什么是缺血修饰白蛋白？
1990年，Bar-Or发现心肌缺血时，人血清白蛋白通过缺血部位时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列(其氨基末端被修饰)，这种N-末端被损害/被铜占据的白蛋白称为缺血修饰白蛋白(Ischemia-modified albumin,IMA)，其特点是N-末端和钴等过渡金属离子的结合率下降。
IMA是美国FDA批准的第一个用于诊断心肌缺血的标志物。心肌缺血发生5~10min，IMA即可在血液中检出，1~2h达高峰，3~6h回到基础水平。
 IMA检测的临床意义
1．   IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。
IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志。ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。传统的生物标志物如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。
IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。
IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。
2．   IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。
3．   IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。
4．   IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。
 IMA与cTn的关系
1．   心肌坏死后3~4h cTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。
2．   cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。
3．   如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。
4．   cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积极的干预治疗措施——不能仅仅依靠cTn，因为坏死和缺血连在一起是诊断ACS的重要条件。
 IMA与ECG的关系
ECG是诊断心肌缺血最简单、最迅速、最经济的方法。ST段与T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断的灵敏度不够(UA约为35%，AMI为50%，有10%的IMA患者是正常的。)
缺血的发生往往是一过性的，而缺血ECG改变是实时的。因此，若做ECG时没有心肌缺血，则ECG正常。
某些治疗措施可能对ECG结果造成一定的影响，如硝酸酯类药物可能会掩盖缺血ECG改变，从而干扰诊断。
而IMA则对心肌缺血具有反应迅速、诊断灵敏度高的特点。
 IMA检测的注意事项
1．   标本类型：只能和血清标本，抗凝生成螯合物可能污染。最好在接受抗凝药物或溶栓治疗前采血。
2．   抽血前应避免剧烈运动，需静坐5min。
3．   标本稳定时间：室温2.5小时内，因此需及时送检。
4．   结果判定时须注意：
血清白蛋白<20g/L或>50g/L时，对结果的解释要慎重。IMA值与白蛋白浓度呈负相关，白蛋白浓度每升高1g/L，则IMA值下降2.18SU/ml。
脑出血(卒中)、某些肿瘤、急性感染、终末期肾病、肝硬化等情况下，IMA可能会增高。
5．   干扰因素
1）   血乳酸浓度在3~11mmol/L时，可降低原始IMA值7%~25%。
2）   对心肌缺血的判断要排除骨髓肌缺血、胃肠道缺血及系统性硬化病。
6．   联合检测 IMA与cTn和ECG形成绝佳组合
88%ECG、cTn结果阴性的急诊胸痛患者中，如果IMA增高则其中绝大部分可以诊断为ACS而接受治疗，而只有少部分考虑继续观察，进行ECG监测。反之，如果三项均阴性，则绝大部分急诊胸痛病人可排除ACS。

缺血修饰白蛋白的检测与临床意义
林粼综述󰀁沈晓丽审校
󰀁󰀁󰀁摘要󰀁󰀂缺血修饰白蛋白(IMA)作为一项新的早期检测心肌缺血的生化标志物,具有敏感性高、阴性预测值高、出现时间早等优点,并逐渐引起人们重视。近年来对IMA已进行了较多研究,本文就IMA的来源、形成机制、检测方法及临床意义的研究进展作一综述。
󰀁关键词󰀁󰀂血清白蛋白;󰀁心肌缺血;󰀁冠状动脉疾病
󰀁󰀁近年来,急性冠脉综合征(acutecoronarysyn󰀁drome,ACS)在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势,对ACS如何做到早期快速诊断、及早治疗,以降低病残率、死亡率,对医务人员及相关科研人员而言,是一个十分重要的课题。现有的生化标志物如肌钙蛋白(troponinI/T,cTnI/T)、肌酸激酶同工酶(crea󰀁tinekinase󰀁MB,CK󰀁MB)、肌红蛋白(myoglobin,Myo)仅在心肌细胞损伤的基础上释放,而缺血修饰白蛋白(ischemia󰀁modifiedalbumin,IMA)在心肌缺血发生后5~10分钟迅速升高[1]。作为一项新的早期诊断心肌缺血的生化标志物,IMA同其他检测指标相比,具有敏感性高、阴性预测值高、出现时间早等优点,正逐渐引起人们的关注。本文就IMA的研究现状及其在心肌缺血诊断上的应用进展综述如下。
IMA的来源及形成机制
IMA是人血清白蛋白流经缺血组织时产生的。成熟的白蛋白在肝脏合成,由585个氨基酸残基(相对分子质量66.5󰀁103)组成,含17个二硫键,半衰期约为20d。完整的血清白蛋白含N󰀁天冬氨酸󰀁丙氨酸󰀁组氨酸󰀁赖氨酸(N󰀁末端区域含有N󰀁Asp󰀁Ala󰀁His󰀁Lys)的氨基酸序列,该序列是过渡金属元素(如钴、铜、镍)的一个很强的结合位置。在生理情况下,过渡金属紧密结合于该序列以避免或减少白蛋白的损伤。当组织缺血和再灌注时,由于组织局部反应性氧产物增多、酸中毒、细胞膜上各种离子泵破坏等变化,导致白蛋白结构发生改变,与过渡金属钴的结合能力下降[1]
。这种因结构改变而与过渡金属离子结合能力下降的白蛋白称为缺血修饰白蛋白。
IMA的检测方法及影响因素
目前IMA主要通过白蛋白钴结合(albuminco󰀁baltbinding,ACB)实验检测[1]。其基本原理为:无缺
血个体血液中含有的白蛋白以天然形式存在,钴离子可以较牢固地与这种白蛋白结合,游离钴离子浓度低;而缺血个体血液中的白蛋白结构发生变化,形成IMA,钴离子与IMA的结合能力下降,游离钴离子浓度增高[1]
。通过二硫代苏糖醇比色法测定反应体系
中游离钴离子的浓度可间接反映IMA的浓度[2]
。ACB实验受外界条件影响较小。Gidenne等[3]报道ACB实验的批内精密度实验和批间精密度实验的CV均<4%,甘油三酯及血红素的浓度分别上升至7mmol/L和3.8g/L对IMA的检测无明显影响。由于EDTA抗凝血血浆和柠檬酸钠抗凝血血浆含有金属螯合剂,不能用于ACB实验;肝素化血浆样本和血清样本IMA测定结果的一致性仍有待于进一步研究[3]
。ACB实验的参考值范围无年龄或性别差异,只受过低或过高(<20g/L或>55g/L)的白蛋白浓度的影响。
IMA检测的临床意义
1.ACS的早期诊断及危险分层:急性心血管疾病是胸痛的一个重要原因。据资料分析,在我国2000年就诊于急诊室的患者主诉中,胸痛及相关症状被列为第二项常见症状。在急诊室因胸痛入院患者中ACS患者占10%~20%。因此早期辨别胸痛患者的病因、及早对症治疗对于降低ACS患者的致残率及死亡率、改善生活质量具有十分重要的意义。
cTnI/T为目前被临床广为接受、敏感且特异的心脏损伤标志物。其仅在心肌细胞损伤、坏死的基础上释放入血,虽可以检测出微小心肌损伤,但在症状发生3~6小时后才能从外周血中被检测出来以判断是否发生心肌梗死[4]。临床上部分ACS患者cTnI/T浓度低于检测阈值,可能的原因有:(1)患者就诊时已有急性心肌梗死,但因时间原因cTnI/T仍未达到检测的灵敏度;(2)患者就诊时仅有急性心肌缺血而无心肌梗死(如不稳定型心绞痛)。如何将这两类cT󰀁nI/T测定值正常的ACS胸痛患者与其他非心肌缺血导致的胸痛患者区别开来是临床上的一个重要任务。
󰀁
131󰀁国际检验医学杂志2006年2月第27卷第2期󰀁IntJLabMed,February2006,Vol.27,No.2

因此,一个可靠的、能在尚未发生心肌梗死情况下或cTnI/T升高前迅速检测出心肌缺血的生化标志物将有助于急诊室胸痛患者的早期诊断及排除急性心脏疾病,减少留院观察时间。IMA正是符合上述要求的一个新的生化标志物。
IMA是心肌梗死发生前诊断心肌缺血的一个早期标志物。它在心肌缺血发生后迅速升高,在血液中比Myo、CK󰀁MB和cTnI/T出现得早。冠脉腔内成形术是一个良好的短暂心肌缺血模型,通过球囊扩张
诱发短暂心肌缺血[5]。Bar󰀁Or等[5]
收集41例接受择期经皮冠脉腔内成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)的患者术前、术毕、术后6小时和24小时的血浆样本及13例接受诊断性冠脉造影的患者术前、术后血浆样本,分别检测IMA、Myo、CK󰀁MB及cTnI。结果显示41例接受PTCA患者中有34例在PTCA术毕血浆中IMA升高,平均变异百分比[(术后IMA浓度-术前IMA浓度)/术前IMA浓度󰀁100%]为10.1%(P<0.000001),而接受诊断性冠脉造影患者的平均变异百分比为0.9%,二者相比P<0.001。术后6小时及24小时的平均变异百分比分别为2.7%和1.8%(P=0.38和0.21)。而Myo、CK󰀁MB和cTnI在PTCA术毕无明显升高,在术后6小时及24小时明显升高。Sinha等[6]也发现在经皮冠脉介入术后患者的IMA水平迅速升高(平均IMA浓度101.4󰀁103U/L,术前基线浓度72.8󰀁103
U/L,P<0.0001),术后30分钟IMA
水平仍保持升高(87.9󰀁103
U/L,P<0.0001),术后12小时IMA水平回到基线(70.3󰀁103U/L,P=0.65)。由于IMA的半衰期较短,在缺血后24h内恢复基线水平,因此可用于再发缺血的诊断[7]。Quiles等[8]报道IMA升高水平同球囊扩张压力及扩张持续时间之间有明显关系,提示IMA不仅是缺血事件发生的标志物,也是缺血严重程度的指示物。
与现有的心肌标志物如cTnI/T、CK󰀁MB和Myo等相比,IMA具有敏感性高、阴性预测值高等特点。Christenson等[9]进行一个多中心研究来评价IMA诊断ACS患者的特点。他们检测224例出现ACS临床症状的患者入院1h内和其后6~24h的IMA及cTnI水平,以󰀁75󰀁103U/L为临界值,利用入院1h内IMA水平预测6~24hcTnI阳性患者,发现IMA的敏感性为0.83(95%CI,0.66~0.93),特异性为0.69(95%CI,0.62~0.76),阳性预测值为0.33(95%CI,0.24~0.44),阴性预测值为0.96(95%CI,0.91~0.98)。该实验提示入院1h内IMA水平能鉴别出随后将出现cTnI阳性的患者,即那些急性心肌梗死的高危患者。Sinha等[10]对出现急性胸痛症状3h内就诊于急诊室的208例患者进行IMA、cTnT和心电图(electrocardiogram,ECG)评估。将IMA、ECG、cT󰀁
nT的结果独立及联合地与最终诊断(无缺血性胸痛、
不稳定型心绞痛、ST段抬高及无ST段抬高心肌梗死)联系评价。整个患者群体中,对因缺血性心脏病产生的胸痛,IMA的敏感性为82%,ECG为45%,cTnT为20%;IMA与ECG或cTnT二者联合检测,敏感性分别为92%和90%;三者联合检测敏感性为95%。对于不稳定型心绞痛的患者,IMA单独应用的敏感性和IMA及ECG联合应用的敏感性相当。可见IMA对伴有急性胸痛症状的心肌缺血患者的诊断
是十分敏感的。Roy等[11]
还证实对伴有急性胸痛症状但ECG无诊断性改变及cTnT阴性的患者,以󰀁85󰀁103U/L为临界值,IMA诊断ACS的敏感性为90.6%,特异性为49.3%,阴性预测值为84.6%。IMA水平󰀁85󰀁103U/L可成为ACS的一个独立预测因素。Abadie等[12]
的研究也提示IMA阴性预测值高,能敏感且有效地预测患者症状发生后6~24h的肌钙蛋白水平。
IMA还可用于急诊室胸痛患者的危险分层。Pollack等[13]将251例因胸痛症状就诊于急诊室的患者的心脏危险性评价(cardiacriskassessment,CRA)与就诊时检测的IMA水平比较,不考虑IMA水平时,66例患者被评为极低危险;考虑IMA水平时,236例患者被评为极低危险。IMA阴性患者经诊断均无ACS,其阴性预测值为100%。IMA阴性患者进行第二次CRA时,55%的患者危险程度降低,39%的患者危险程度保持不变,仅有6%患者的危险程度升高;而IMA阳性患者的对应值分别为5%、35%和60%。Sinha等的研究也认为IMA是ACS患者心肌缺血的一个敏感性指标,可作为危险分层的一个补充指标。
2.射频消融术及直流电复律法对IMA的影响:Roy等[14]第一个发现接受射频消融术的患者术后IMA水平也迅速升高,这可能是心肌损伤的结果。24例接受射频消融术的患者平均IMA水平从术前(81󰀁13)󰀁103U/L上升至(96󰀁18)󰀁103U/L(术后30分钟,P=0.01),术后8小时回到术前水平(81󰀁15)󰀁103U/L(P=0.5)。其可能机制为:尽管患者缺乏直接的缺血证据,但在射频消融术中心肌细胞出现热损伤,导致电解质和自由基自细胞内快速释放,从而引起白蛋白结构的改变,诱发IMA的升高。无心肌细胞坏死情况下IMA升高也见于房颤患者直流电复律术后。据推测这可能是继发于心肌或骨骼肌缺血的一个现象。其具体机制有待于进一步研究与探讨。
IMA检测的局限性
1.特异性问题:对心肌缺血的诊断,IMA与cT󰀁nT及ECG相比特异性较低(IMA46%,cTnT99%,ECG91%)[9]。非心源性缺血及非缺血性疾病亦有可能导致IMA升高。马拉松运动员赛后24~48hIMA
󰀁
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水平升高,据推断与迟发性胃肠缺血有关。系统性硬化症患者IMA水平也略有升高,这可能反映了机体的过氧化状态而与心肌缺血无关。IMA升高也见于休克、终末期肾病和某些肿瘤患者,但不见于外伤、组
织缺氧、骨骼肌缺血或外周血管疾病患者[15]
。由于这些引起IMA升高的非心源性缺血疾病发病率和死亡率都较高,因此可将IMA用于多种缺血性疾病的检测,IMA阳性患者可收入院进行更详细的临床检查。
2.产生机制仍未明确:IMA产生的具体机制目前仍不明确。Pollack等发现一个N󰀁末端2个氨基酸缺失的白蛋白样本,其吸光率检测值比临界值高,但这个样本来自的个体并无心肌缺血,提示为假阳性[13]
。一个早先的研究显示,正常人血清中也存在N󰀁末端区域缺失Asp(D)或Asp󰀁Ala(DA)的白蛋白。这类白蛋白的出现大概与肝细胞内前白蛋白的加工缺陷有关,不能与金属离子镍结合。白蛋白N󰀁末端残基缺失在正常人群中出现的频率尚不明确;而且缺血过程中引起白蛋白钴结合能力改变的生化机制似乎是可逆的。
3.仍无明确的检测阈值:目前各文献用于判断IMA阳性或阴性的临界值均根据各自的受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线自行确定,没有一个统一的检测阈值。
结󰀁󰀁语
IMA是第一个美国食品药品管理局认可的检测心肌缺血的生化标志物。它具有敏感性高、阴性预测值高、出现时间早等优势。它在心肌细胞坏死前的心肌缺血早期就可检测出。IMA对于ACS的早期诊断、危险分层等具有重要意义。但是目前IMA在产生机制、临床应用的临界值范围、对临床治疗的指导等方面仍存在许多未知因素,有待于进一步研究。由于心肌缺血早期检测的重要性,这个领域的研究仍将继续,新的指标如自由脂肪酸、肝糖原磷酸化酶同工酶BB和1󰀁磷酸鞘氨醇等也不断涌现,哪个指标或哪些指标联合应用能取得最好的效果也有待于进一步的研究。
参󰀁考󰀁文󰀁献
1
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（收稿日期:2005.07.05）
文章编号:100122087(2006)0620696203   中图分类号:Q512   文献标识码:A
缺血修饰性白蛋白的研究进展
贾克刚, 韩雪晶
(泰达国际心血管病医院检验科,天津300457)
  关键词:缺血修饰性白蛋白;白蛋白钴连接试验;心肌缺血
作者简介:贾克刚,男,1973年生,硕士,主管技师,主要从事生物化学和免疫学研究。
  近年来,人们发现了一种新的生物标志物———缺血修饰性白蛋白(ischemiamodifiedalbumin,IMA),它有助于急性冠状动脉综合征(ACS)患者早期心肌缺血的诊断。传统的心肌损伤标志物如:肌酸激酶同工酶(CK2MB)、心肌特异肌钙蛋白(cTn)和肌红蛋白(Myo)主要用于评价心肌细胞出现不可逆的缺血病变即心肌坏死而不适用于评价早期出现的可逆性心肌缺血。ACS从临床发展角度来看是表现为一系列连续进展的病症,包括不稳定性心绞痛、可逆性心肌缺血、ST段抬高的心肌梗死。因此,找到一种能在ACS早期的可逆阶段检出的特异性的心肌缺血标志物对急性缺血患者的正确诊断、及时治疗、预后有很大的帮助。IMA是目前国外学者研究比较多的生物标志物。
一、I
MA生物学特性人类血清白蛋白(albumin,Alb)是血中最丰富的多功能蛋白,平均浓度为0.63mmol/L,它包括585个氨基酸位点,相对分子质量66600,在肝脏合成,半衰期19
d
[1]
。Alb氨基末端序列是过渡金属钴、镍、铜等离子的结
合位点[2]
。发生缺血病变患者的血清Alb与钴离子的结
合能力明显下降,其作用机制尚未确切阐明,有的学者认为与内皮及细胞外缺氧、酸中毒、自由基损伤、钠-钙泵
功能混乱有关[3]。Bar2Or等[2]指出Alb氨基末端序列中
的前3个氨基酸(Asp2Ala2His)是结合过渡金属所必须的,它们中的一个或更多氨基酸发生N-乙酰化或缺失都会降低与钴离子的结合能力,形成IMA。有学者发现Alb氨基末端若存在先天性缺陷也可降低与钴结合的能力,但发生的概率多大仍不清楚[1]。
有报道缺血时IMA升高的机制是动脉斑块破裂形成血栓引起组织中血液供应不足[4]。缺血引起细胞进行无氧酵解,结果降低了组织微环境的pH值,循环蛋白质将与其结合的Cu2+
释放出来。在还原性物质如维生素C
(VitC)存在下,Cu2+被还原为Cu+,它和氧作用形成超氧
化物自由基。超氧化物歧化酶将其转换为过氧化氢。正常情况下,触酶将过氧化氢分解为无害的水和氧。但如存在金属离子,则过氧化氢通过Fenton反应形成氢氧自由基。它有很强的氧化作用,损伤核酸、脂质和蛋白质,
包括Alb。缺血释放的Cu2+与Alb氨基末端密切结合,以清除Cu2+对组织的毒性作用,但不足以消除上述连锁反应对Alb的损害,从而降低对过渡金属的结合能力。游离的Cu2+水平越来越高造成Alb的损害愈发严重,致使
I
MA在缺血后的数分钟内迅速升高。另外,Apple等[5]
发
现在短期肌肉缺血或损伤时,IMA并不升高,只有在耐力训练后的24～48h以后出现IMA延迟性升高,并认为可能与续发的胃肠缺血有关。
二、I
MA的标本采集及检测方法1.标本采集 临床应用血清标本进行试验。Gi2denne等
[6]
发现血清和肝素化血浆标本的测定结果存在
差异。Lefevre等[7]比较了血清和肝素化血浆的测定结果,亦发现2种标本测定结果存在差异。血标本采集后,应在2.5h内完成检测,如不能及时检测的应迅速于
-20℃或更低温度冻存。用冻存标本测定时,先在冷藏
温度(2～8℃)或室温(18～27℃)下使标本融化,低速振荡或轻柔颠倒混匀后测定,此方法处理的冻存标本测定结果与新鲜标本差异无显著性。应避免反复冻溶。标本由低温冰箱取出到完成测定不能>1.5h,且标本不能稀释,当测定结果高于分析范围,以高于定标物最高浓度值的形式报告。
2.检测方法 IMA是通过Alb钴连接试验(albumincobaltbinding,ACB)进行检测的,是一个定量的分析方
法。生理条件下,钴离子可以紧密地连接到暴露的Alb氨基末端,存在心肌缺血时,Alb氨基末端的结构发生改变,引起结合钴的能力减弱[8]。钴离子与待测标本中正常活性的Alb结合,而难与IMA结合,加入能使游离钴离子呈色的显色剂[二硫苏糖醇(DTT)],而后用分光光度计比色,吸光度越高则游离钴离子浓度越大,IMA浓度越高。
该试验所用试剂稳定性好,无论是手工分光光度法,还是在自动生化分析仪上进行测试,都基于以上原理。
Gidenne等
[6]
应用罗氏生化分析仪COBASMIRA󰂲Plus
检测150名健康志愿者血中IMA水平。IMA在人群中呈正态分布,第95百分位数为87U/ml,此参考值不受年龄、性别的影响。轻度的溶血、脂血、黄疸对试验无显著性影响。生化分析仪法标本用量小,试剂盒中带有标准
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696・检验医学2006年第21卷第6期 LaboratoryMedicine2006,Vol21.No6.
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品,结果较稳定。当前的研究领域正在用质谱法分离改变了AlbN2末端,生产单克隆抗体,用免疫学方法测定
I
MA,结果将会更准确和简便。三、I
MA的临床应用1.作为诊断心肌缺血的早期指标 Christenson等
[9]
报道的多中心临床研究中对照组为109名健康成人(20～85岁),病例组为224名ACS疑似患者。受试者就诊时测定cTn󰁪IMA。此后的6～21h内多次测定cTn,如有≥1次结果高于正常上限,则认为cTn阳性。绘制ACB试验的受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,
ROC)曲线来反映IMA对cTn的预测能力,见图1。
图1 ACB试验预测能力的ROC曲线
  2.IMA在ACS危险性分层和指导治疗方面的应用价值 由于IMA对急性心肌缺血诊断的敏感性和阴性预测值(NPV)高,美国食品药品管理局(FDA)于2003年批准用于ACS排除诊断,Pollack等[10]开展的临床研究证实了这一点。此次研究受试对象为ACS低危人群,ACS患者占10%。研究人员根据临床检验综合分析受试者心脏病危险因素、症状和体征、心电图(ECG)和坏死标志物的信息,对257例患者进行危险性分层。2周后在不先知第
1次评价结果的情况下,增加IMA结果再次进行危险性
评价。第1次评价时有60例患者被定位“极低危”。加入IMA后,236例被确定为“极低危”,所有IMA阴性者均未发生ACS,说明其NPV为100%,IMA阴性患者有55%在第2次危险性评价中被降级;39%与第一次相同;6%被升级。这些研究结果说明了联合应用IMA可以更加有效地将患者分为高危险组和低危险组,从而选择相应的治疗方式。研究中还发现,IMA浓度受到外周血管、骨骼肌等心肌以外的其他组织缺血影响[11]
。因此,在结果解释
时应加以考虑。
联合应用IMA、cTn及ECG进行危险分层的策略见图2。cTn阳性和ECG示ST段改变(提高或压低)的患者,ACS诊断明确,需要及时住院治疗。对于有典型胸痛症状,而cTn及ECG均无诊断性改变的患者,若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件的危险性小,允许患者出院,如IMA测定前判断患者ACS可能性较大,则需密切观察病情变化;若IMA阳性提示个体发生心肌缺血的危险性大,应早期积极治疗。IMA用于危险分层可指导医生
尽早制定患者的处理方案,而不必等到6h后根据cTn结果确定。
图2 联合应用IMA、ECG、cTn对胸痛患者危险性分层  四、讨论
I
MA早期阶段检出缺血发作,是FDA批准的第1个心肌缺血生化标志物,与ECG和cTn联合应用,有可能成为可以对ACS患者区分处理方案的依据。IMA测定容易,不需要特殊的仪器,有可能成为临床实验室常用检测项目。对IMA增高患者不要立即诊断为ACS,应继续多次检查ECG和其他心脏标志物。对IMA阴性的疑似
ACS患者,如同时ECG和cTn检查阴性,提示有很大可能
可以除外ACS诊断,可以考虑让患者出院。同时Worster等[12]研究发现在出现胸痛,但并未经历严重心脏事件的患者中,IMA不是一个很好的预测指标。Anwaruddin等[13]对200例疑似心肌缺血的患者进行IMA、Myo、CK2
MB、cTn联合检测,最后有25例患者被确诊为心肌缺血。ACB试验诊断缺血Cutoff值为90U/ml时,灵敏度和特异
性分别为80%和31%,NPV为92%。对于同一组患者
Myo、CK2MB、cTn联合检测缺血的灵敏度为57%,而IMA、Myo、CK2MB、cTn联合检测缺血的灵敏度高达97%。
因此可以说IMA是一个高灵敏度、高NPA、低特异性的生物指标,它可能会改善心肌缺血生物标志物的应用。Ap2
ple
[14]
也发现IMA作为一个新的标志物对心肌缺血有很
高的灵敏度,然而它并没有呈现出高度的组织或临床特异性,因此这项指标需要临床资料和数据进一步的证实其在诊断和评估心脏事件上的临床应用价值。目前我国在该领域的研究尚处于起步阶段,对IMA检测方法的评价及改进,中国人群参考范围和Cutoff值的确定以及在心脏损伤中应用的评价都是摆在广大检验工作者和临床医师面前的课题。
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