传染病自查登记表.doc

XXXX医院 传染病自查登记表自查时间： 年 月 日自查部门自查项目科室负责人签名检查人签名一、门诊部门诊日志项目： 就诊日期、 姓名、 性别、 年龄、职业、 现住址、 初步诊断、 发病日期、 初诊或复诊、 有无传染病病人就诊： 有、 无、 是否及时报告： 及时、 不及时、 迟报、 漏报、 有无传染病登记本： 有、 无、 有无传染病报告卡： 有、 无、二、住院部（一）内科住院部出入院登记簿项目： 姓名 、性别、 年龄、 职业、现住址、 入院日期、 入院诊断、 出院日期、 出院诊断、 有无传染病病人住院： 有、无、 初诊、 复诊、 是否及时报告： 及时、 不及时、 迟报、 漏报、 有无传染病登记本： 有、无、 有无传染病报告卡： 有、 无、（二）外科住院部出入院登记簿项目： 姓名 、性别、 年龄、 职业、现住址、 入院日期、 入院诊断、 出院日期、 出院诊断、 出院转归、 有无传染病病人住院： 有、无、 初诊、 复诊、 是否及时报告： 及时、 不及时、 迟报、 漏报、 有无传染病登记本： 有、无、 有无传染病报告卡： 有、 无、三、检验科检验室登记项目： 送检科室、 病人姓名、 检验结果、检出日期、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有、 无四、影像科影像部门登记项目： 开单科室、 病人姓名、 影像检查结果、 检查日期、 与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）： 有、 无自查小结：注：有 在打；无在打；正确的打在打；错误的在打。