传染病信息报告登记表.doc

学校名称（公章）

疫情发现方式
晨（午、晚）检 学生（家长、老师）报告 体检 其他___________
病例信息（不足可另附页）
序号
姓名
班级
性别
年龄
患病（疑似病）名称
主要症状
诊断医院
发病
日期
离校（缺勤）日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

发病（疑似病人）总人数

目前采取的措施：
报告时间： 年 月 日 时 分
上报单位：
学校疫情报告人（签字）：
联系电话：
法中小学传染病疫情信息报告登记表
法中小学晨检（午检、晚检）情况汇总表
日期
应到人 数
有发热（体温超过37.5度）、皮疹、腹泻、黄疸咳嗽等身体异常传染病早期症状以及疑似传染病学生数
有异常症状学生所在班级及统一班级缺勤情况
缺勤异常症状学生所在宿舍及统一宿舍缺勤情况
备注
班级
人数
班级
人数
宿舍
人数
宿舍
人数