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最简单的胰岛素使用量调整方法
发表者：秦黎明 
如何调胰岛素剂量
胰岛素起始量一般6-8U/次开始。早晚一日二次，强化三次，餐前查空腹血糖，据下方法决定下次用量,其他剂型一般可等量替换。
血糖调整方法：
血糖水平   mmol/l    锐30R或灵30R  
＜4.4             -2U             
4.4-6.1            0               
6.2-7.8            +2
7.9-10            +4
﹥10             +6
其他胰岛素的用量计算公式
初始每日剂量计算每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量＝体重×0.44起始基础量根据胰岛素总量计算起始基础量＝一日总量×50％根据体重计算起始基础量＝体重X0.22
胰岛素剂量设置的基本方法，首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标。
 成年病人的一般控制目标：
    餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)
    餐后2小时： <180mg/dl (<10mmol/l)
    入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)
    夜间3点：>90mg/dl (>5mmol/l)
 若反复出现低血糖，适当提高控制目标：
    餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)
 若怀孕，适当减低目标血糖值：
    餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l)
准备工作（一）
医生或医疗小组提供24小时的咨询服务，家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育，多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）
固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）
毛细血管血糖与静脉血糖的对比
准备工作（二）
中、长效胰岛素的洗脱期：
      中效：18—20小时
      长效：至少24小时
选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少
部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位3—5cm
    初始每日剂量计算
每日胰岛素总量
根据体重计算（尚未使用胰岛素）
 一日总量＝体重×0.44
 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）
  一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75%-80%)
 起始基础量
根据胰岛素总量计算
 起始基础量＝一日总量×50％
根据体重计算
 起始基础量＝体重X0.22
注意：
1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。
2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。
 餐前大剂量
总餐前大剂量＝一日总量×50％
 分配：
方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，
          早餐前大剂量＝一日总量×20％
          中餐前大剂量＝一日总量×15％
          晚餐前大剂量＝一日总量×15％
方法B：根据碳水化合物计算
 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。
 碳水化合物/胰岛素比例
(了解)
计算公式＝每天碳水化合物（克数）／                      全天胰岛素餐前剂量
含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数
由每个人的胰岛素敏感性决定
一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u
胰岛素泵用量计算方法
胰岛素敏感系数
胰岛素补充剂量计算
补充剂量的使用
餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入加餐前量
餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）
睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）
调整基础量的原则
基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）
每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）
比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。
60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是5am—7am
临床上基础率常从3－5段开始
胰岛素泵治疗血糖粗调（一）
要求测八次血糖：  
早餐前BG     早餐后2小时BG
中餐前BG     中餐后2小时BG
晚餐前BG     晚餐后2小时BG
睡前BG       凌晨3点BG
胰岛素泵治疗血糖粗调（二）
调整餐前大剂量：
  根据每餐后2小时BG与同一餐前BG相比，调整餐前量
  增高：加餐前量
  平衡：不调整
   减低：减餐前量
 举例
根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl)
假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖
如餐前血糖为10mmol/L 加5个单位餐前大剂量，餐后血糖为15mol/L
少加胰岛素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8
即表示该餐前大剂量可调整为（5＋1.8）＝6.8个单位
胰岛素泵治疗血糖粗调（三）
调整基础率：
 每餐前BG与前一餐餐后2小时BG相比（睡前vs晚餐后2小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过2mmol/L以上，提前2到3小时开始增加或减少基础率，以0.1单位/小时增减。
 举例
某患者晚餐后2小时BG为8mmol/L[8pm]，睡前为10.5mmol/L[10pm] ，凌晨为8.0mmol/L[3am]第二天空腹为5.8mol/L[6Am]
 则8pm-10pm：增加0.1单位/小时；
10pm-0am：不变；
0am-3am：减低0.1单位/小时；
3am-6am：减低0.1单位/小时。
基础率的精细调节
在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。
在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。
进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。
检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。
在生病或者感染期间，不要做基础率检测。
夜间基础率的精细调节
晚餐前血糖达标，开始
6：00pm晚餐，餐前量。
餐后2小时(8点钟左右)，检测血糖。目标值是不超过晚餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。
11：00pm检测血糖。如果血糖值在100~250 mg/dl (5.6~14mmol/L)，继续进行测试。
3：00am检测血糖。血糖在90~250 mg/dl (5~14mmol/L)范围内时继续检测。
7：00am检测血糖(不吃早餐），每2小时一次，直到中午。如果血糖值在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续进行测试。
吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。
根据血糖结果调整基础率，直到夜间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果
精细调节日间基础率
早餐前血糖值达标
7：00am进食可计算碳水化合物量的早餐。给餐前量。
餐后2小时(9点钟左右)测血糖。目标值是不超过早餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。
11:00am午餐时检测血糖(不吃午餐)。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
每2小时测一次血糖，直到晚餐时。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
晚餐时测血糖，给相应的餐前量后，进晚餐。
根据血糖结果调整基础率，重复测试日间基础率，直到日间血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。
 检测黄昏基础率
 午餐前血糖值达标
11：00am午餐，给相应的餐前量。
餐后2小时(1：00PM)测血糖。目标值是不超过目标血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 继续。
5：00pm晚餐时检测血糖(不吃晚餐)。血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
每2小时测一次血糖，直到睡前。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，继续。
睡前测试血糖。
根据血糖结果调整基础率，重复测试黄昏基础率，直到血糖的波动不超过30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再检测一天，以确认结果。
        以下情况需要调整基础量
体重的显著变化:增加或下降5-10%以上
活动量的显著变化
低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%
妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am 基础率比较）
生病或感染期间：通常需要增加基础率
月经：月经前增加基础率，月经后可能
  减少基础率
合并其他用药：如强的松，需增加基础率
 餐前量的应用时间
餐前30分钟测血糖
 检测餐前量
用餐，注射大剂量
餐后2小时测血糖,升高应<50mg/dl(2.8mmol/L)。
餐后3小时再次检测,血糖应下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。
餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。
重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。
 合理使用双波大剂量
当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物＋蛋白质＋脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波
给药方式：
1）bolus的2/3量通过Normal波给予
2）bolus的1/3量通过Square波给予
            高蛋白质食物：分2小时给
            高脂肪食物：分3－4小时给
            高蛋白质食物：分1小时给
            高脂肪食物：分2小时给
 检测追加大剂量（一）
目的：1个单位胰岛素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数
 若在4小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试：
计算和注射补充大剂量
第2小时和第3小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。
检测追加大剂量（二）
4. 第4小时测血糖：
        血糖值在目标血糖的30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。
        血糖值比目标血糖高30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。
 （一）围手术期胰岛素泵得应用
（二）恢复打针剂量参考
A.强化治疗（一天用4次RI）
早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量
中餐前打针量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量
晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量
睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量
 B.改用两次打针
早餐前打RI的量：
[用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+
   （短效RI）          （中效RI）
用泵中餐前量]+增加10%-20%的量
 （中效RI）
晚餐前打RI的量：
[用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）]+
   （短效RI）          （中效RI）
 增加10%-20%的量
注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R，
    1：1为50R
 （三）生病期间的注意事项
继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。
从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录
血糖＞200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。
血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体
 （四）计算碳水化合物
食物消化和吸收的速度不同 → 对血糖↑的影响也不相同
正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定
高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖↑，下次餐前或睡前血糖恢复正常
为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响
选择低的血糖指数的食物
高血糖指数的食物与脂肪同服
生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收
用Bolus后延长进餐时间
早餐后血糖升高
零食后的bolus过量
零食的组成以脂肪、蛋白质为主
其中的碳水化合物没有想象的那么多
一般只需要2.5—3.5u的额外bolus
饮酒
纯酒精不引起血糖的升高-----饮酒不需要额外的bolus
饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。
饮酒时小心计算bolus用量
运动时的注意事项
估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况
合理的运动计划：强度、持续时间、频率
血糖自我监测的重要性
认识立即出现和延迟出现的低血糖
胰岛素剂量调整
冬季运动注意事项
保证胰岛素泵的适当温度
冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身
 胰岛素用量调整是要在医院进行的，个人没有条件和知识来掌握。调整期间要经常测血糖，观察血糖波动，据此调整素量，最终得到个体的最佳用量值。
 胰岛素用量计算公式
估算胰岛素用量：
1.日胰岛素用量(μ)=[空腹血糖（mg/dl）-100]×10×体重(公斤)×0.6÷1000÷2
100为血糖正常值；
×10换算每升体液中高于正常血糖量；
×0.6是全身体液量为60%；
÷1000是将血糖mg换算为克；
÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。
为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。
注：mg/dl与mmol/l换算系数为18
2.按24小时尿糖估算：
病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。
3.按体重计算
血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；
病情轻，0.4--0.5μ/kg；
病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。
4.按4次尿糖估算
无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。
5.综合估算
体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。
 因每个人自身胰岛素分泌量是不同的,所以初用胰岛素一般按每公斤标准体重0.5个单位注射,总量可一分为三,并根据餐后血糖的高低,调整第二天注射剂量.。

胰岛素的计算及调整方法 　　

1.加用胰岛素控制血糖 
    中效胰岛素用量的估计
    根据空腹血糖水平
    体重除以10
    肥胖者10～15单位，不肥胖者5～10单位

    胰岛素剂量的调整
    开始给与小剂量可用4-6单位
    根据空腹血糖调整，测定每天早餐前血糖
    每2-3天调整一次，直到空腹血糖达到目标值水平
    如空腹糖＞7.8mmol/l，加量2～3单位，如果空腹血糖连续两天＜5.5mmol/l，减量2～4单位

    口服药物的调整
    继续应用原来的口服降血糖药物
    如果白天血糖仍偏高，将口服药物加至最大允许剂量
    如果白天血糖过低，将口服药物减量
    可以先用一类或联合口服药物治疗（磺脲类，双胍类加糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）
    如果联合疗法效果较差，需每天加用一次胰岛素治疗。
2.胰岛素替代治疗
    当胰岛功能级差或口服降血糖药物治疗无效或有禁忌证时，需胰岛素替代治疗。
　　（1）替代治疗的原则：外源性胰岛素剂量接近胜利剂量时改称替代，先行口服降血糖药物，胰岛素替代后，日剂量需求大，再联合口服药物治疗（如双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）
　　（2）替代治疗的方法及方案的选择：
　   两次注射/日
    两次预混或自己混合R+中长效简单，减少午餐前注射的不便利
    优点：简单，减少午餐前注射的不便利
    缺点： 
    （1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖。克服方法：10Am左右小量加餐。
    （2）午饭后血糖很难控制，午餐后血糖升高，NPH不能覆盖。克服方法：午餐时口服药。—糖苷酶抑制剂或二甲双胍。
    （3）晚餐前易出现低血糖—活动或晚餐进餐晚。
    （4）晚餐前NPH过量，导致前半夜低血糖。

    两次注射
    早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70%，NPH覆盖白天，晚餐前1/3日剂量左右30R或50R（注意NPH量）
    适应症：1型DM及尚存部分内生胰岛功能2型DM，自我监测及知识性好患者。
    禁忌症：内生胰岛功能差的DM。

    三次注射
    三餐前分别R，R，R+NPH
    此方法接近生理状态，缺点：量大时，12Am-3Am低血糖。NPH晚餐前注射，量小时FBG控制不好。

    四次注射
    三餐前R、R、R，NPH睡前
    目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗。不足：基础胰岛素缺乏者不能完全覆盖。

    五次注射
    三餐前R、R、R，8Am左右NPH，睡前皮下注射NPH，两次NPH占30—50%日剂量，三次R占其余部分。
    皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。

基础-餐时胰岛素方案调整为预混胰岛素类似物方案治疗时，日剂量既可按照原基础-餐时总量计算，也可将总量减少20%左右以保证安全性;而后将全部剂量按照1:1分配到早餐前和晚餐前，再按照以下步骤进行剂量调整。
        第一，首先根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，保持早餐前胰岛素剂量不变。
        第二，待空腹血糖得到改善后，再根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素用量。
        第三，在充分调整胰岛素用量之后，如果午餐后血糖仍不达标，还可考虑将预混胰岛素类似物方案调整为每日3次，以实现全天平稳降糖。糖尿病患者综合管理
        综合管理的目标是提高患者预期寿命，改善患者生存质量，对于有合并症的患者，应同时开展降糖、降压、降脂、抗凝治疗，以提高综合治疗效果。在胰岛素治疗中，患者考试起着举足轻重的作用，考试内容包括健康生活方式以及胰岛素使用方法，重点应该向患者告知低血糖的症状和预防措施，例如定时、定点进餐，餐前1小时不要进行剧烈活动，同时还应强调坚持血糖监测的必要性，规律的血糖监测不仅能够减少低血糖的发生风险，同时也是优化胰岛素治疗的重要依据。

糖尿病患者的自我管理
糖尿病患者的药物治疗，一般是在自己家中进行，患者有很多的选择。由于不能得到医生的及时指导，即使医生最初开出了最佳治疗方案，患者对自身疾病缺乏了解，对药物的治疗过程特点知道甚少，因而达不到最佳治疗效果。医生（包括药师）应尽可能让患者掌握相应的药物治疗常识。
本文综合了一些基层工作医生（如，陈晓正、雷欧等人）的经验，加之笔者的医/药学背景，共同来为糖尿病患者及相关人士解惑释疑。
胰岛素治疗的应用常识
胰岛素治疗是一项很细致的技术，如何计算和调节胰岛素用量，是医患共同关心的问题（文/陈晓正）
1，初次胰岛素日用量的计算，方法有：
⑴，空腹血糖（mmol/L）×1,8mmol/L
⑵，体重×0,3（或0,5）mmol/L
（注：上述计算的用量是一天的用量）
2，胰岛素的日用量如何分配
○每天注射3次胰岛素
适用于初次使用胰岛素的患者，按“日用量÷3，中午减2加早”的原则分配。
如，日用短效胰岛素30U，30U÷3＝10U，中午减2U，加到早上用量上。即一天3次用量的分配方案是：早上12U、中午8U、晚上10U。待血糖达标稳定后，改为预混胰岛素，每天早餐前和晚餐前注射。
○每天注射2次胰岛素
可按照早餐前注射总量的2/3，晚餐前注射总量的1/3分配。
○每天注射1次胰岛素
患者可于每天3餐前口服降糖药，临睡前，按每公斤体重0,2U计算，追加一次长效或中效胰岛素。睡前用长效胰岛素类似物与白天口服降糖药联合治疗，更加符合胰岛素生理性分泌，血糖控制更佳，低血糖反应更少，更加安全。
3，胰岛素用量如何按血糖高低进行调节
○按空腹血糖调节
在原来胰岛素用量的基础上，由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖水平进行调节。
空腹血糖在5,0—7,0mmol/L之间时，胰岛素应不增不减。
空腹血糖在3,0—5,0mmol/L之间时，胰岛素应减少2—3U，或餐后注射。
空腹血糖≥7,0mmol/L时，每增高2mmol/L，加1U。但一次加量不要超过6U。
4，肥胖或消瘦患者胰岛素用量如何调节
若患者已经按标准体重和活动量计算了摄取的总热量，并制定了食谱配餐进食，但血糖仍高，应按如下方式对胰岛素用量进行调节。
对消瘦者增加胰岛素用量，不减少饮食；肥胖者则维持原胰岛素用量，减少饮食量，增加运动量，并增服双胍类口服降糖药。若因某种原因患者需要临时多吃50克主食时，需加胰岛素5U。一般1U胰岛素可以降低10克主食所升高的血糖。
5，混合胰岛素用量如何调节
早晚两次注射胰岛素。若午餐前血糖高，表示混合胰岛素中的短效不足；若晚餐前血糖高，表示中效胰岛素不足；若睡前血糖高，表示晚餐前的短效胰岛素不足；若清晨血糖高，表示中、长效胰岛素不足。可以按这一原则进行调节。
6，胰岛素注射期间血糖如何进行监测
胰岛素调节是以不同时段监测的血糖水平为依据的，可先测定空腹血糖与晚餐前血糖，3—5天各测一次。待空腹血糖＜7,0mmol/L，餐后血糖＜10,0mmol/L时，改为每周测一次。
提示：
1，无论哪种类型糖尿病，胰岛素治疗都应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。从小剂量开始，根据血糖情况进行个体化调节。
2，糖尿病患者应加强血糖监测，血糖监测要按需调整。血糖自我监测要纳入到糖尿病患者自我管理的重要环节中，如果没有定点监测血糖，饮食控制、锻炼和药物治疗就会变得盲目，科学的自我管理也就无从谈起。
3，血糖监测的时间和频率则取决于患者的病情。血糖控制较稳定的患者，，血糖监测时间相对可拉长一些，每周测定一次空腹血糖和餐后2小时血糖，每隔2—3周安排一天测定全天7个点的血糖谱（即三餐前和三餐后2小时及睡前血糖，必要时追加凌晨3点血糖值）。 
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