不明原因腹水67例诊断分析.pdf

交通医学2013年第27卷第4期Med J of Communications,2013,Vol.27.No.4文章编号1006-2440（2013）04-0355-03腹水是腹腔液体产生和吸收之间失去动态平衡而发生，主要由血浆胶体渗透压降低、液体静水压增高、淋巴回流受阻、激素和体液因子代谢异常、血管通透性增加等机制相互影响所致1。其次为结核性腹膜炎、肝硬化及其它少见原因2。随着医疗技术水平的提高，对腹水的病因诊断已有较大进步。本文回顾性分析 2007 年 1 月2012 年 12 月入院诊断为“腹水待查”67 例临床资料，以期为不明原因腹水的患者诊断提供临床思路，报告如下。1临床资料1.1一般资料腹水待查 67 例患者，其中男 29例，女 38 例，年龄 1682 岁，平均 52.30 岁。从发病至确诊时间为 3 天5 年。临床表现：进行性腹胀，伴有腹痛者 21 例，双下肢水肿 13 例，发热者 10 例，纳差、乏力 23 例，大便隐血阳性 11 例，盗汗 9 例，浅表淋巴结肿大 2 例，排便习惯改变 2 例。1.2方法67 例均进行血尿粪常规，肝、肾功能及血清蛋白、血肿瘤标志物、结核抗体、血沉检查。其中进行腹水检查 46 例，腹水量少不宜定位或患者拒绝等原因而未行腹水检查 21 例，腹水检查包括腹水常规、生化、ADA、肿瘤标志物、找脱落细胞等检查。另结合患者病史和临床特点行 PPD 皮试、腹盆腔彩超、胃肠镜、自身免疫抗体谱、CT、MRI 等，其中有少数患者行腹腔镜、PET-CT 等检查。1.3结果（1）诊断为恶性肿瘤 32 例（47.76%），以找到原发灶和（或）腹水送病理查找到癌细胞为依据。年龄 2579 岁，高发年龄 3757 岁，男女=11.5。其中卵巢恶性肿瘤 15 例，胃癌 6 例，其中 1 例为卵巢种植转移即 Krukenberg 瘤，肠癌 4 例，肝癌 3 例，胰腺癌 1 例，腹膜间皮瘤 1 例经 PET-CT 检查后仍不明确诊断后行腹腔镜下腹膜活检确诊，腹水中找到恶性肿瘤细胞未找到原发灶 2 例。（2）肝硬化 16例（23.88%），发病年龄 2768 岁，男 10 例，女 6 例,其中肝炎后肝硬化 8 例，酒精性肝硬化 5 例，隐源性肝硬化 2 例，原发性胆汁性肝硬化 1 例。（3）结核性腹膜炎 13 例，年龄 1682 岁，以青年患者多见，并以农村患者占多数，其中有结核密切接触史 5 例，根据患者结核中毒症状行腹水检查，结核菌素实验阳性，抗结核治疗有效为诊断依据。其中 3 例患者无典型临床表现，行腹腔镜活检后确诊。（4）其它：嗜酸性粒细胞性胃肠炎 1 例，患者有胃肠炎症状，胃镜病理见胃窦粘膜大量嗜酸性粒细胞浸润，腹水中查找到大量嗜酸性粒细胞，予泼尼松 30mg/d,治疗 5 天后腹水很快消退。布加综合征 1 例，经彩色多普勒检查后确诊，肾病综合征后严重低蛋白血症所致大量腹水 1 例，系统性红斑狼疮 1 例，病因未能查明 2 例。2讨论2.1恶性腹水由腹膜原发肿瘤或转移性恶性肿瘤形成的腹水称为恶性腹水，其他原因形成的腹水称为良性腹水，常见病因有肝硬化、结核性腹膜炎等。本组 67 例病例中恶性腹水 32 例（47.76%），与文献报道基本一致3。其中最常见的恶性肿瘤为卵巢不明原因腹水 67 例诊断分析徐大洲（连云港市第一人民医院消化内科，江苏222000）摘要目的：探讨不明原因腹水患者的临床诊断与鉴别诊断。方法：收集腹水待查 67 例患者临床资料，行腹水常规、生化、ADA、腹水肿瘤标志物、找脱落细胞 46 例。或行 PPD 皮试、腹盆腔彩超、胃肠镜、自身免疫抗体谱、CT、MRI、腹腔镜、PET-CT 等检查。结果：不明原因腹水 67 例中，恶性肿瘤 32 例（47.76%）,肝硬化 16 例（23.88%），结核性腹膜炎 13 例（19.40%），嗜酸粒细胞性胃肠炎 1 例（1.49%），布加综合征 1 例（1.49%），肾源性腹水 1 例（1.49%），系统性红斑狼疮 1 例（1.49%），病因不明 2 例（2.99%）。结论：不明原因腹水最常见病因为恶性肿瘤，其次为肝硬化、结核性腹膜炎及其它少见病因。关键词腹水；恶性腹水；卵巢癌；肝硬化；结核性腹膜炎；系统性红斑狼疮中图分类号R442.5文献标志码B 论著与经验交流355交通医学2013年第27卷第4期Med J of Communications,2013,Vol.27.No.4（下转第358页）癌，占 15 例，其次为胃癌、肠癌和肝癌。卵巢癌最常见的类型为卵巢上皮性肿瘤，如浆液囊腺癌、粘液性囊腺癌等，国外占 90%以上，国内约占 65%，多发生于绝经期和绝经后期，平均诊断年龄为 55 岁。卵巢上皮癌早期症状常不明显，早期腹部包块不大时，患者不易察觉。随着病情进展，当出现腹部包块增大或有腹水时，病情已发展到了晚期。CA125 为卵巢上皮癌的相关抗原，在 80%90%的上皮癌中升高，因此临床上常作为卵巢癌的诊断监测和判断疗效的一个指标4。所以对中老年女性腹水患者应先行盆腔及妇科检查，同时注意查血 CA125 指标。值的一提的是正常大小卵巢癌综合征，指有腹腔广泛转移，临床症状与卵巢癌相同，但卵巢正常大小的综合征，其发生可能是由于卵巢浆液腺癌，腹腔转移或基因突变所致5。其它少见于卵巢相关良性病变 Meigs 综合征，是发生于卵巢的良性实体瘤，如卵巢纤维瘤、胞膜细胞瘤等。常以胸腹水为首发症状，特点是肿瘤切除后，胸腹水迅速消失。腹膜间皮瘤少见，诊断甚是困难，本资料中 1 例 48 岁男性少量腹水患者轻度贫血，血沉增快，白蛋白轻度下降，体重轻度下降。经胃肠镜、腹盆腔增强 CT 检查无相关病变发现，PET-CT检查后仍不明确。腹水量少无法腹腔穿刺，PPD 试验阳性，经科室讨论后予抗结核治疗 1 个月病情进展腹水量增加，后经腹腔镜下腹膜活检而确诊腹膜间皮瘤。2.2肝 硬 化 腹 水本资料中肝硬化腹水 16 例（23.88%），居第 2 位，与以往文献报道有所不一致，考虑与部分患者入院时已基本明确诊断肝硬化而未纳入本研究有关。2.3结核性腹膜炎本组资料结核性腹膜炎 13 例（19.40%），详细了解病史、家族史及有无结核密切接触史。重视寻找可能结核病灶如胸部 CT 检查，发热、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块，腹水中白蛋白25g/L,白细胞500106/L，淋巴细胞为主和 ADA 活性增高，PPD 试验呈强阳性，经实验性抗结核治疗有效可确诊。其中 3 例患者无典型上述表现，行腹腔镜活检而确诊。2.4其它少见病因的腹水（1）嗜酸性粒细胞性胃肠炎是一种罕见胃肠道疾病，以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为特征。临床表现为腹水、腹痛、腹泻等，内镜下多点活检，证实有无嗜酸性粒细胞浸润对诊断有重要意义，腹水中同样可见到大量嗜酸性粒细胞。需要指出的是，外周血嗜酸粒细胞明显增多则具有特征性，但有 1/3 的患者整个病程中嗜酸粒细胞计数始终正常6。糖皮质激素对本病具有良好疗效，本资料 1 例胃镜病理见胃窦粘膜大量嗜酸性粒细胞浸润，腹水中查找到大量嗜酸性粒细胞。予泼尼松口服 30mg/d,治疗 5 天后腹水迅速消退。（2）布加综合征指肝静脉流出道和(或)肝静脉出口以上，或肝段下腔静脉阻塞引起门静脉及下腔静脉高压而产生的综合征。常表现为腹痛腹胀、腹水，胸腹壁静脉显露常见，肝脾肿大并常伴下肢水肿及下肢静脉曲张。患者肝炎病毒指标阴性，多普勒超声检查肝静脉、下腔静脉多有阳性发现可诊断，血管造影（DSA）为其目前最为敏感诊断方法。（3）肾脏疾病常表现大量蛋白尿，低蛋白血症，腹水为全身水肿的局部表现，部分患者以腹胀、腹水就诊消化科。（4）结缔组织病常表现多浆膜腔积液，部分患者可表现腹水为主，本组 1 例年轻女性腹水患者在多家医院就诊，腹水病因未明确，在我科住院后表现腹水加重，并持续高热。经自身免疫抗体检查，并请风湿科会诊诊断为系统性红斑狼疮，经激素冲击治疗后症状缓解。本研究中还发现肿瘤指标 CA125 在卵巢上皮恶性肿瘤、结核性腹膜炎及肝硬化患者中均有升高。同样国外有个案报道7腹水合并 CA125 升高，最后诊断为甲状腺功能减低症。提示腹水合并 CA125 升高的患者中结核性腹膜炎、肝硬化及甲状腺功能减低症均应纳入其鉴别诊断，不可盲目认为 CA125 升高明显腹水患者即为恶性疾病。腹水病因诊断是腹水诊断关键，随着医学技术的发展，器械检查在不明原因腹水的诊断中发挥着重要作用。如腹腔镜、PET-CT、超声内镜等为不明原因腹水诊断提供了越来越多的检测手段。据文献报告，腹腔镜对病灶的准确性为 96，敏感性为 88，特异性为 100%8。直视下活检安全性和准确度相当高，弥补了影像学检查方面的缺陷9。尽管如此，仍有部分患者不能明确腹水病因，确诊率有待提高，值得进一步探索研究。参考文献1 张林腹水的病因和发病机制J胃肠病学，2003，8（2）：96-98356交通医学2013年第27卷第4期Med J of Communications,2013,Vol.27.No.42 徐玫丽，霍继荣，刘德良213 例不明原因腹水的病因分析J医学临床研究，2009，26（4）：590-5923 陈凤英，李新华，袁伟建以腹水为主要表现的 61 例病因分析J中日友好医院学报，2001，15（03）：147-1494 孙燕，石远凯临床肿瘤内科手册M5 版.北京：人民卫生出版社，2007：582-5875 Takekawa Y,Kimura M,Sakakibara M,et al.Pathological,cytological and immunohistochemical Study of normal-sizedovary carcinoma syndromeJ.Rinsho Byori,2001,49(1):66-70.6 陈灏珠.实用内科学M北京：人民卫生出版社，2001:1783-1785.7 Kimura R,Imaeda K,Mizuno T,et al.Severe ascites withhypothyroidism and elevated CA125 concentration:a case reportJ.Endocr J,2007,54(5):751-755.8 Lomanto D,Cheah WK,So JB,et al.Robotically assisted laparoscopic cholecystectomy:a pilot studyJ.Arch Surg,2001,136(10):1106-1108.9 黄文生，何瑶，陈瑜君，等不明原因腹水 79 例腹腔镜探查结果分析J中国误诊学杂志，2011，11（9）：2195收稿日期 2013-07-083讨论急性脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化。同时伴有相应部位的临床症状和体征，如失语、偏瘫等神经功能缺失性疾病2。临床治疗主要在于溶解血栓，快速恢复梗死区微循环，从而使脑血流早期重灌注，减少缺血程度，尽量挽救处于可逆性损伤状态的神经细胞，使梗死面积及神经功能损伤减少到最低限度2。中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组指出，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者，如曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病者，效果更加明显。它是一种血小板聚集抑制剂，通过选择性抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合，从而继发二磷酸腺苷介导的糖蛋白 GPb/a 复合物的活化，抑制血小板聚集。除二磷酸腺苷外，氯吡格雷还能通过阻断内释放的二磷酸腺苷引起的血小板活化的扩增，抑制其它激动剂诱导的血小板凝集3。疏血通注射液以水蛭、地龙为组方，经现代科学工艺加工提取生物活性的成分而制成，其有效成分为水蛭素和蚓激酶样物质。天然水蛭素是从水蛭及其唾液中提取的活性成分，是凝血酶特异性抑制剂。天然蚓激酶是从地龙中提取的具有纤溶活性的多酶组分，蚓激酶有类 t-pA 作用，与纤维蛋白有特殊的亲和力，与纤维蛋白结合后可使其迅速降解，有很强的纤溶作用4。药理研究结果表明5，这些物质具有扩血管、改善微循环、抗凝及抗血小板聚集等作用，可促进脑梗死急性期闭塞动脉的再通，改善脑供血。并通过其对脑组织内部结构，尤其是对膜系统的保护作用机制及抑制一氧化氮合酶活性，降低一氧化氮水平等作用，对缺血再灌注脑组织进行保护5-6。本组资料表明：氯吡格雷和疏血通联合治疗急性脑梗死显效率及总有效率明显高于单用氯吡格雷（P0.01），同时血液流度学指标较治疗前，及与单用氯吡格雷比较明显改善（P0.05&P0.01）。总之，氯吡格雷与疏血通联用，可发挥抗血小板聚集、抗凝、降纤、溶栓等多重作用，进而改善微循环，有助于急性脑梗死的恢复。参考文献1 中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点J中华神经科杂志，1996，29（6）：379-3802 张通脑卒中的功能障碍与恢复M北京：科技文献出版社，2006：650-6533 倪唤春，范维琥抗血小板新药-氯吡格雷J中国新药杂志，2001，10（12）：888-8914 张璇，肖兵，胡长林疏血通注射液抗栓、溶栓作用机制的研究J中国中药杂志，2005，30（24）：1950-19525 武花枝疏血通注射液对治疗脑梗死的临床研究J中国现代药物应用，2010，4（13）：1066 史衍杰，盖艳，安思训，等疏血通注射液治疗急性脑梗死疗效观察J中国实用医药，2008，3（35）：40-41收稿日期 2013-06-27表2两组治疗前后血液流变学变化（x軃s）与治疗前比较，*P0.05，*P0.01；与对照组治疗后比较，P0.01观察组对照组治疗前治疗后治疗前治疗后全血高切粘度 7.170.47 5.620.42*7.120.82 6.680.78*全血低切粘度 12.840.56 9.260.68*13.260.62 12.930.58*血浆粘度2.080.40 1.350.38*1.840.36 1.630.39*纤维蛋白原3.810.21 3.420.32*3.690.243.620.30（上接第356页）358不明原因腹水67例诊断分析不明原因腹水67例诊断分析作者：徐大洲作者单位：连云港市第一人民医院消化内科,江苏,222000刊名：交通医学 英文刊名：Medical Journal of Communications 年，卷(期)：2013(4)参考文献(9条)参考文献(9条)1.张林 腹水的病因和发病机制期刊论文-胃肠病学 2003(02)2.徐玫丽;霍继荣;刘德良 213例不明原因腹水的病因分析期刊论文-医学临床研究 2009(04)3.陈凤英;李新华;袁伟建 以腹水为主要表现的61例病因分析期刊论文-中日友好医院学报 2001(03)4.孙燕;石远凯 临床肿瘤内科手册 20075.Takekawa Y;Kimura M;Sakakibara M Pathological,cytological and immunohistochemical Study of normal-sized ovarycarcinoma syndrome 2001(01)6.陈灏珠 实用内科学 20017.Kimura R;Imaeda K;Mizuno T Severe ascites with hypothyroidism and elevated CA125 concentration:a case re-port外文期刊 2007(05)8.Lomanto D;Cheah WK;So JB Robotically assisted la-paroscopic cholecystectomy:a pilot study 2001(10)9.黄文生;何瑶;陈瑜君 不明原因腹水79例腹腔镜探查结果分析期刊论文-中国误诊学杂志 2011(09)本文链接：http:/