超声检查在女性压力性尿失禁中的应用.pdf

国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2011，Vol.38，No.1作者单位：350025福州，南京军区福州总医院超声诊断科通信作者：朱建平，E-mail：J 综 述 尿失禁是一种盆底功能障碍疾病，是中老年妇女的常见病，而压力性尿失禁（SUI）是女性尿失禁中最常见类型，严重损害并威胁妇女健康，影响广大妇女正常社交活动、日常生活和性生活，导致精神抑郁、孤僻、心理障碍等，其发生率随妇女年龄的增加而上升，由此引发一系列卫生问题和社会问题。SUI定义及分型、分度2002年国际尿控协会（International ContinenceSociety，ICS）标准化报告将SUI定义为：腹压突然增加导致尿液不自主流出，而不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。SUI的分型及分度决定着临床医生对SUI患者治疗中采取的措施。目前，SUI主要根据解剖及功能缺陷分为2种亚型，一种为膀胱、尿道周围起支持作用的结缔组织损伤和松弛导致的尿道高活动的解剖型SUI；另一种为尿道固有括约肌结构薄弱或缺陷导致的尿道固有括约肌缺陷（ISD）型SUI。临床症状按Cullen分度法分为4度：度，咳嗽等腹压增加时偶有尿失禁；度，屏气或使劲时均有尿失禁；度，直立时即有尿失禁；度，直立时或斜卧位时均有尿失禁。另外，由于尿动力学检查在SUI诊断中的普遍应用，有学者以腹压漏尿点（ALPP）的测定反应尿失禁严重程度，将SUI分为3种亚型，分别为：型，ALPP90 cm H2O（1 cm H2O0.098 kPa）；型，ALPP 6090 cm H2O；型，ALPP60 cm H2O。SUI的发病因素及机制研究显示，SUI与多种因素（年龄、阴道分娩、盆腔手术、肥胖、种族及各种慢性疾病等）有关1。正常的控尿机制主要依赖膀胱颈、尿道及其周围支持结构的控尿作用和尿道括约肌功能的正常发挥。肛提肌的控尿作用尚未证实，但也有学者提出肛提肌有超声检查在女性压力性尿失禁中的应用宋 梅综述朱建平江 丽审校【摘要】压力性尿失禁（SUI）是影响中老年女性生活质量的常见病、多发病，其主要是由于盆底正常形态结构的破坏及功能障碍所致。二维超声显像能够清晰显示盆底结构及其在不同状态下的动态变化，特别是对尿道、膀胱及周围结构的显示有独特的优越性，而且也能动态显示近年兴起的吊带术后吊带位置的改变等；三维超声显像不仅能够清晰显示女性盆膈裂孔的形态结构，而且能够显示吊带的形态及角度变化，从形态学及功能改变的角度为女性SUI的临床诊断及术后疗效评价提供参考依据。【关键词】超声检查；尿失禁，压力性；骨盆底；诊断；治疗Application and Progress of Ultrasound in Female Stress Urinary Incontinence SONG Mei,ZHU Jian-ping,JIANG Li.Department of Ultrasound,Fuzhou General Hospital,Fuzhou 350025,ChinaCorresponding author:ZHU Jian-ping,E-mail:J【Abstract】Stress urinary incontinence is a common disease that influences the aged womens life.It is mainlydue to the destruction of the normal pelvic floor structure and morphology or the dysfunction of the pelvic floor.Two-dimensional ultrasound imaging can clearly show the pelvic floor structure and its dynamic changes under differentconditions.It has a unique superiority especially for the urethra,bladder and their surrounding structures.It also canshow the location of the sling dynamically after the sling procedure which has been popular in recent years.Three-dimensional ultrasound imaging can clearly show not only the morphology of the pelvic diaphragm hiatus,but also theshape and changed angle of the sling.Ultrasound provides a reference of clinical diagnosis and operative effect for thefemale stress urinary incontinence with the morphological and functional changes.【Key words】Ultrasonography;Urinary incontinence,stress;Pelvic floor;Diagnosis;Therapy（J Int Obstet Gynecol，2011,38：41-44）41国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2011，Vol.38，No.1协助控尿的作用2。SUI确切发病机制尚未形成统一的观点，但大多数学者认为，与尿道膀胱的解剖结构异常、盆底支持组织受损、尿道阻力降低及尿道膀胱压力关系的改变等有关。同时尿道固有括约肌的损伤在型SUI的发病中也具有重要作用。目前，关于SUI的发病形成了几种理论，包括压力传导理论、“吊床”理论和整体理论。3种理论均提出控尿机制的正常发挥依赖于盆底支持结构的动态平衡，盆底支持结构的薄弱或损伤是发生SUI的重要解剖学机制。盆底超声的解剖学基础及其在女性SUI的应用女性盆底是由多组肌肉、韧带、神经及结缔组织组成的多层次解剖结构，这些结构在盆腔脏器的结构支持及功能发挥中起着非常重要的作用。从垂直方向将女性盆底结构分为前盆腔（阴道前壁、膀胱、尿道）、中盆腔（阴道顶部、子宫）及后盆腔（阴道后壁、直肠）。盆底肌肉主要有2个功能：支撑盆腔内脏器的正常位置，包括直肠。参与尿道、直肠及阴道口的开放关闭。新近对肛提肌的研究发现，肛提肌作为一个整体发挥作用；但在功能上将其分为2个主要部分进行描述：即盆隔部分（尾骨肌和髂尾肌）和支持脏器部分（耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌）。盆内筋膜及韧带是盆底结构静态支持的主要成分，对器官起悬吊和固定作用。前盆腔中的耻骨尿道韧带及尿道外韧带的损伤与SUI的发生密切相关3。目前临床上明确诊断及区分SUI亚型主要根据患者症状、体检、尿动力学检查。其中症状、体检主观性强，而尿动力学检查操作复杂且影响因素较多，对检查医生经验要求高。磁共振成像（MRI）价格昂贵，扫描时对患者的要求较高，不能实时反映最大腹压并屏气（即Valsalva动作）状态及缩肛状态下的盆底图像的动态变化。超声检查因具有经济、便捷、无创、重复性好及易于被患者接受4等优势，可清晰显示尿道膀胱及其周围结构，并从形态学及功能改变的角度为SUI提供临床诊断及治疗效果的参考，因此越来越受到国内外学者的关注。国内外SUI超声的应用研究主要涉及经腹、经会阴、经阴道、经直肠、经阴道口二维及三维超声检查等途径，具有各自的优缺点。经腹超声易受肥胖及腹腔内脏器的影响而不能清晰显示膀胱颈；经阴道超声由于探头的挤压会影响膀胱颈的解剖位置及活动度；经直肠超声需将探头置入直肠，造成患者身体的不适，耐受性较差；经会阴超声只需将探头置于患者的外阴，易于操作，但易造成人为的压迫，在盆底器官脱垂患者的检查中影响较为明显。一、超声检查在女性SUI术前诊断中的应用1二维超声的应用女性SUI患者在行二维超声检测时多采取截石位，膀胱适度充盈，以利于膀胱颈及近端尿道在静息、Valsalva动作及缩肛状态下的动态观察5。目前各研究多以耻骨联合下缘为参照点，于矢状面观察解剖结构包括耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、远端直肠及近端肛管，以耻骨联合中线为X轴，以经过耻骨联合下缘且垂直于此线为Y轴建立坐标系，观测患者在静息及Valsalva状态下的膀胱颈至X、Y轴的距离（Dx和Dy）及尿道纵轴与膀胱基底的切线形成的尿道膀胱后角的变化，同时进行静息状态下的中段尿道内径、近端功能尿道长度的测量及膀胱颈漏斗化深度的观察。Huang等6采用直接测量静息及Valsalva状态下膀胱颈至耻骨联合下缘的距离来标示膀胱颈的位置。膀胱颈的移动度及尿道膀胱后角反映了膀胱及尿道周围支持结构的功能状态，尿道内径的增宽可能与尿道固有括约肌的缺陷有关，而膀胱颈漏斗化反映静止期尿道内口已松弛，但膀胱颈漏斗化是否与尿道内括约肌缺陷有关尚需进一步的研究7。目前国内外学者普遍认为，膀胱颈移动度、压力期尿道膀胱后角是诊断SUI最有价值的客观指标。Sendag等8对30例SUI患者及17例对照研究指出，膀胱颈移动度15 mm，尿道膀胱后角120时的敏感度分别为96%和53%，特异度分别为85%和100%。同时指出SUI的发生可能与尿道周围支持缺陷有关。而中国学者研究指出，取压力期尿道膀胱后角140这一阈值比120的特异度、精确度及阳性预测值更高。Pregazzi等5在对23例尿失禁患者及50例对照组的会阴超声研究中，测量膀胱颈-耻骨联合线与耻骨联合中线形成的角及近端尿道与远端尿道形成的尿道角，指出SUI组与正常组的各超声检查参数的差异具有统计学意义，且静息期、压力期及缩肛时SUI组的角的临界值均大于对照组的临界值；压力期SUI组的角临界值低于对照组的临界值。Oliveira等9对94例SUI患者及96例对照的研究发现，ISD型SUI患者尿道内径较无ISD的尿失禁患者增宽，且静息状态下中段尿道内径6 mm时则高度提示ISD。Hajebrahimi等10通过会阴超声比较40例SUI患者及40例对照组的尿道膀胱后角、膀胱颈漏斗化及尿道的活动，膀胱容量为30042国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2011，Vol.38，No.1mL，发现SUI组的尿道膀胱后角130，膀胱颈漏斗化及尿道的活动度高比对照组明显，但膀胱颈漏斗化及尿道的活动度高并非只出现在SUI组，且在尿道活动度高的受试者膀胱颈漏斗化的径线平均为（27.003.35）mm。2三维超声的应用经阴道、经直肠三维超声主要显示尿道括约肌的厚度及肌肉的完整性，尿道括约肌在三维图像上呈“靶型”，中央为高回声的尿道腔、黏膜下血管丛及平滑肌，周围环绕低回声的尿道外括约肌11。经会阴三维超声可观察生殖裂孔的长度、宽度及容积，并可观察肛提肌的厚度12及左右支形成的夹角，通过对这些参数的后期处理和测量，可以评估膀胱、尿道及其盆底结构的形态和功能的改变。Kondo等13采用经阴道三维超声检查55例SUI患者。发现SUI患者的尿道括约肌比正常者（19例）及急迫性尿失禁患者（14例）薄，尤其在ISD患者更加明显。Ibrahim等14对60例SUI患者及20例对照者进行尿道内括约肌结构评估，发现SUI患者的尿道内括约肌回声紊乱，显示出缺损和破裂的征象。文献报道，经会阴超声可以显示经阴道分娩对女性肛提肌的完整性造成的破坏，并且发现患单纯SUI患者的生殖裂孔增大不明显，而SUI合并有盆底器官脱垂患者与盆底器官脱垂患者的生殖裂孔的大小差异无统计学意义15。二、超声在女性SUI术中引导及术后形态观察中的应用女性SUI患者手术成败的关键是掌握吊带的松紧度和适宜力度，如果吊带太紧，会出现术后排尿困难和尿急迫等症状，太松则达不到治疗的目的。Viereck等16对90例真性SUI患者术中应用超声引导，了解其对膀胱颈悬吊的程度及术后治愈率和并发症发生的应用价值。发现超声能够有效引导Burch悬吊术并可避免膀胱颈的过度悬吊及术后并发症（如排尿困难和急迫性尿失禁等）的发生，提高了手术的成功率。二维超声及三维超声除可观察上述提及的指标及参数、评估术后解剖矫正的效果外，还能显示吊带植入术后吊带在横断面上的V形结构、吊带左右支之间的夹角、位置17及盆底结构的完整性，为术后疗效的评价提供形态学依据。女性SUI治疗的方式多样，非手术治疗有尿道周围胶原注射疗法、电刺激和盆底肌锻炼等；手术治疗主要为尿道悬吊术，分为2类：经耻骨后路径的阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT）、前路经阴道悬吊带术（AIVS）、湿必克（SPARC）悬吊带术。经闭孔路径的由外向内经闭孔阴道无张力吊带术（TOT）、由内向外经闭孔阴道无张力吊带术（TVT-O）。中国台湾Long等18比较了经尿动力学及临床检查均确诊为SUI的患者行TVT（53例）及TVT-O（29例）的效果，术后经会阴超声显示吊带的位置，发现静息及Valsalva状态下TVT术式吊带的远端距膀胱颈的距离比TVT-O短，TVT-O术式吊带的中点位置较TVT术式位于尿道更远端，且TVT-O术后尿道扭结形成的发生率较低。Sarlos等19以TVT吊带远端端点为参考点，分别测量此点到两个轴线的距离以确定吊带的位置，并报道40例SUI患者术前与术后Valsalva状态下的膀胱颈移动度分别为14.8 mm和12.7 mm，差异无统计学意义，同时观察到同样状态下吊带的移动度约为9.3 mm。Lo等20通过测量膀胱颈至吊带中点的距离/整个尿道的长度来标记吊带的位置。结果表明，90例SUI术后治疗效果较好的患者吊带大多位于尿道中段。同时Pirpiris等21研究报道，尿道中段位置比膀胱颈位置的改变对于尿失禁发生的病理生理更有意义。但也有学者在术后随访中发现，随着时间的推移吊带与周围组织一起慢慢下降，而且术后患者的评价膀胱尿道活动性的各项指标与术前比较差异有统计学意义。同时有学者通过测量膀胱颈漏斗的深度发现，术前有膀胱颈漏斗化的患者经手术治疗后，术后若再次出现尿失禁症状，仍可出现膀胱颈漏斗化22。Isom-Batz等23利用经阴道三维超声研究31例由于手术失败或是尿道修复失败的SUI患者尿道胶原注射后的胶原容积，胶原在超声图像上显示为围绕尿道周边的低回声区，当超声测量发现胶原注射不均匀或是容积1 mL时，即有可能需要二次注射或是由于尿失禁症状的出现而需进一步治疗。随着超声技术的发展，SUI术前诊断、术中引导及术后疗效评价的技术也日益完善和成熟。二维超声显像提供了SUI患者膀胱颈的位置及活动度、膀胱颈漏斗化、尿道内径、尿道膀胱后角、盆底肌肉活动及盆底结构变化等信息，目前比较常用的是尿道膀胱后角及膀胱颈移动度，其他参数的敏感度及特异度尚需进一步研究证实。三维超声及断层成像技术的发展与应用，超声尿动力学的兴起及应用，为SUI的术前诊断及术后疗效评价开辟了广阔前景。今后，有必要通过已有参数的对比研究，获得更精确的可应用于临床诊断的参数。43国际妇产科学杂志2011年2月第38卷第1期J Int Obstet Gynecol，February 2011，Vol.38，No.1（上接p32）Huber A,Keck CC,Hefler LA,et al.Ten estrogen-related polymor-phisms and endometriosis:a study of multiple gene-gene interac-tionsJ.Obstet Gynecol,2005,106（5 Pt 1）:1025-1031.Long JR,Kataoka N,Shu XO,et al.Genetic polymorphisms of theCYP19A1 gene and 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