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第四章 呼吸系统的各种问题
哮喘
现主诉
其最常见的表现包括间歇喘气，呼吸短促，或（夜间）咳嗽。
一次急性哮喘发作往往会同时吓到患者和主治医生。患者往往有呼吸困难，难以提供很多病史信息。此时重点是做个快速评估，并且着手进行有效的治疗。当患者病情稳定后，就可以获得更详细的病史了。
详细病史
如果患者有急性哮喘发作，要对发作进行详细地调查。取得一份系统的，按时间顺序排列的近期病情状况，集中注意以下几点：
·症状（例如，喘息，咳嗽，呼吸困难）
·时程（数小时或数天）
·严重程度——试着用简单的语言来量化症状的严重程度（例如，无法进行剧烈运动，爬楼困难，不能完整讲出一句话，晚上无法入睡）
·引起哮喘及刺激哮喘发作的因素（例如，运动，情绪紧张，病毒性疾病，室内灰尘，宠物）
·在本次发作中介入的治疗措施，以及效果（例如，喷雾式支气管扩张剂，糖皮质激素）
·现阶段就医原因
哮喘常有潜在慢性恶化。在下列问题中选一个询问患者：
·“有什么事情是你半年能做，但这次发作后就不能做的？”
·“最近几个月你的运动量是否减少了？”
过往病史
哮喘的基础控制
除了对哮喘的严重程度做个评估之外，了解一下患者个人对哮喘的控制方法也是很有用的，它可能告诉医生，患者对该病的理解是怎样的。询问患者以下情况：
·患者的一般运动耐量。试着用前述方法量化运动耐量。（年轻患者应当有不受限的运动能力。年老一些的患者往往在哮喘之外，有并发的问题）
·哮喘发作的频率
·呼气流速峰值（PEFR）。所有的哮喘患者都应该有一个呼气流速峰值计，并且应当知道他们的基准PEFR。
·常见的促发因子（例如，划分，紧张，运动，粉尘，污染）
·常用药物（后述）
·在恶化期患者对治疗的反应。例如可以问患者：“这次发作是不是最严重的一次？”“你估计在用了哮喘喷雾剂之后，你的哮喘发作会好一些，是吗？”
·过往入院史。例如，可以问患者：“你曾经因为哮喘住过院吗？”“你是否曾经需要一个人工呼吸机？”
·提示患者对哮喘的基础控制不力的那些症状。这一点非常重要，并且没有被人们认识到（例如，‘早晨冲凉’，睡眠不足，夜间咳嗽，过度工作或训练）。
其它遗传性过敏症状
询问患者有无其它遗传性过敏症状，例如湿疹，枯草热，风疹。
并存的呼吸性疾病
对那些老年患者而言，并存的呼吸性疾病显得特别重要，因为要想从病史中把哮喘同慢性堵塞性肺病区分开来可能是非常困难的。
药物史
取得一份详细的用药列表，特别询问以下情况：
·支气管扩张药
·茶碱或氨茶碱（磷酸二酯酶吸入剂）。用药剂量是否有分寸？
·糖皮质激素
请患者展示一下他们的喷雾吸入方式。
查明患者是否做过肺功能测试，以此来评估气道对损伤的可逆性，以及对不同因子的反应，特别是对那些总体上难以界定哮喘和COPD（慢性阻塞性肺病）的老年患者。
考虑那些可能使症状恶化的药物（例如，β受体阻断剂，阿司匹林）
社会史
对所有的患者，都要检查一下哮喘是如何影响到其生活方式的（例如，影响其学校活动，引起旷工，限制运动，难以逛商店）
通常要特别询问一下吸烟情况。在患者哮喘不断恶化期间，向他们提供关于吸烟的一些敏感建议，是非常适时的！同时要询问一下患者家庭中是否有吸烟者。
哮喘患者不应吸烟！
对系统调查作个回顾
关注其它那些可能限制运动耐量的疾病，特别是心血管疾病和呼吸性疾病
记住，哮喘是一种可能致命的疾病。其发病率和死亡率都很高，但通过良好的管理，客观地评估，患者对哮喘的深入了解以及患者本人的参与治疗，还有对糖皮质激素的合理使用，哮喘是可以被战胜的。
慢性堵塞性肺病
详细病史
获取一份胸部症状的详细病史。患者通常表现有急性恶化的呼吸困难，同时有产痰性咳嗽。作出一份由系统性方式所构成的现症状的详细病史，弄清以下几点：
·时程
·治疗及其疗效
·患者生活方式在功能上受到的影响
弄一份关于患者基础功能的详细病史，试着尽可能的保持客观，例如可以询问患者：
·“你能在平地上行走100码么？”
·“你能轻松地爬一段楼梯么？”
·“你穿衣时是否感到呼吸短促？”
·“你能一口气走到门诊部么？”
典型的COPD患者一般有某种类型的运动耐量慢性减退，同时间或在感染期有急性运动耐量减退。这种情况可能有季节性，在冬季月份里急性运动耐量减退频率会升高。
生痰以及咳嗽是COPD的特征。试着确定患者痰的常量及其特征（例如，一茶匙，一蛋杯）。
慢性支气管炎的判断依据是连续三个月大部分时候都咳嗽伴生痰，并且这种情况已有至少两年。肺气肿是基于肺组织膨胀以及从肺末梢至终末细支气管的结构破坏所作出的一种病理诊断。在实践中，这两种疾病往往是并存的。
对于描述自己有踝肿的重症患者，要考虑其患肺源性心脏病的可能。
许多有COPD的患者，其气道的某些部分还具有可逆性。这一点比较隐蔽，但通过正式的糖皮质激素试验，可以暴露出来。
弄清楚在确诊之前是否做过规定的检查，例如：
·是否做过肺功能测试，以此来评定气道可逆性
·是否做过血气分析
进行血气分析的一个不错的时机是在患者病情稳定的时侯（例如，出院时，或者门诊时）。
过往病史
这类病人通常有多种医学上的问题，应当把这些问题记录下来，而要特别询问
·过往因COPD急性加重而入院的情况。记录其频率，特别是近年的入院频率
·其它跟吸烟有关的疾病（例如，缺血性心脏病，周围脉管病，休克，高血压）
·其它引起肺部疾病的原因（例如，偶尔暴露于粉尘，由诸如过往结核病，儿童时期的百日咳等引起的支气管扩张）
·哮喘。哮喘是COPD中具有可逆性的一种疾病。（There may be a reversible component to the disease）
药物史
回顾一下为COPD而用的药物，例如：
·支气管扩张剂（吸入剂以及喷雾剂）
·家庭内给氧。谁给患者制订了这种治疗方案，以及制订这种疗法的证据是什么。患者一天有几个小时需要吸氧？
·茶碱。近期患者有没有控制用药量？
·糖皮质激素。患者是否有类固醇药物使用记录卡？
检查一下患者使用吸入剂的技术
社会史
对于COPD患者而言，社会史尤其重要，因为他们的运动耐量往往严重受限，并且极度依赖家庭成员和朋友们的帮助。要把患者生活的方方面面都考虑到。
如果怀疑患者不能继续从事其职业，或者怀疑其职业是COPD的病因，那么弄一份详细的职业方面的历史就很重要，例如：
·暴露于无机粉尘的情况（煤矿工人肺病，矽肺，石棉沉着病）
·职业性哮喘（异氰酸，松香烟雾）
·外源性过敏性支气管肺泡炎（农场工人，爱鸟者）
弄清楚患者的吸烟史，因为对绝大多数患者而言，COPD都毫无疑问跟吸烟有关。切记，在使用家庭吸氧机的时候吸烟是很危险的！
系统回顾
许多有COPD的患者往往还有很多跟吸烟有关的病理问题，因此对他们的症状做一个全面彻底的回顾，可能让医生发现以前没有意识到的一些疾病（例如，缺血性心脏病，恶性癌症，肾病，周围脉管病）。
一份对基础功能的严谨而切合实际的评估是非常必要的——没有它，想要制定出合适的疗法，制订切合实际的治疗目标，是不可能的。
胸部感染
详细病史
用一种有条理的方式，详细地询问患者的现症状。特别询问一下属于呼吸道问题的那些症状，如下：
·咳嗽——咳嗽的持续时间，是否生痰
·生痰——痰的数量，颜色，如果患者有产痰性咳嗽 ，那么近期有何变化
·呼吸困难——弄清楚患者的基准运动耐量，以及现疾病期间的运动耐量
·哮鸣
·胸膜炎性胸痛——其特征跟肺炎一样，但要认识到肺栓塞的可能性。
·发热
询问一下跟患者疾病同时出现，或在患者疾病之前出现的一些相关症状（尤其是胃肠道症状）。这些症状可能为感染性微生物引起肺炎提供了病因线索。下表介绍了详细病史是如何帮助医生识别出肺炎疾病中的微生物病因的。
肺炎潜在病因的各种提示线索
微生物
病史特征
肺炎链球菌
是社区获得性肺炎中最常被识别出来的感染性微生物；与唇疱疹相关；通常引起显著发热以及胸膜炎性胸痛；通常于健康个体上突发
肺炎支原体
一般以3~4年为周期引起流行；通常发生在健康人身上；以年轻成年人多见；通常有头疼及萎靡作为前驱症状；可能表现出明显的肺外特征（例如，反胃，呕吐，肌痛，发疹）
嗜血杆菌性流行性感冒
是流感后最常见的致肺炎细菌；伴有潜在肺病（特别是COPD）
嗜肺军团菌
在公共场合爆发（例如，医院，宾馆）；可能伴有精神混乱或胃肠道症状；典型引起干性咳嗽
贝纳特氏立克次体
与农场动物接触
鹦鹉热嗜衣原体
与被感染的鸟接触（“你是不是有一只生病的小鹦鹉？”）
金黄色葡萄球菌
与前述流感有关，通常引起静脉内药物的滥用；患者通常病得很严重
革兰氏阴性微生物
住院患者；可能在老年人或糖尿病患者中呈社区获得性；粘膜炎布兰汉球菌跟COPD的恶化有关
肺炎肺囊虫，巨细胞病毒，星状诺卡氏菌，鸟胞内分枝杆菌
获得性免疫缺陷综合症（AIDS）；人工植入物；化疗
药物史
特别询问一下为了治疗感染所用的抗生素的情况，以及使用的持续时间，微生物对抗生素疗法的反应也可以像获得血培养阳性结果那样，提示微生物的种类。例如：
·衣原体对青霉素的抗性
·结核分枝杆菌或肺炎肺囊虫对反复使用抗生素的抗性
询问患者他们是否服用过免疫抑制药物（例如，使用糖皮质激素的移植受者）。
社会史
旅游史以及详细的爱好（例如，沉迷宠物），职业及风险因素信息可能为感染提供原因。吸烟者更容易在感染病程的早期发生代谢失调。显然，评估一下疾病对患者及其家庭在功能上的影响是非常重要的，这样才能制订合适的疗法，采取适当的控制措施。
如果症状是持续性的，反复发生，或者伴有体重减轻，就要考虑潜在恶性癌症的可能性，特别是对吸烟者而言。
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