肺泡蛋白沉积症1例及文献复习.pdf

52疾病监测与控制杂志2011年 l 月第5 卷第 1期jdiseaseam oni tor&eont r o l Jan.2011?vol?5No,病例报告,肺泡蛋白沉积症 1例及文献复习张晓玲(赤峰学院附属医院呼吸内科,内蒙古赤峰024000)摘要:目的 探讨肺泡蛋白沉积症(以P)的临床特征及诊断?方法对 1例患者的临床资料进行分析并复习相关文献?结果P A P 病程慢性迁延,以渐进性呼吸困难为主要表现?高分辨C T 表现双肺弥漫分布的磨玻璃影,小叶间隔增厚,呈地图样分布并可见铺路石征:支气管肺泡灌洗液呈?牛奶样?改变静置有沉淀,且提示细支气管及肺泡腔内充满过碘酸雪夫(PA S)阳性的无细胞颗粒状物质?结论pA P 临床表现不具有特异性,H R C T 检查及诊断性支气管肺泡灌洗有助于诊断,局部或全肺灌洗疗效肯定?关键词:肺泡蛋白 沉积症:支气管肺泡灌洗;全肺灌洗中图分类号:尺563文献标识码:A文章编号:1673一 9388(2011)01一 0052一 03R ePo rt o n 1 ex am P le P u lm o n ar yalveolar P rolei n oss z护 入?为盼一 毗(肠 1 1 耐 Ho印 泪,ehi f e n geol l e s e,e坛 f e n g眨40 0 0,ehm a)A bst raet:o b j eeti veTo di seusst heel i ni ea?m a n i f e st a ti onsa n d di ag n osi sofaPa ti entw i t hPul mo n a I?yal veol a r Pr ot ei nosi s(PAP).M ethodsoneea s e ofPA P w asanal yzed and t h e r e cen iliter a t u r ew as review ed.R esult sPA P Pr e sented a P r ot r aet e d ch r onie eliniealeou r se,Itw aseha r aeter ized by Pr o 笋 ssivedD ysPnea.T y P lealC T sea nshow ed di伪 sed g r ound一 gr a ss oPa c ities a n d thiek i nt e rlobula r sePt a in bot h low er f i elds,Ty P ieally w it h?m aP?eha n g e d a n d?er a Z yPavi ng,Pat tem sand?m i l ky?em ue n tf rom br o nehoal veol a r l avagef lui d(BALF).t h em i er o seoPi eeha r a c t er ist i csofBALF f rom bronehoal veol a r l avageofPA Pi ndi eat ed t he al veol a rsPaee a n d t er m i nal br o nehi ol es al m ost eom Pl et el y f il l ed w i t hPer i odi e A ei d Sc h i 爪PA S)一 Posi t i ve surf a et a n t.Conel usi onThem a n if e st a tions of pA p isnotsPeeif ie,im a g e exam inations a n d diag nostiebronehoalveola rlavege a r e vewu s ef u land lu n g lavage especially w hole l ung la v age isef f eeti ve.K ey w ord s:Pulm on脚alveola rProleinoss:B ronehoalveol a r:W llole lung l a v a g e肺泡蛋白沉积症(PA P)一种以肺泡内大量沉积磷脂蛋白样物质为特点的肺部弥漫性疾病,本病起病隐匿,以渐进性呼吸困难为主要表现,其次为咳嗽咳痰?由于本病罕见,又缺乏临床特征,且临床医师对本病缺乏足够的了解,因而误诊率很高?本研究通过对我院 2010 年 3 月份收治的 1 例 PA P患者以及笔者在北京协和医院进修期间观察的 PA P病例结合文献资料进行复习,以提高对本病的全面认识,提高诊断?l 病例患者,5 2岁,男性,主因双侧胸痛 1 0 月,活动后气短 3 月入院?患者 0 9年 6 月着凉后出现左侧季肋部胸痛,为针扎样锐痛,和呼吸,体位,饮食无关?每日均有症状,持续 2 h左右,伴畏寒寒战,于当地医院就诊拍 C T考虑?肺部感染?(未见 C T片),给予抗感染治疗(具体不详),3 d后体温恢复正常,此后咳嗽减少,干咳为主,但胸痛未缓解,并逐渐出现右侧胸痛,性质同左侧,程度较左侧为轻?2010 年 1 月初开始活动后气短并进行性加重,步行 5 0 一6 0米,上一层楼既感喘憋?在外院间断给予抗感染治疗(具体不详)症状无明显缓解?20 1 0 年 2 月在外院做胸部 HR C T 示双肺弥漫斑片状阴影,小叶间隔增厚,曾给予强的松 巧m g治疗半月无效?2010年3月活动后气短进一步加重,步行2 0 一3 0 米既感喘憋并出现夜间无法平卧,偶有夜间憋醒?故来我院门诊就诊,胸部 HRC T 示双肺地图样分布的片状磨玻璃影,其内可见增粗网格影,磨玻璃之间可见正常的肺组织?病情较前加重,为求进一步诊治收入院?患者发病以来无关节疼痛,红肿热及功能障碍,无口干,眼干,口腔外阴溃疡,无皮疹,肌肉疼痛,无雷诺现象,光过敏,脱发等?既往体健,否认结核及肝炎病史,从事建筑工作 3O 年,长期接触瓷砖粉尘,无家族性遗传性疾病?体格检查:T:36.SO e,P6s 次/min,R20 次/min,B P 120/70I n l n Hg,神清,全身浅表淋巴结未及肿大,无柞状指,双肺呼吸音清,双下肺少许捻发音,辅检:血 RT:帕Clo.15x 10,NEUT76%,HGB158G/L,PLT208x 109?尿常规正常,便常规+OB(一),PPD阴性,肝肾:ALT51U/L,TPS.69/dl,ALB3.19/dl,GGT63u/1,LDH365U/L,K3.49n u n ol/1;ESR69n u n/h,CRP3.08mg/dl,蛋白电泳:ALB44.6%a,5.3%a216.9%,A/GO.81;ANA+DSDNA,A N CA,IgG 正常,抗EN A 谱正常,肺癌筛选,以 系列正常,血气分析(自然状态)7.34/37.1/56.9,肺功能示通气功能正常,弥散功能障碍,20 1 0 年 3 月 2 0日支气管镜:右中叶支气管灌洗 100M L,回收白色米汤样悬浊液45M L,灌洗液做细菌培养(一),细菌涂片(一),真菌涂片(一),毛刷抗酸染色(一),未找到肿瘤细胞;经支气管肺活检回报:右下肺基底段肺泡扩张,内含大量粉染物质,PA S 染色(+)刚果红染色(一),符合肺泡蛋白沉积症诊断,该患诊断明确,但因本院条件不允许,故该患去北京协和医院给予全肺灌洗治疗,随访该患给予同期双侧序贯全肺灌洗治疗一次后临床症状明显减轻?见图 1?作者简介:张晓玲(19 7 6一),女,汉族,内蒙古人,硕士研究生,主治医师,主要从事呼吸内科临床工作?单位地址:内蒙古赤峰市红山区园林路?电话:0476一 836136215049677177E一 爪 a11:1055924057QQ.eom疾病监测与控制杂志2 0 n 年 1月第5 卷第 1期diseaseam o n i t o r&eo n l rolJa n.20 11.vol.5N o卫图 1为支气管肺泡灌洗液,2 讨论肺泡蛋白沉积症(PAP)一种少见疾病,PAP 是于 1958 年由病理学家 R?Sen 等最先报道并加以描述?,其特征是肺泡及远端小气道内大量的 PA s染色阳性磷脂蛋白样物质沉积?2?1.1 病因及发病机理PA P病因未明,可分为特发性?继发性与先天性 3 种?3?目前,肺泡蛋白沉积症发病机制的理论很多,但没有一种观点能够解释脂质和蛋白异常充填肺泡的机制?客观的现象提示:可能与磷脂转换异常或肺泡表面活性物质产生过多相关?从粉尘吸人异常反应学至近来认为原发P A P 可能与 GM一 SF 受体基因突变或自身 GM一C S F抗体产生导致 G l v l 一 s F 体内功能缺陷有关?45?,继发性 PA P可继发于血液系统疾病?结核或与吸入无机矿物质有关?6 1?1.2 临床表现PA P可发生于任何年龄,从新生儿到 80 岁以上老人均可患病,但大多数见于 2 0 一5 0岁年轻人,男性发病率比女性高 2 倍,偶可见于婴幼儿或儿童,约有半数病例有家族遗传倾向?起病隐匿,主要症状为进行性气促?胸痛?约 1/3 患者有低热,太部分有咳嗽,痰呈乳白色泡沫状,有时见块状?胶冻状或管型咳出?无特征性,极易误诊?体检可有呼吸运动减弱,叩诊轻度浊音,偶有湿罗音?重症有柞状指?紫绪及肺动脉高压的表现?约1/3 患者无症状,临床症状与胸部C T 表现常有矛盾,即CT 表现严重,而症状却较轻?1.3 病理肺大部分呈实变,胸膜下可见黄色或黄灰色结节,切面有黄色液体渗出?镜下特征:支气管肺泡灌洗(BALF)典型所见为片状嗜伊红细颗粒状蛋白物及针状裂隙;纤维支气管镜下肺活检(T B L B)所得标本肺泡腔内可见红染无结构蛋白物,PAS 染色阳性?1.4 影像特点其典型的胸部X 线表现为以肺门为中心,向下?外放射的弥漫细小的羽毛状或结节状阴影,肺部阴影多对称分布?高分辨率 C T(HRCT)主要表现为两肺斑片状或大片状磨玻璃样阴影,边缘清晰,病灶与周围正常肺组织形成鲜明的对照,呈?地图?状改变?大片磨玻璃样阴影中,小叶间隙和间隔不规则增厚,呈现多角形态的?铺路石?或?碎石路样?(Crazy paving appearanee)征象?肺内阴影累及的范围?磨玻璃样阴影的密度高低与 PAP 患者的病情严重程度相关,严重患者阴影可累及全肺,同时肺内出现大片变?这种影像学表呈豆渣样,不透光,沉淀可分层?现较为特异,部分患者可通过胸部影像学特别是典型的H R CT 获得临床诊断?1.5 诊断主要靠病理,但开胸创伤大,经济负担重,病人的依从性差,但可经纤维支气管镜下肺活检(TBL B)和支气管肺泡灌洗液(BALF)检查确诊?纤维支气管镜下肺活检(TB L B)获得的标本较小,且标本被挤压后易变形,有时会影响病理诊断的结果,标本成功率也较低?TB L B 活检组织只要标本达到诊断要求在肺泡腔内见到嗜伊红性细颗粒状蛋白样物质,经过特染证明即可诊断 以P?支气管肺泡灌洗术创伤小,安全,患者的依从性好?BAL F 大体上具有特征性改变,呈乳白色,不透光的豆渣样,沉淀可分层,BA L F 加 9 5%的乙醇固定离心沉淀后,用石蜡包埋进行病理切片检查,显微镜下观察能见到片状嗜伊红性细颗粒状蛋白样物质及针状裂隙,这种蛋白样物质经淀粉酶消化后的过碘酸雪夫染色(D 2以S)阳性,勃液卡红(D 2 勃卡)阴性,部分病例加做奥新兰(AB)染色弱阳性或阴性,即可确诊为PA P因此根据其临床表现和支气管肺泡灌洗可以临床诊断为 PA P?1.6 鉴别诊断由于 PAP 发病率低,临床及影像表现复杂多样,应与以下疾病鉴别:(1)特发性肺弥漫性间质纤维化:此病临床及影像学表现颇似P?,主要表现为多发间质内结节影,胸膜下线,小叶间隔增厚,晚期可出现网状或蜂窝状影,但病灶与正常肺组织间界限不清楚?(2)肺水肿:肺水肿表现为边缘模糊的斑片状阴影,典型者两肺门旁大片阴影呈?蝶翼状?改变,但结合临床心脏病症状和体征,可与 PAP 鉴别?(3)肺泡癌:常表现为大小不等?分布不均的粟粒结节,或弥漫性肺实变,呈磨玻璃样,但其边缘模糊,病变进展较快,与本病不难鉴别?(4)浸润型肺结核:是成人最常见的一种结核类型,属于 活动性肺结核,好发于上叶尖?后段或下叶背段?其主要特征是小叶实变影的中心有干酪样坏死组织.周围为非特异性炎症反应?坏死物液化后可经支气管排出而形成空洞,也可经支气管播散而引起干酪性肺炎?根据临床与影像学表现可与 PA P鉴别?(5)慢支并感染,一般表现为双肺斑片状阴影,以两下肺为著,但无地图样改变?(6)间质性肺炎:病灶多位于下肺及胸膜下,主要表现为弥漫磨玻璃样改变或弥漫网格状和网状小结节,可出现牵张性支气管扩张改变,其病变呈进行性发展,病程后期,肺54疾病监测与控制杂志20 1 1年 1月第5 卷第1期体积渐缩小,可出现蜂窝肺,常有隔胸膜增厚?粘连?而 P A P 为肺泡充填性改变,除了部分职业接触史者外,肺结构一般都保持完整,不会出现肺实质的破坏及肺体积缩小?其典型的?地图?征或?碎石路样?有助于与间质性肺炎相鉴别此外,以 P 应需与肺抱子虫肺炎相鉴别,两者临床症状?X 线表现及部分组织学改变均相似?1.7 治疗方法主要为肺灌洗,分全肺灌洗和分段灌洗,目前最有效的方法是全肺灌洗?通过灌洗将沉积在肺泡表面的活性物质排除,从而改善肺通气和换气功能,自1965Ram i r e z 等发明全肺灌洗后,P A P 的病程有所改善,但仍有部分病人症状呈进行性加重,严重者死亡,大多数死于低氧血症或继发感染?本病约 1/3 病情可以呈稳定状态,另 1/3 临床表现可有改善,这种改善可能为疾病本身的自 然缓解所致?近年来根据转基因动物实验研究结果,有人用重组人 GM一 CS F替代治疗 PA P取得了成功,但也有治疗无效的报道?1.8 预后成人 以P 患者有小部分有 自愈倾向,也有部分未治疗的 PAP 患者症状进行性加重,而且大diseaseam oni t or&controlJan.2011.vol.5N o部分死于呼吸衰竭?继发感染(尤以霉菌感染多见)或肺间质纤维化?儿童PAP 患者预后不良?由于 以P 发病率较低,而且临床表现多样,常易导致误诊,须与肺部感染?肺结核?间质性肺炎等鉴别?因此,我们对于抗生素以及激素治疗效果不佳者,要考虑到PAP 的可能,应进一步行纤维支气管镜检查确诊?在治疗上全肺灌洗是目前最有效的治疗方法?GM一C S F 的替代疗法对相应基因缺陷的部分患者有效?参考文献1 S即m ou r JF,pr e s nei lI J J卫 ul m on娜 al veol ar e nr o tei nosi s:声?罗 55i nthe f ir st4 4yea rs?J?.Am JResPi r C r it Ca r eM ed,2002,1 66:215一 235.2 W ang B M,ster n EJ,sehm i dtR A,e t al.Di a脚 si ngpul m on娜 al veol a rPr o t ei nosi s.A revi ew A nd u P dat a J?hest,1 997,111(2):460一 466.3?Loaehi m eaeu O C,Kavu r uM S.pul m on叮 al veol arprotei nosi s?J?毛hr onResPi r D is,2006,3:149一 159.4 W ang x,l i uF,Be w i gB.a n a l y si soft h eG膝 CSF月 L.3几 一 sr ecpt orco m m onbeta ehain in a Pati entw ith Pulm on脚alveola rPr o tei n osis?hain M ed J(Engl),2002,115(l):76.5 seym ou r JF,Doyl eI R,N aka t aK,eto f 又el a ti onshi pofa n t i 一 G M 一 CSFa n ti body?oneentration名ur f aeta n tP r otei n Aa n d B levels?a n d ser u mL D H to G M 一 C SF t h er a Py i nPa t i ent s w it hid i oPat h ie A lveola r Pr o t e i n osis J?.Thor ax,2003,58(3):7.6 Tr apnel lBC,W hi t set t JA,N akat aK.pul m on娜 A l veol a r prot ei nosi s J.N Eno JM ed,2003,349:2527一 2539.收稿 日期:2010一 09一 1 9?.健康教育,南昌铁路局(江西境内)基层单位健康教育工作状况评价李健,倪峥(南昌铁路疾病预防控制所,江西南昌330003)关健词:南昌铁路局;基层单位;健康教育;评价中图分类号:G 479文献标识码:C文章编号:1673一 9388(2011)01一 0054一 02铁路健康教育工作是针对企业内部职工?社区和乘车旅客开展的社会化基础性预防工作,通过普及卫生科学知识,进行行为干预,改变职工?家属和乘车旅客不良生活方式和行为,实现预防和控制疾病,促进健康的目的?南昌铁路局(江西境内)健康教育工作 由南昌铁路疾病预防控制所体检健教科负责?健康教育组织系统:辖区单位(客运?车务?电务?车辆?生活?多经等)建立健康教育领导小组,设立健康教育宣传员(联络员)?单位车间?班组设健教工作人员,由此建立二级宣传网络?健康教育工作模式:南昌铁路疾控所体检健教科负责对辖区单位健教工作进行业务指导和健教资料的提供?对基层健教工作进行检查和健教知识的业务培训?辖区单位健康教育宣传员(联络员)负责开展本单位的健教工作,同时指导车间健教工作人员开展健康教育工作?在实际工作中培养和提高工作技能,造就一批实用型健康人才?!1 疾控中心的健康教育及指导1.1 资料发放南昌铁路疾控所体检健教科健教人员每月自 编 1 期(健康快车?,每季编排?健康墙报?1 套 4 张,结合季节防病情况,宣传防病和保健知识?上述两种资料连同我单位订购的?家庭医生报?定时下发至管内各单位?1.2 知识培训每年对管内单位健康教育宣传员进行业务培训 l 次,遇重大疫情,对管内单位健康教育宣传员和其二级宣传网络人员进行业务培训?1.3 专题宣教每年进行 1 次卫生防病知识宣传教育展览?1.4 每季度对基层单位健康教育宣传员进行业务指导?2 基层健康教育工作的开展2.1 一般情况基层单位均设立健康教育宣传员和建立由车间班组组成的二级宣传网络,负责对本单作者简介:李健(1 9 6 7 一),女,汉族,本科,主管医师,主要从事疾病控制和科研教育工作?单位地址:南昌广场南路 l巧 号?电话:[phone]