覆膜支架隔绝术治疗危重Stanford B型主动脉夹层.pdf

628第16卷4期2010年12月天津医科大学学报JOU R N ALO FTIAN J INM ED ICA LU N I V E RSI T YV0116，No4D eC2010覆 膜 支 架 隔 绝 术 治 疗 危 重St anfordB型 主 动 脉 夹 层聂春晖，曹喜才，周晓颖，刘鑫，张秀刚(天津医科大学总医院放射科，天津300052)摘要目的：探讨覆膜支架介入治疗危重Standfor dB型主动脉夹层的方法、临床效果及并发症。方法：回顾性总结、分析19例应用覆膜支架腔内隔绝术治疗StandfordB型主动脉夹层患者的临床资料。结果：1例因支架入路过于迂曲放置不成功，18例成功置人腔内覆膜支架(其中5例发生内漏)，平均随访12个月，临床效果较好，无死亡病例。结论：覆膜支架治疗危重主动脉夹层创伤小、成功率高，临床效果好；术中根据内膜实际受累的范围锚定支架位置对于提高疗效，减少并发症具有重要意义。关键词】主动脉夹层；覆膜支架；腔内隔绝术 中图分类号 R5431文献标识码A 文章编号 10068147(2010)04-0628-04Treat m entofsevereSt andfordtypeBaor t i cdi ssect i onw it hendovascul argraft sexclusi onN I EChun-hui，CA OX i-cai，ZH O UX i aoyi ng，LIUX i n，ZH A N GX iu-gang(Depar tm ent ofRadiology，G eneralH ospi t al，Ti anj i nM edicalUni versi t y，Ti anj in300052，C hina)A B STR A C TO bj ect i ve：Toexplorethet her apeut icm ethod，ef fectandcom pl i cat i onsofendovascul argraft sexcl usi oni ntr eat ings evereSt andf or dt ypeBaort i cdissecti onM ethods：Thedat a of19cas esofSt andf or dt ypeBaort i cdi ssect ionw hohadtr eatedw i thendovascul argraft sexcl usi onw er ecol lect edandanal ysedr et r ospecti vel yResult s：E i ght eencas esw er esuccessful l yperform edendovascul argraftsw hil eonecasefai l edbecausetheapproachw ast oobentforthepassofst ent 5cas eshadendovascularl eaksandei ght eencas esw er ef ol l owedupi nther angeof1m ont hand 20m ont hs，theaveragew as12m ont hsTheresui tsw er egoodandnoneofpati ent sdi edConcl usi on：Endovascul argraftsexcl usi onhasm anyfort esi nheal i ngs evereStandf ordt ypeBaort i cdis sectionItSver yi m port antt oplacegr aftattheexactsi t e forinhacingcurat ir eeffectanddecr easingcom plicat ionsK EYW O RD SA or ticdissect i on；E ndovaseul arst ent graft s；Exclus ion主动脉夹层(aort icdis sect ion。A D)是较常见的血管疾病，也是l临床较凶险危重疾病之一。传统的外科手术治疗方法创伤大、死亡率高、并发症多。1994年D ake等l-I成功的采用腔内隔绝术治疗主动脉夹层以来，覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层成为国内外介入放射学研究的热点之一。本文回顾性总结采用覆膜支架腔内隔绝术(endovascul argraftexclu-si on，EVG E)治疗危重主动脉夹层的适应证、方法、临床效果及并发症，报道如下。作者简介聂春晖(1985一)，硕士在读，研究向：介入治疗；通讯作者：曹喜才，E-m ai lcaoxi cai eyoucor n。1资料与方法11一般资料2005年4月。2009年10月共19例危重患者接受主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，其中男14例，女5例。年龄34。84岁(平均535岁)。急性期12例，亚急性及巨I生期7例。合并高血压15例，冠螨及D 功能不全6例，肾小球肾炎及肾功能不全5例。1例合并偏瘫，l例为结核病活动期，1例夹层合并假性动脉瘤。急性期患者均有胸背部持续性撕裂样剧痛，伴或不伴大汗淋漓、恶心、呕吐，一般对症治疗不缓解。12检查法术前均行彩超、x平片、螺旋CT增第4期聂春晖，等覆膜支架隔绝术治疗危重St anf ordB型主动脉夹层629强扫描、CT血管造影(com puteri zedt om ographyangiogr aphy，CTA)或磁共振血管造影(m agneticres onanceangiography，M RA)，并且均诊断为Standfor dB型A D。所有病例破口均位于左锁骨下动脉开口(1eftsubclavi anar tery，LSA)以远，其中14例破口距LSA15cm(图l A)，5例距LSAI5cm(凸)，可见假腔()和真腔()B 夹层原发破口距LSAI5cm()，可见假腔()和真腔()13手术方法患者平卧，全麻，常规消毒左前臂及会阴部，铺无菌单。采用改良式Sel di nger 技术穿刺左桡动脉，经导管鞘置人4F猪尾导管至升主动脉行主动脉造影，判别真假腔，破口位置、大小、累及范围，测量主动脉弓、降主动脉破口近端直径，判别腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉及髂内、外动脉受累情况。测量破口至LSA 距离，与术前影像学C TA或M RA 进行比较，选择合适的覆膜支架。一般覆膜支架的直径大于夹层近端正常主动脉内径10一20，支架的覆膜部分覆盖夹层破口且近端锚定在正常主动脉壁上即可。按100U kg静脉注人肝素。切开右侧股动脉或者双侧股动脉，插入普通导丝至升主动脉，引导导管至降主动脉。造影再次判断导管确实在真腔，经导管送入交换导丝，退出导管，沿交换导丝将支架释放器送至合适位置。当支架的覆膜部分上缘越过破口1-2cm，控制性的降压至80一90m m H g，固定内鞘管，逐渐退出外导管鞘释放覆膜支架。再次造影检查有无内漏，支架移位、迂曲、狭窄等情况。最后逐层缝合股动脉、腹股沟区开口，伤口引流；加压包扎左桡动脉穿刺处，转入I CU病房继续监测生命体征、血氧饱和度、血常规、肝肾功能等指标。观察下肢皮温、肤色及足背动脉、桡动脉搏动情况，抗生素预防感染。14随访术后1周、36个月、1年行CT A 复查，了解覆膜支架形态、夹层血栓形成及有无迟发型内漏及生活质量、血压控制情况等。2结果21手术结果18例置入覆膜支架成功，共置入支架22枚，无1例死亡。l 例由于释放器人路严重迂曲等原因未成功。术后即刻造影16例无明显内漏(图2A、B)，2例存在少量即时型内漏，未予处理，1周后复查内漏消失，血栓形成良好。3例复查显示有迟发型内漏，假腔仍见部分造影剂充盈，大部血栓形成。5例破口距LSA15cm，3例完全覆盖LSA，其中l 例同时覆盖部分左颈总动脉，并行右腋动脉一左颈总动脉人造血管搭桥术；l 例置入主动脉一左锁骨下动脉分叉覆膜支架；l例置人带有预留孑L的覆膜支架，保证bA 部分血供。所有患者无截瘫发生，1例第2天躁动、神智恍惚、大腿皮肤麻木、左桡动脉搏动减弱、血压波动；1例少量左胸积液；1例肾功能受损；11例术后出现轻中度发热。圈2支架释放后造影结果A、B 假腔消失，支架位置、主动脉三大分支显影良好，未见明显内漏22随访18例患者随访时间120个月，平均12个月。支架均未见移位，形态、位置正常。3例3月后复查假腔部分造影剂充盈，可见血栓形成，假腔有缩小趋势。6月后2例假腔未见明显变化，未予处理继续随访；1例假腔变小，血栓形成较前增多。3例覆盖LSA 患者均出现不同程度的左上肢乏力、酸胀等缺血表现，随着时间延长，缺血症状逐渐减轻，不影响正常生活。其余患者血栓形成良好，充满假腔。3讨论AD 是指主动脉内膜破裂，血液经内膜破口进入撕裂层内形成假腔的疾病，死亡率高。Standford根据主动脉受累情况将其分为二型：A型累及升主动脉；B型未累及升主动脉，只累及LsA 开口以远。B型A D，传统的外科手术治疗风险大、并发症多、死亡率高。近年来介入放射学采用腔内覆膜支架隔绝术治疗B 型AD，临床效果好、创伤小、并发症少、死亡率低，逐渐取代外科手术，成为主动脉夹层首选的治疗法。本组采用腔内覆膜支架隔绝术治疗危重B型A Dl9例，18例取得良好临床效果。630天津医科大学学报第16卷31破口位置的确定术前均行影像学检查，明确破V I位置、数量，并确定其St andf ord分型；判别真假腔，测量真假腔大小；明确病变累及范围，降主动脉主要内脏分支发出位置以及受累情况。本组2例有两个破口，第2破口均位于肾动脉开口处。由于肾动脉与降主动脉解剖学位置为垂直关系，A D自第1破口向下发展的过程中，肾动脉开口根部受到假腔高速血流的冲击形成高压力，内膜容易撕裂形成破口。本组病例术前CTA 或M RA所示第1破口位置与术中D SA 所示位置不一致，前两者所测破口距L SA 距离较后者大，与宋锦文等【2研究相似。破口位置的确定是治疗的关键，术中D SA 应多角度多次测量破口位置减少偏差，支架放置以术中D SA 数据为准。32支架顶端与LSA 位置关系随着EV G E的不断成熟，对于破口距LSA 15cm 的A D治疗不再是禁忌。如患者W i l ls环完整或者右椎动脉为优势血流，完全或部分封堵LSA 开口是安全的。对于左椎动脉为优势血流或W ill s环不完整，破口距LSA15cm 患者，封堵LSA 甚至左颈总动脉需行左颈总动脉一左锁骨下动脉搭桥术、右腋动脉一左颈总动脉搭桥术等动脉旁路术，亦或使用分叉型支架等治疗方式。本组5例破口距LsA 15cm 患者，l 例术中覆盖部分左颈总动脉及全部LSA，术后即行右腋动脉一左颈总动脉人造血管搭桥；2例只完全覆盖LsA。上述3例患者术后均出现不同程度的左上肢缺血表现，随着日,-j-fq的推移，缺血症状逐渐消失。余下2例，1例置入主动脉一左锁骨下动脉分叉覆膜支架，1例放带有预留孑L的覆膜支架，术后均未出现左上肢缺血表现，说明这些方式治疗B 型A D也是安全、有效的。值得注意的是，操作过程中，动作一定要轻柔，以保证支架释放准确。本组1例，由于操作不当，导致支架裸端部分顶人LSA，为避免导丝撤出时牵拉支架移位将导丝从LSA撤出。33内漏的防治内漏是在EV G E治疗过程中最常见的并发症之一，多因支架释放后与主动脉壁贴合不紧密、释放位置不准确等原因造成。如果内漏持续存在，可使假腔持续存在、进展、破裂，甚至导致死亡。内漏量10的内漏应综合病人情况选择加用cuf f、球囊扩张或者进行开放手术治疗。本组防止术后内漏发生提出以下几点：(1)支架覆膜顶端应较术中D SA 所示破口位置更靠近L SA15cm 左右。(2)释放支架前一定要控制血压在80-90m m H g之间，同时选择支架的直径应该比所测直径大10一20。(3)尽量避免急性期进行EV GE治疗，如果病情允许，在慢性期进行治疗。本组开展隔绝术的初期，以影像学(CTA、M RA、DSA)获取的资料为标准，根据影像学判断的内膜撕裂的范围来释放支架。通过临床实践发现在破口处内膜实际累及的范围大于影像学所观察的范围1em 左右，支架锚定的位置应多覆盖影像学观察的15cm 左右，这样不容易发生内漏及避免支架损伤已经累及的内膜。孙立忠I4j根据A D发病时间长短将其分为急性期(72h以内)、亚急性期(72h到14d)和慢性期(14d之后)。Lee等例提出在急性期手术，术后23个月降主动脉假腔血栓可完全机化，而慢性期血栓完全机化只有13。景在平等16J则认为急性期不适合腔内覆膜支架隔绝术。本组临床观察发现5例术后内漏，4例发生于急性期。急性期病人血压比较高，血流状态不稳定，主动脉壁炎性水肿，处于扩张状态，影响对主动脉直径的测量及破口的定位，影响支架的大小选择、定位及锚定，容易出现内漏。因此腔内覆膜支架隔绝术更适合于慢性期。34并发症的防治截瘫是EV G E术后最严重的并发症之一，文献报道发生率为04t，-81。主要是由于胸腰段脊髓的供血动脉一根髓大动脉被支架覆盖引起。根髓大动脉多发自第612肋间动脉。选择支架尽量避免覆盖第6肋问动脉以下。本研究认为，在完全覆盖住破口的情况下，覆膜支架的长度保持在10cm 左右则可很好的预防截瘫的发生。本组11例术后出现不同程度的轻中度发热，常规给予抗炎治疗23d后症状消失。1例出现少量左胸胸腔积液，考虑为主动脉渗漏所致，对症治疗后积液逐渐消失。1例出现肾功能受损，可能与同时存在高血压，术中大量使用对比剂(200m 1)有关。对比剂应选择非离子型对比剂，术中减少使用量，尤其是术前肌酐221tzm ol L更应控制使用量。1例术后出现发热、躁动、神智恍惚、大腿皮肤麻木、血压波动，可能与术中麻醉过深、支架感染以及皮支神经损伤有关，给予氯硝安定、开博通、抗生素等对症治疗后症状好转。综上所述，EV G E治疗危重B型A D 是安全、有效的。与传统外科手术相比，具有微创、风险更小、并发症更少、死亡率更低等优点。术中根据内膜实际受累的范围锚定支架位置对于提高疗效减少合并症具有重要意义。本组病例不多，随访时间不长，经验积累的不是很丰富，中远期效果还有待进一步观察。第16卷4期天津医科大学学报V0116No42010年12月JO U R NA LO FTIAN J lNM ED ICA LU N I7ER SITYD ec2010b3l由于支架系统价格比较昂贵，操作系统相对复杂，缺乏系统对照研究以及对病人的选择等原因，限制了EV G E的应用开展。相信随着技术的发展、完善，EV G E治疗A D 前景广阔。参考文献：1 D akeM D，M i l lerC,Sem baCD，eta1Tr ansl m i nalpl acem entofen-dovascularst entgr aft sfort het r eat m entofdescendi ngt horaciaaort i caneuri sms【J】NEnglJM ed，1994，331(26)：17292宋锦文，李彦豪，陈勇，等D SA 下腔内隔绝术治疗Standf or dB型主动脉夹层的l|缶床应用J南方医科大学学报，200828(2)：2933 王家平，杨达宽，闫东，等带膜支架治疗StanfordB型胸主动脉夹层的经验探讨叭放射学实践，2007，22(3)：289 4 孙立忠主动脉夹层诊断和治疗相关问题探讨叨中华外科杂志，2005，43(18)：l1695LeeK H，W onJY，Le eD Y，ela1Ele x：ti vestentgr i tt r eat m entofaorti cdis sect ion【J】JEndovascul arThel，2004，l1(6)：6676景在平，赵君，赵志清，等采用进口器具行微创腔内隔绝术治疗St andfordB型夹层动脉瘤fJ】中国实用外科杂志，2000，20(6)：340 7 L eur sIJ，B el lR。D egri eckY，eta1Endovasculart r eat m entof 山pr aciaaor ticdi seases：com bi nedexperi encef r omt heEUR O STARandU nit edK i nlsdomThoraci cEndogr af tRegi str i es J VascSurg，2004，40(4)：6708C zer nyM，Cej naM，H ut schal aD，eta1St enggr af tpl acem entinatheroscl er oti cdescendi ngthoraci caort i caneurysm s：m i dt ermr e-suit s【J】Endovas cTher，2004，1l(】)：26(20091228收稿)D H S在股骨转子问骨折中的应用王利新，田黎明，刘晓红(天津市永久医院骨科，天津300450)关键词 DHS；股骨转子间骨折；内固定 中图分类号R68342【文献标识码B 文章编号 10068147(2010)04063102股骨转子间骨折是老年人常见的骨折，随着年龄的增长，骨质疏松逐渐加重，心血管疾病的增多，其发病率明显增加。手术治疗能使患者早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症，能显著降低死亡率，因而早期手术治疗已被广泛接受L1l。2006年2月一2009年1月，我院采用D H S治疗股骨转子间骨折43例，取得了满意疗效，现报告如下。1资料与方法11临床资料本组43例，男24例，女19例；年龄3990岁，平均72岁；左侧25例，右侧18例。致伤原因：跌倒摔伤等低能量损伤38例；车祸等高能量损伤5例。根据Evans分型11】：I 型4例，型7例，型9例，型13例，V型9例，R型(反转子间骨折)1例。12手术方法患者住院后常规给予胫骨结节骨牵引制动。积极术前准备后，于伤后37d行手术治作者简介王利新(1972一)，男，主任医师，学士，研究向：四肢创伤；E-m ai l：dawnt ean 126oom。疗。采用腰麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高约15。，以利于打人导针时保持与股骨颈的前倾角一致。患肢牵引内旋复位f 如有骨科手术牵引床叮将患肢固定于牵引床上)至“C”型臂X 线机透视满意后，取髋关节标准外侧入路，于大转子下部分切断股外侧肌，保留1cm 腱性起点，以利术后缝合。在135。角度导向器的引导下，于大转子下24ca处向股骨颈方向钻人导针，使其在“c”型臂x线机透视下正位位于股骨颈中线偏下，侧位位于股骨颈偏后或中央，深度位于股骨头软骨下0510cm，测量深度，沿导针用三联钻钻孔、丝锥攻丝，拧人相应长度拉力螺钉，安装1350带套筒的接骨板，并用皮质螺钉同定。对于大小转子移位明显者，以1枚拉力螺钉固定。术后再次透视，确认钉、板位置。13术后处理预防性使用抗生素35d。术后根据引流量(50m 1)于2448h拔除引流管，并开始股四头肌及踝关节功能锻炼。防旋鞋外同定24周后扶拐下地，视骨折稳定情况，术后68周后开始部分负重，骨折愈合即可完全负重。