冠心病心绞痛中医相关病名考辨.pdf

北京中医药大学学报(中医临床版)2 0 0 7年3月,1 4(2)!“谷”字,称“合刺”。髂胫束纤维来自臀大肌及阔筋膜张肌,正常情况下,来自两个肌腱的纤维在股骨大转子部汇合,向下形成髂胫束。髋关节屈伸时,该束与大转子间摩擦滑动并形成滑囊。如果髂胫束缩短且久之增厚,该束即于髋屈伸时出现钝粗的弹响与弹动,久而久之,束下的滑囊则会出现肥厚、炎症及疼痛。髋关节屈曲、内收、内旋时,增厚的髂胫束的后缘与臀大肌腱性附着部的前缘自大转子的突出部位滑过时发出弹响,此种现象多为双侧,被动活动髋关节时髂胫束呈松弛状态无响声发生。一般无症状或极轻微酸困感,患者常常感觉精神紧张和不安,就诊时候除主诉患部弹响及疼痛外,多主诉髋内收及屈髋受限制,立时不能并膝下蹬,跑步只能“分腿跑”。患者站立或侧卧,主动屈曲、内收或内旋髋关节时,可以触觉到大转子部有肥厚腱性组织的弹跳感。腱束可以是臀大肌前缘,也可以是髂胫束,在大转子滑囊或骨疣上移动。(收稿日期:2 0 0 6-1 0-1 6)李柳骥,男,在读博士生*北京市教委重点学科建设课题冠状动脉粥样硬化性心脏病与冠状动脉功能性改变(痉挛)统称冠心病,世界卫生组织(WH O)将其分为原发性心脏停搏、心绞痛、心肌梗塞、缺血性心脏病中的心力衰竭、心律失常5型。心绞痛是因心肌暂时的缺血、缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的一组临床综合征,9 5%由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。冠心病心绞痛作为临床常见的疾病,其典型表现很早就出现在我国古代文献中,历代医药文献中,虽然没有冠心病心绞痛的病名,但是与此类似的相关病名有很多,并且有些病名在不同历史时期有不尽相同的内涵,因此整理辨析这些中医病名的涵义,对于开展心绞痛中医基础与临床的各项研究,是非常必要且有意义的。本文试就古代医籍中使用较多的几个概念的内涵做一考查辨析。1心痛与胸痛、膈痛1.1心痛古籍中关于心痛的记载是源远流长的,殷墟甲骨文中关于胸腹腔内器官的记载即有“心”字,分析“心”字的形体结构,可以推断商代通过对实体的观察已了解了心的外形及其形态结构。在这个认识基础上,古人将心胸部剧烈疼痛的病变与“心”联系起来就不难理解了。公元前1 1世纪左右成书的 山海经 中最早出现了“心痛”一词,山海经西山经 记载:“其草有萆荔,状如乌韭,而生于石上,亦缘木而生,食之已心痛”1,这大概是“心痛”一词最早的文献记载。1 9 7 3年长沙马王堆三号汉墓出土的 足臂十一脉灸经 记载:“足少阴温(脉)其病:病足热,心痛,烦心”21 0,“臂泰(太)阴温(脉)其病:心痛,心烦而意(噫)”21 6,描述了经络发生病变时的症状,是医学文献中关于心痛的最早记载。黄帝内经 中有多篇多处论及“心痛”,如“心病先心痛”(素问标本病传论),“邪在心,则病心痛喜悲,时眩仆”(灵枢五邪),“心手少阴之脉,是动则病心痛”(灵枢 经脉)等。其中大多数既指症状,又是病名,其位在心,其主症为疼痛。隋代 诸病源候论 认为“心痛”的病因为“风冷邪气乘于心”,并根据病位在正经还是别络,将心痛分为“真心痛”和“久心痛”。宋代的 圣济总录 对“心痛”的记载更为详尽,将“心痛”按照起病的缓急 文献研究 冠心病心绞痛中医相关病名考辨*李柳骥严季澜(北京中医药大学基础医学院北京1 0 0 0 2 9)关键词:冠心病;心绞痛;胸痹心痛;病名中图分类号:R 2 5 6.2 23 2北京中医药大学学报(中医临床版)2 0 0 7年3月,1 4(2)程度分为“卒心痛”和“久心痛”。按照导致心痛的原因分为9种心痛,由于他经阳气不足而引起心经气逆而致心痛者为厥心痛,按照其原发脏腑可以分为肝心痛、脾心痛、胃心痛和肾心痛。随着所谓“九种心痛”概念的引入,“心痛”的内涵渐渐变得模糊。由于胃脘与心位置相近,两者发病其病位不易区分,一些属于胃脘部的疾病被归之于心,使得后世医家对心痛概念的内涵争论不休。金元至明代,对于“心痛”一病,多数医家认为除了真心痛外,都是胃脘痛,如朱丹溪、虞抟、张介宾等人。如 景岳全书 云:“凡病心腹痛者,有上中下三焦之别,上焦者痛在膈上,此即胃脘痛也,内经 曰 胃脘当心而痛者 即此,时人以此为心痛,不知心不可痛也,若病真心痛者,必手足冷至节,爪甲青,旦发夕死,夕发旦死,不可治也。”3张氏的观点很有代表性,他认为心不可痛,所以除了“死不可治”的真心痛外,其他心胸部疼痛的疾病都属胃脘痛。但与此同时,另有一些医家认为心痛、胃痛应有明确区分,如王肯堂 证治准绳 中云:“心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛者哉”4,从病位的区别上明确了两者的界限,指出了将两者混称的原因,颇有见地。直到清代,心痛当与胃脘痛区别开来的观点才逐渐得到医家公认。1.2胸痛与膈痛胸痛,指胸部正中或偏侧作痛。胸为心肺之所居,故胸痛多与心、肺相关。素问 脏气法时论 曰:“心病者,胸中痛。”医碥胸痛 云:“胸者,肺之部分,则其痛尤多属肺可知。”51 9 2此外,肝经布于胸胁部,且肝主疏泄气机,无论肝气横逆或郁结,均可致气行不畅而作痛,故胸痛亦与肝有关。杂病源流犀烛胸膈脊背乳病源流 即云:“胸者,肝之分惟肝独令胸痛,故属肝病。”6可见胸痛的概念是大于心痛的,不仅心脏有病可以出现胸痛,肺、肝之病亦可令胸痛。膈者,当指横膈膜,故明代戴思恭认为膈痛乃“痛横满胸间,比之心痛为轻”(证治要诀膈痛),指疼痛横连胸膈之病。其病“多因积冷与痰气而成”,可见其与心痛不同。由于古代解剖学知识的匮乏,亦有认为膈痛即胸痛(医宗必读)、膈痛即胁痛(罗氏会约医镜)者。以上3个病名,均是根据病位与主症命名的,其中以“心痛”使用最为广泛。胸痛、膈痛以及与此相关的心胸痛、心膈痛、胸膈痛等病名,考查其内涵,虽然可能包含部分西医所说的冠心病心绞痛,但就多数情况下来讲与西医学之冠心病心绞痛尚有一定距离,多指胸膈部位局部病变或肺、肝二脏病变引起的疼痛。2胸痹与心痹、胸痹心痛2.1胸痹与心痹 内经中提出了一个后世应用很广的冠心病心绞痛的相应概念“胸痹”。灵枢本脏曰:“肺小则少饮,不病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹”,说文解字疒部 曰:“痹,湿病也。”7这里的“胸痹”,指的是一种与先天因素有关(肺大)、病因为痰饮水湿(湿病)、病位在胸的疾病。可以认为 内经所言胸痹至少包括了“心痹”“肺痹”在内的所有胸部痹阻性疾病。“心痹”之名亦首见于 内经。“赤,脉之至也,喘而坚,诊曰,有积气在中,时害于食,名曰心痹,得之外疾,思虑而心虚,故邪从之”(素问五藏生成篇);“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”(素问痹论)。这里的心痹,结合同篇“脉痹不已,复感于邪,内舍于心”,“风寒湿三气杂至,合而为痹”的记载,可以认为其病因有两点:一为情志内伤(思虑而心虚),一为外感邪气,风寒湿邪侵袭人体,阻痹经气,久而复感于邪,内舍于心而致病,表现为循环、呼吸、消化系统的症状,与冠心病心绞痛是有区别的。张仲景在 金匮要略 中设专篇论述“胸痹”,举出“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”,“不得卧,心痛彻背”,“留气结在胸,胸满,胁下逆抢心”,“胸中气塞”等症状。这里的胸痹,作为一个疾病名称,从其临床表现“心痛彻背,背痛彻心”来看,已与冠心病心绞痛很相似。当然,喘息咳唾、短气、不得卧这些症状,不同于心绞痛,而类似于心力衰竭。晋代的 肘后备急方 关于“胸痹”的记载是:“胸痹之病,令人心中坚痞忽痛,肌中苦痹,绞急如刺,不得俛仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸满短气,咳嗽引痛,烦闷自汗出,或彻引背膂。”8这里的“胸痹”,又包括了胸壁痹阻的疾病。隋代 诸病源候论 论“心痹”云:“思虑烦多则损心,心虚故邪乘之。邪积而不去,则时害饮食,心里愊愊如满,蕴蕴而痛,是谓之心痹。”93 8 6在 内经 论述“心痹”的基础上补充了心痛的症状。论“胸痹”则谓:“寒气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间,则胸痹。胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥。”93 8 6进一步将“噎塞不利、3 3北京中医药大学学报(中医临床版)2 0 0 7年3月,1 4(2)喉里涩”这种属于肺系气道的病变归入“胸痹”范畴。胸痹也包括胃和食道的痹阻性疾病,金匮要略 中胸痹即有“心中痞”的症状,医宗金鉴 认为“心中即心下也”,是指胃脘部痞塞不通之感。胃气以下降为顺,痰饮停聚,则胃气闭塞不通,出现心下痞闷不通之症,可见仲景在 金匮要略 中就把胃病包括在“胸痹”范畴中。明代秦景明在 症因脉治 中说:“胸痹之因:饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作矣。”1 0 症因脉治 又云:“胸痹之症:胸前满闷,凝结不行,食入即痛,不得下咽,或时作呕。”1 0这里所说的“胸痹”是指食道疾病,食道疾病除引起进食困难外,还可致胸中满闷甚或疼痛等胸中痹阻之候。综上所述,古籍中的“胸痹”其病位包括了肺、心、胸壁、气道、胃、食道等,病机相同均为气机痹阻;“心痹”则病位在心,病因为七情内伤或外感风寒湿邪由脉舍心。前者与心绞痛症状颇为相似,后者则颇为不同。2.2胸痹心痛胸痹心痛一名,最早见于 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治 篇。“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”1 12 7考查原文,胸痹与心痛为独立的两种疾病,胸痹是以胸膺部满闷窒塞甚则疼痛为主症的疾病,而心痛一词本身既是主症又是病名。文中“所以胸痹心痛者”一句,可作两解:一指胸痹病,其主症为心痛;一指胸痹与心痛二病。无论何解,其病机为“阳微阴弦”是没有异议的。分析“胸痹”“心痛”这两个病名,前者以病位和病机命名,后者以病位和症状命名,两者均有疼痛症状,发病部位邻近,病因病机有所相同,且可相互影响、合并发生,故仲景将其合于一篇讨论。正因为这两个病名与冠心病心绞痛在症状、病因病机等方面的相似性,当代中医学界多以其作为心绞痛的中医名称,由于两者之间的密切联系,往往两者并称,如中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准中将以胸闷心痛为主症的疾病命名为“胸痹心痛”,中华人民共和国国家标准 中医临床诊疗术语疾病部分 称为“胸痹(心痛)”,国家统编六版教材 中医内科学 中称为“胸痹心痛”,中华中医药学会内科分会内科疾病名称规范研究组编著的 中医内科疾病名称规范研究 也将其规范化名称定为“胸痹心痛”。这一名称,既能从古籍中找到出处,又增加了新的内涵:“胸痹”“心痛”合称,限定了这一疾病病位在心,病机为胸阳痹阻,主症为心痛,与冠心病心绞痛颇为契合。这一病名,可谓源出古籍、高于古籍。3厥心痛与真心痛3.1厥心痛“厥心痛”之名,首见于 灵枢 厥病。“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,痛如以锥针刺其心,卧若徒居,心痛间,动作痛益甚。”历代医家对其认识有四:“其五脏气相干,名厥心痛”1 2(难经第六十难),指由于其他脏气干犯于心所致的心痛。“若诸阳气虚,少阴之经气逆,则阳虚而阴厥,致令心痛,是为厥心痛”1 3(圣济总录 卷第五十五),指阳虚而阴气上逆所致的心痛。“厥心痛,因内外邪犯心之胞络,或他脏邪犯心之支脉。谓之厥者,诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲,又痛极则发厥也”1 4(医学入门卷五),指邪犯心包或他脏病邪犯心之支脉导致的心痛发厥。“厥心痛,乃中寒发厥而心痛,寒逆心包,去真心痛一间耳。手足逆而通身冷汗出,便溺清利不渴,气微力弱”1 5(医门法律),指中寒发厥而心痛。综合上述观点,厥心痛以心痛发作时伴四肢厥冷为主要临床特征。多由内外邪犯心之包络或他脏之邪冲逆于心,气血不畅所致。临床可见心痛时作,手足厥冷,冷汗不已,心悸短气,息微力弱等,相当于冠心病心绞痛或心肌梗死。3.2真心痛“真心痛”之名,亦见于 灵枢 厥病。“真心痛,手足青至节,旦发夕死,夕发旦死”。难经 在 内经 的基础上,从病因病机、病变程度方面,对“厥心痛”和“真心痛”做了区别。“其五脏气相干,名厥心痛;其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死”1 2,“厥心痛”是由于其他脏气干犯于心所致,而“真心痛”则是心脏本身的病变,病位在心。相较而言,“真心痛”疼痛程度更重,预后更加凶险。隋代巢元方分析“真心痛”为邪伤于心之本脏,“心为诸脏主而藏神,其正经不可伤,伤之而痛,为真心痛”93 1 8。故邪中则死,预后极差。清代何梦瑶总结说:“真心痛,其证卒然大痛,咬牙噤口,舌青气冷,汗出不休,面黑,手足青过节,冷如冰,旦发夕死,夕发旦死,不治。”51 9 3总之,历代对“厥心痛”的认识颇不一致,而对3 4北京中医药大学学报(中医临床版)2 0 0 7年3月,1 4(2)“真心痛”的认识则较统一。从其病因病机和临床表现分析,“厥心痛”与“真心痛”属同一类疾病,其心痛程度较轻,多伴手足厥冷或汗出,预后稍好,多见于冠心病心绞痛,部分病例见于急性心肌梗死;“真心痛”则是心脏病损导致的严重疼痛,多见于不稳定型心绞痛、急性心肌梗死,甚至合并循环衰竭,治疗抢救不及时则预后极差。4心胃痛(心脾痛)、心疝、心中寒中医学在漫长的发展过程中形成了重功能不重实体的特点,早期医疗实践中积累的解剖知识未能在其后的历史中得到深入发展,因此,历代医籍中凡涉及解剖定位的概念,尤其是关于内部脏腑,往往名同实异,或者名异而实同。如心与胃,其解剖位置相近;临床上心绞痛严重发作时,可伴有恶心、呕吐、上腹饱胀等消化道症状发生,心绞痛亦可因饱餐而引发;加之“心为君主之官,义不受邪”观点的广泛传播,古代医家在很多情况下将心胃痛(或心脾痛)并称。事实上,历代许多医学文献中所云“心痛”多为胃痛,关于“心胃痛”“心脾痛”等的论述中亦有类似心绞痛之内容。元代朱丹溪提出“心痛即胃脘痛”的见解,虽后世如明代王肯堂等医家提出异议,但将两者混同应用者仍不乏其人。因此可以断定,在古籍诸如“心胃痛”的门类中也包含有一部分冠心病心绞痛的内容。心疝,名出 素问 脉要精微论。说文解字注云:“疝,腹痛也。释名 曰:心痛曰疝。疝,诜也,气诜诜然上而痛也。”1 6疝指心痛、唇口变青、四肢逆冷之证,多因阴寒之气上冲于心所致。诸病源候论 卷二十曰:“疝者,痛也。由阴气积于内,寒气不散,上冲于心,故使心痛,谓之心疝也。其痛也,或如锥刀所刺,或阴阴而痛,或四肢逆冷,或唇口变青,皆其候也。”93 3 7可见其所指亦为厥心痛之类,相当于今之心绞痛或心肌梗死。心中寒,指因心脏中受寒邪而致心痛彻背,恶寒,四肢冰冷,时而复发,休作不已的病证。名出 金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治 篇:“心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注。”1 13 5由以上可以看出,“心疝”与“心中寒”两病,实为厥心痛之因于寒者。两者与冠心病心绞痛是大致相同的。5病名之辨我们分析传统的中医病名,其构成要素不外乎病因、病性、病位、病机和主症等,往往多个因素结合运用,同时往往构成要素多的病名,对于疾病本身代表性就强,反映出的疾病的本质也越多。一个规范的中医病名,应该是既符合中医理论,又能够涵盖所代表疾病的基本特征,同时还需考虑到使用范围的问题。综观历代古籍中与冠心病心绞痛相似疾病的病名,要么因为定位不确(胸痛、膈痛)、要么因为外延太大(胸痹),要么因为病因病机主症不同(心痹),要么因为使用范围的局限(心疝、心中寒),均不具备作为冠心病心绞痛的标准中医病名的资格。考查“胸痹心痛”,其名称源于中医经典 金匮要略,胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言,症见胸闷短气甚则心胸疼痛;心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血瘀等所致,症以心胸疼痛为主。“胸痹”指示了该病的病性和病机,而“心痛”则指示了该病的主症与病位,两者均表现为心胸疼痛,常相兼出现,合称之则较妥,且与西医的冠心病心绞痛相对应,便于教学、临床与科研工作的开展。参考文献:1 沈薇薇.山海经译注M.哈尔滨:黑龙江人民出版社,2 0 0 2:1 3.2 周一谋,萧佐桃.马王堆医书考注M.天津:天津科学技术出版社,1 9 8 8.3 张介宾.景岳全书:上册M.上海:上海科学技术出版社,1 9 8 4:4 3 7.4 王肯堂.证治准绳杂病M.上海:上海科学技术出版社,1 9 8 4:2 2 5.5 何梦瑶.医碥M.上海:上海科学技术出版社,1 9 8 2.6 沈金鳌.沈金鳌医学全书杂病源流犀烛M.北京:中国中医药出版社,1 9 9 9:5 2 3.7 许慎.说文解字M.北京:中华书局,1 9 8 1:1 5 5.8 葛洪.肘后备急方M.北京:人民卫生出版社,1 9 8 3:1 1 2.9 巢元方.诸病源候论M.北京:华夏出版社,1 9 9 4.1 0 秦昌遇.症因脉治M.北京:中医古籍出版社,2 0 0 0:2 3 5.1 1 张机.金匮要略方论M.北京:人民卫生出版社,1 9 7 9.1 2 凌耀星.难经校注M.北京:人民卫生出版社,1 9 9 1:1 0 8.1 3 赵佶.圣济总录(上册)M.北京:人民卫生出版社,1 9 8 2:1 0 2 9.1 4 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