肠外瘘的诊治进展.pdf

肠外瘘的诊治进展综述于伟员摇 张金娟圆摇 宗兵员摇 曾林文员摇 吴鸣员摇 陈进宏猿（上海市金山区亭林医院 员 外一科；圆 妇产科摇 上海摇 圆园员缘园缘；猿 复旦大学附属华山医院普外科摇 上海摇 圆园园园源园）摇 摇【关键词】摇 肠外瘘摇 诊断摇 治疗摇 摇 肠外瘘是腹部创伤、手术或感染等多种原因所致的腹腔内病变继发局限性或弥漫性腹膜炎，腹内脓肿向肠壁及腹壁切口或引流口穿破，形成长时间排出脓液、消化液或气体的肠管与体表通道的病理性改变。圆园 世纪苑园 年代之前，肠外瘘的病死率约 缘园豫 耀远园豫员，近期随着科学的进步及医疗事业的不断发展，肠外瘘的治疗在总结前人经验的基础上又有了新的进步，国内病死率约远援 圆豫 耀员苑援 园豫圆。但是，肠外瘘至今仍然是腹部外科手术最棘手的病症之一，它不仅可以引起严重感染，还可以引起严重的电解质紊乱和营养不良，病死率较高。败血症、营养不良和电解质紊乱亦成为其主要致死原因。在所有的肠瘘中手术后肠外瘘占 苑缘豫 耀 愿缘豫猿。本文对肠外瘘的诊治现状及进展综述如下。员摇 肠外瘘的诊断根据肠外瘘的临床表现其诊断并不困难，但现代循证医学要求我们在肠外瘘的诊断中必须采用辅助检查手段以了解肠外瘘的具体情况，具有确凿诊断依据。具体要了解以下几个方面：瘘的存在是否真实、瘘的部位及瘘的走行情况。瘘的大小、类型、数量、瘘的内外口情况以及瘘口之远近段肠管的通畅情况。瘘口远端情况如何，有无肠管扩张、严重水肿、狭窄及梗阻，周围肠管是否存在其他病变，如憩室、肠炎、肿瘤等。腹腔内是否合并有积液、脓肿等。是否同时有肠内漏并存。现今辅助检查多种多样，在肠外瘘的诊断中主要应用的有瘘管造影、瘘管的活组织病理学检查、腹腔穿刺、腹部 月 超、酝砸陨 及 悦栽源等。悦栽 检查在肠外瘘的诊断中起着举足轻重的作用，它利用优良的密度分辨率，不仅可以清晰显示肠内外病变情况，而且在肠瘘所致的肠壁炎性水肿、腹腔内脓肿等诊断中具有不可替代的作用缘 原愿。管状瘘的 悦栽 表现是外口较小，在辅助使用对比剂时（包块口服对比剂和瘘管内注入对比剂）可见肠外瘘内外口之间的瘘管。瘘管的形状可曲可直，长短不一；瘘管的管径可粗可细，但一般均较窄，且紧贴腹壁；瘘管内腔多不规则，管壁厚薄不均，与周围肠管存在粘连。如 悦栽 所示组织界面模糊，则提示瘘管组织存在炎症，多处于炎性期；而当其组织界面清晰，出现条索状影时，则多为瘘管组织纤维化所致，为成熟期。唇状瘘 悦栽可见外口较大，瘘口边缘唇状增厚，肠黏膜外翻与皮肤相连紧密，肠瘘发生处的肠管肠壁偏腹壁侧局限性增厚存在，内外口之间亦无明显瘘管显示怨。圆摇 肠外瘘的治疗肠瘘治疗的关键是早期诊断，采取以及时彻底引流，控制感染，合理营养支持，纠正水、电解质、酸碱紊乱等内稳态失衡为主要内容的综合性个体化治疗。圆园 世纪 苑园 年代前，由于水、电解质平衡不能有效地得到控制，早期确定性手术被认为是肠外瘘的首选治疗措施，但其失败率很高（愿园豫），病死率达 缘园豫 耀 远园豫。圆园 世纪 苑园 年代以来，由于肠外营养在临床的成功应用，以及水、电解质平衡治疗策略的改变，为提高瘘的自愈率打下了夯实的基础，确定性手术由首选最终改为“最后的治疗措施”员园。经诸多专家学者历经多年的临床实践，在确定肠外瘘发生后，把充分引流、控制感染、营养支持作为第一治疗措施。如果患者的营养得到根本改善，感染得到有效控制，但肠外瘘仍不能自行愈合，则选择确定性手术治疗，这使肠外瘘的治疗取得了一定的效果，其病死率由 缘园豫 耀 远园豫 降至 员圆豫 耀 圆园豫员员。近期，早期确定性手术的再次提出，使现行肠外瘘治疗策略彻底改变。圆援 员摇 早期的有效引流摇在肠外瘘的早期，有效的引流对控制感染较抗生素的应用更为重要。肠外瘘合并腹腔感染的治疗必须以外科引流为主，抗生素治疗为辅，同时行对症、支持治疗。局部引流是早期（腹膜炎期）处理的关键措施之一，肠外瘘中期以后可采用堵塞的办法以减少瘘量，减轻皮肤损害。引流的方法现主要有单腔管、双套管、多根负压引流管、三腔管引流等，有滴水双套管在肠外瘘治疗中取得满意效果的报道（有效率为怨园援缘豫）。滴水双套管之所以有别于其他引流装置是它自身特点决定的，它把单纯的被动引流转化成了主动引流，把单纯的负压吸引转换成了滴水冲洗引流，能有效地将肠液及时引出体外，瘘周组织与腹壁皮肤不再被肠液侵蚀而糜烂、感染与疼痛；随着感染、炎症的控制及组织修复，在适合的条件下瘘可自行愈合员圆、员猿。圆援 圆摇 生长抑素及生长激素的应用摇 具有腐蚀作用的消化液外漏是肠外瘘治疗失败的根本原因。在腹腔感染的条件下能否行早期肠外瘘确定性手术主要取决于肠吻合口的愈合情况。圆园 世纪愿园 年代后，生长激素、各种生长因子、胰高糖素肽 圆（郧蕴孕圆）等一些高纯度的可促进肠黏膜生长的生物制剂投入生产并应用于临床。生长激素在动物试验中被证明，应用后肠吻合口的抗张力和爆破力均较对照组明显增强员源。生长激素如联合纤维愿圆圆允燥怎则灶葬造 燥枣 悦造蚤灶蚤糟葬造 葬灶凿 耘曾责藻则蚤皂藻灶贼葬造 酝藻凿蚤糟蚤灶藻 灾燥造援员员，晕燥援 猿摇 云藻遭援 圆园员圆万方数据蛋白胶共同应用二者可起互补作用，它们可以使肠吻合口始终保持完好。生长激素的作用在许多研究中被证实，它不仅可以提高肝细胞中 皂砸晕粤 的表达，还可以促进蛋白质合成，从而有利于创面和肠黏膜的组织生长。但患者可能会出现反复性低血糖反应，可能是生长抑素抑制了高血糖素或胰岛素分泌所致，因此在治疗过程中要注意对血糖的监测。如果在围手术期短期内给予大剂量糖皮质激素，不仅可以使感染中毒症状得以减轻，还可以起到抗休克、降低手术后全身炎症反应和减少并发症的作用，并能使患者的一般状况得到改善，使重要器官功能得到保护，从而使肠壁炎症水肿消退员缘。生长抑素及其衍生物正是由于极大地抑制了胃泌素、促胰液素等的分泌，降低了胃肠液的分泌量及分泌液中消化酶的含量，使胃液、小肠液和胰液的分泌量减少，胃肠蠕动得到抑制，从而使瘘口肠液溢出量减少，降低了对瘘口周围皮肤的损害，促进瘘口愈合。所以在肠外瘘的治疗中生长抑素的应用同样起到举足轻重的作用。特别是对高位流量瘘愈合，效果更为明显员远。生长抑素和生长激素在肠外瘘发生后序贯使用，可提高肠外瘘的自行愈合率。在围手术期加用生长激素，可提高手术成功率。黎介寿等圆指出生长抑素与生长激素联合序贯应用可明显提高肠外瘘的自行自愈率（怨远援 缘豫）。但生长激素不宜在肠外瘘的急性期内使用，否则会提高危重病人的病死率。黎介寿等曾对 猿苑例肠外痰患者施行早期确定性手术治疗，术后 圆源 耀源愿 澡给予重组人生长激素 园援 员远 辕（噪早凿），苑 耀员园 凿，手术成功率达怨源援 缘豫，有效提高了肠外痰的治愈率及缩短了病程。有学者提出腹部感染得到满意控制和引流后行栽孕晕，猿 耀员缘 凿 后给予生长抑素 员园园 皂早，员 次辕愿 澡，肌肉注射，持续 缘 耀圆园 凿，平均 员园 凿，缘 岁患儿的用量为成人的员辕猿，应用生长抑素治疗后，全部病例肠液漏出量减少愿园豫员苑。现行治疗肠外瘘原则上提出早期快速自愈疗法，此法首先使用的是生长抑素（如思他宁，远 皂早辕 凿）待肠液明显减少（约 员园园 皂造辕 凿），则停用生长抑素，改用生长激素（如思增，愿 耀员圆 哉辕 凿），直到瘘口愈合后 猿 凿 以上停用，治疗期间生长抑素与生长激素属序贯应用。在营养支持方面，提倡使用生长抑素时，应用全肠外营养；而使用生长激素时，应用全肠内营养或肠内营养和肠外营养同时应用。如果患者实施早期确定性手术，在手术后内稳态稳定，反应期消退后即使用生长激素，多主张术后第 猿 天开始使用员愿。圆援 猿摇 手术治疗摇 近年来提出的早期确定性手术彻底改变了肠外瘘的治疗策略和方法，是肠外瘘治疗史上又一里程碑。国内黎介寿等员怨报告 员怨苑员 年 员 月至 圆园园园 年员圆 月收治的肠外瘘患者 员员远愿 例，死亡 远缘 例（缘援 缘豫），后期采取手术治疗，成功率达怨愿援 圆豫。这一原则一直是肠外瘘治疗的黄金标准。治疗策略与方法的改变，使肠外瘘的治疗效果较 圆园 世纪 远园 年代有明显的进步。但总体而言，患者病死率仍较高，治疗期长，总的疗程多在圆 耀源 个月，平均在 猿 个月左右，甚至更长。自愈率低（猿园豫 耀源园豫）。某些特殊因素所致的肠外瘘（如 悦则燥澡灶病，放射性损伤等）治疗效果仍不满意。近期提出采用早期确定性手术治疗肠外瘘圆园，而且初步观察结果满意员员、员怨。早期确定性手术肠瘘愈合率达 怨源援 缘豫，与其治疗过的 员 员远愿 例肠外瘘的治愈率（怨猿豫）相似员怨。且该组患者的住院日有明显的缩短。在瘘发生后 员园凿 以内剖腹处理腹膜炎的同时，即行确定性手术。围手术期处理时，重视腹腔灌洗；有效的双套管负压引流；肠吻合口、缝合口应用纤维蛋白胶；适当的营养支持并给予生长激素。圆援猿援 员摇 早期确定性手术的可行性摇 肠外瘘的发生与肠梗阻、胃十二指肠溃疡、肠道急性穿孔等截然不同。术后的肠外瘘从病变开始形成到临床症状出现是一个相对时间较长的过程。当肠外瘘临床症状出现时，从肠瘘的局部而言，已有 缘 耀 员园 天的时间，腹腔内肠瘘邻近组织早已发生病理性改变，充血、水肿等炎性改变早已持续存在。这时炎症与蛋白酶的作用以及机体的分解代谢状态导致组织十分脆弱，从而影响了组织的愈合，如果此时进行手术治疗，失败率很高。只有积极控制感染，减轻组织的炎症水肿，促进组织的愈合，才有可能使部分条件允许的患者得到早期确定性手术的成功圆园。国内任建安和黎介寿圆员圆园园远 年也曾撰文提出对肠外瘘的治疗思想实施“快速治疗”的转变，认为随着现代医学的进展，应该“颠覆 源园 年来肠外瘘引流、等待、再手术的原则”，甚至提出在可能的条件下，于肠外瘘早期即实施切除瘘口、重建消化道的确定性手术。圆援猿援 圆摇 早期确定性手术的选择摇 早期确定性手术治疗肠外瘘行虽然可行，但并不是适用于所有肠外瘘的患者。这里所谓的“早期”是指发现瘘后 员 周左右，因为此时患者腹腔内虽感染明显，但粘连尚未达到难以分离的地步，此时还允许进行手术操作。早期确定性手术一般选择如下情况的肠外瘘患者：肠外瘘发生后短期内（一般为 员园 凿 以内）；患者机体无严重营养不良；无心、脑、肺、肝、肾等组织器官严重并存疾病及手术禁忌；确定性手术不是十分复杂圆园。手术指征应注意以下几个方面：瘘管周围已形成疤痕或管内已有上皮增生或有异物残留使肠外瘘已无自愈可能及大多数唇状瘘；瘘口远端肠道有梗阻；某些特殊疾病如肿瘤、结核、局限性肠炎等引起的肠外瘘也多需要手术治疗。但是在严重感染存在，低蛋白血症及水、电解质等内环境紊乱的情况下，任何手术都难以获得成功圆圆。肠瘘较多数需进行确定性手术治疗，恰当的手术时机是确保手术成功的关键。肠外瘘病情复杂，每例肠外瘘患者瘘的具体情况（包括病因、类型、并发症及严重怨圆圆临床和实验医学杂志摇 圆园员圆 年 圆 月摇 第 员员 卷摇 第 猿 期万方数据性）及病人全身状况等各不相同。因而，手术时机的选择也不尽相同。肠外瘘再次手术时机选择上需要注意以下几点：瘘已不能自行愈合；患者腹部体征情况，包括有无炎性肿块，腹壁的柔韧性，肠管功能有无明显异常，腹腔内有无广泛感染及脓肿形成。患者的营养状况及全身情况是否已得到改善，各脏器的抗应激能力如何。术前必要时需反复腹部体格检查包括 悦栽 等辅助检查，以了解患者肠瘘及腹内具体情况，为手术顺利进行打下基础。如有可能，可适时提前手术，从而减少各种并发症及缩短治疗时间。如果病人年纪较轻，机体应激性及各脏器功能较好，营养状态良好，且具备再次手术条件，手术可在肠外瘘发生 圆 周内进行圆猿。圆援猿援 猿摇 早期确定性手术方案的设计与实施及处理要点摇 早期确定性手术前应反复分析此次肠瘘的病因，认真思考术中可能发生的各种情况并多方位制定手术预案，避免侥幸心理，坚持遵守治疗原则。根据患者的实际情况，确定有无手术禁忌；对再次手术所要达到的目的做到心中有数；正确的手术入路也是决定手术成功的关键；一般应避开原手术切口，因为切口的地方也是粘连最重的地方；成功显露手术野也是手术顺利实施的关键因素之一。于切口两侧皮下全层使用苑 号丝线每间隔缘糟皂 左右做一缝合，牵引缝线将切口腹壁吊起的“切口掉线牵引法”能很好地暴露手术野圆圆。在处理肠外瘘的早期确定性手术中应注意以下几个要点：做好术前控制腹腔感染等围手术期常规处理；术中先以大量等渗盐水冲洗腹腔（一般 员园园 耀员圆园 皂造辕 噪早）；切除肠瘘部肠段，清除肠瘘的炎性组织；手术结束，再次大量等渗盐水冲洗腹腔，并清除干净，可在肠吻合口或缝合处涂布纤维蛋白胶以辅助吻合口愈合，减少瘘的发生；在肝下，膈下、结肠旁沟、髂凹、盆腔等腹腔自然间隙根据实际情况放置双套管负压引流；必要时在吻合口近端行胃、肠造口以减轻肠道内压力；术后给予生长抑素、生长激素等，并予肠外营养支持；适时由肠外营养向肠内营养过渡。同时做好“术前五关”亦很重要，即内稳态失衡、出血、感染、脏器功能障碍和营养不良，积极完善的术前准备是保证肠外瘘病人再次手术的成功的先决条件圆园，圆圆。猿摇 结论总之，肠外瘘的治疗首先要求医师要严格要求自己，做到观察细心，操作规范，预防肠外瘘的发生；其次是一旦有肠外瘘迹象，要及时明确诊断，采取各种尽可能的措施，创造更佳条件促进其自行愈合。需要手术的患者，应尽力减少瘘量、改善肠瘘的局部情况、控制感染，提高患者身体及心理素质，只要患者条件允许，应尽早给予肠内营养，促进肠功能恢复，同时加强营养支持，增强体质，提高机体应激能力，根据病人具体情况尽早手术。肠外瘘的诊治目前虽有诸多显著成就及进展，但较高的病死率仍告诫我们该病的治疗水平有待进一步提高。参考文献员 摇耘灾耘砸杂 月酝援 杂皂葬造造 遭燥憎藻造援 陨灶 栽藻憎灶泽藻灶凿 藻凿援 杂葬遭蚤泽贼燥灶 栽藻曾贼遭燥燥噪 泽枣 杂怎则鄄早藻则赠酝 援 孕澡蚤造藻凿藻责澡蚤葬：杂葬怎灶凿藻则泽 悦燥皂责葬灶赠，圆园园员：愿苑猿 原怨员远援圆 摇 黎介寿，任建安，王新波，等援 生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究 允 援 中华外科杂志，圆园园园，缘园（远）：源远 原源怨援猿 摇 阅则葬怎泽 允酝 允则，匀怎泽泽 杂粤，匀葬则贼赠 晕允，藻贼 葬造援 耘灶贼藻则燥糟怎贼葬灶藻燥怎泽 枣蚤泽贼怎造葬：葬则藻贼则藻葬贼皂藻灶贼泽 蚤皂责则燥增蚤灶早 允？杂怎则早藻则赠，圆园园远，员源园（源）：缘苑园 原缘苑远援源 摇 薛利军，尹路，林谋斌，等援 腹部手术后肠瘘的诊疗体会 允 援 腹部外科，圆园员园，圆猿（源）：圆圆苑 原圆圆怨援缘 摇 月蚤贼贼藻则造蚤灶早 匀，砸燥糟噪 悦，砸藻蚤泽藻则 酝援 悦燥皂责怎贼藻凿 贼燥皂燥早则葬责澡赠 蚤灶 贼澡藻 凿蚤葬早灶燥泽蚤泽燥枣 蚤灶枣造葬皂皂葬贼燥则赠 遭燥憎藻造 凿蚤泽藻葬泽藻 原 皂藻贼澡燥凿燥造燥早赠 燥枣 酝杂悦栽 葬灶凿 糟造蚤灶蚤糟葬造 则藻鄄泽怎造贼泽 允 援 砸葬凿蚤燥造燥早藻，圆园园猿，源猿（员）：员苑 原圆缘援远 摇 匀燥则贼燥灶 运酝，云蚤泽澡皂葬灶 耘运援 栽澡藻 糟怎则则藻灶贼 泽贼葬贼怎泽 燥枣 皂怎造贼蚤凿藻贼藻糟贼燥则 则燥憎 悦栽葬灶凿 贼澡则藻藻 原 凿蚤皂藻灶泽蚤燥灶葬造 蚤皂葬早蚤灶早 燥枣 贼澡藻 泽皂葬造造 遭燥憎藻造 允 援 砸葬凿蚤燥造 悦造蚤灶晕燥则贼澡 粤皂，圆园园猿，源员（圆）：员怨怨 原圆员圆援苑 摇 悦澡燥蚤 阅，允蚤灶 蕴藻藻 杂，粤澡 悦澡燥 再，藻贼 葬造援 月燥憎藻造 憎葬造造 贼澡蚤糟噪藻灶蚤灶早 蚤灶 责葬贼蚤藻灶贼泽憎蚤贼澡 悦则燥澡灶鸳泽 凿蚤泽藻葬泽藻：悦栽 责葬贼贼藻则灶泽 葬灶凿 糟燥则则藻造葬贼蚤燥灶 憎蚤贼澡 蚤灶枣造葬皂皂葬贼燥则赠 葬糟鄄贼蚤增蚤贼赠 允 援 悦造蚤灶 砸葬凿蚤燥造，圆园园猿，缘愿（员）：远愿 原苑源援愿 摇 酝葬糟葬则蚤 酝，月葬造贼澡葬扎葬则 耘允援 悦栽 燥枣 遭燥憎藻造 憎葬造造 贼澡蚤糟噪藻灶蚤灶早：泽蚤早灶蚤枣蚤糟葬灶糟藻 葬灶凿责蚤贼枣葬造造泽 燥枣 蚤灶贼藻则责则藻贼葬贼蚤燥灶 允 援 粤皂 允 砸燥藻灶贼早藻灶燥造，圆园园员，员苑远（缘）：员员园缘 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原圆员员援圆猿任建安，蔡晓敏，王新波，等援 肠外瘘早期确定性手术的临床研究允 援 中华外科杂志，圆园园员，缘员（猿）：员怨员 原员怨源援（收稿日期：圆园员员 原员圆 原圆园）摇 摇园猿圆允燥怎则灶葬造 燥枣 悦造蚤灶蚤糟葬造 葬灶凿 耘曾责藻则蚤皂藻灶贼葬造 酝藻凿蚤糟蚤灶藻 灾燥造援员员，晕燥援 猿摇 云藻遭援 圆园员圆万方数据肠外瘘的诊治进展肠外瘘的诊治进展作者：于伟，张金娟，宗兵，曾林文，吴鸣，陈进宏作者单位：于伟,宗兵,曾林文,吴鸣(上海市金山区亭林医院,外一科,上海,201505)，张金娟(上海市金山区亭林医院,妇产科,上海,201505)，陈进宏(复旦大学附属华山医院普外科,上海,200040)刊名：临床和实验医学杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE年，卷(期)：2012,11(3)参考文献(23条)参考文献(23条)1.EVERS BM.Small bowel In Tewnsend ed.Sabiston Textbook sf Surgery 20012.黎介寿.任建安.王新波 生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究期刊论文-中华外科杂志 2000(06)3.Draus JM Jr.Huss SA.Harty NJ Enterocutaneous fistula:are treatments improving外文期刊 2006(04)4.薛利军.尹路.林谋斌 腹部手术后肠瘘的诊疗体会期刊论文-腹部外科 2010(04)5.Bitterling H.Rock C.Reiser M Computed tomography in the diagnosis of inflammatory bowel disease-methodology ofMSCT and clinical results 2003(01)6.Horton KM.Fishman EK The current status of multidetector row CT and three-dimensional imaging of the small bowel外文期刊 2003(02)7.Choi D.Jin Lee S.Ah Cho Y Bowel wall thickening in 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