牙龈癌from CNKI.pdf

【疾病名】牙龈癌【英文名】carcinoma of gingiva【缩写】【别名】【ICD 号】C03.9 【概述】牙龈癌(carcinoma of the gingiva)在口腔癌中仅次于舌癌和颊癌居第 3位，占口腔癌的 22%左右。男性多于女性。多见于 4060 岁。多为分化程度较高的鳞状细胞癌，生长缓慢，早期多无明显症状。以溃疡型多见。牙龈癌可发生于唇颊侧牙龈黏膜，亦可发生于舌、腭侧牙龈黏膜。上下唇颊侧牙龈黏膜与颊黏膜毗邻，以唇颊沟为其分界线。下颌舌侧的牙龈黏膜与口底毗邻，以颌舌沟为其分界线。上颌腭侧的牙龈则与腭黏膜相连续，临床上并无明确分界，因此腭侧牙龈的范围迄今尚无定论。【流行病学】牙龈癌在口腔癌中仅次于舌癌和颊癌居第 3 位，占口腔癌的 22%左右。男性多于女性。多见于 4060 岁。下牙龈较上牙龈多见，下牙龈癌居口腔癌第 3位，上牙龈癌居口腔癌的第 5 位。下牙龈癌与上牙龈癌之比约为 21。一组资料报道 1751 例口腔癌及唇癌中牙龈癌 443 例，占 25.29%；在口腔癌中占27.12%。如将上下牙龈癌分开计算，则以下牙龈癌较上牙龈癌为多见，433 例中，下牙龈癌 286 例占牙龈癌中的 64.6%；上牙龈癌 157 例，占 35.4%。下与上之比为 1.821。赵福运等报道 195 例牙龈癌，下与上的比例为 2.141。牙龈癌在唇癌、口腔癌中的比例呈逐年下降趋势，已从最高 32.06%下降至 22.48%。【病因】牙龈癌的发生可能与口腔卫生不良，不良牙体或义齿修复有一定关系；有时亦伴癌前病损存在。临床上可见到同期多发性牙龈癌的患者(图 1)，其发生原因尚不完全清楚。【发病机制】长期吸烟、饮酒、嚼槟榔或戴着不合适的义齿等都会使口腔黏膜反复损伤、充血、增生，口腔黏膜细胞的反复损伤、增生，使细胞核的代谢逐渐增加，整个细胞增殖周期中的 G?期细胞不断进入 S 期(DNA 合成期)，促使 S 期细胞数增加。经过几年、几十年(口腔组织损伤达到数百万次，甚至更多)，最终出现 DNA 含量异常增高，产生染色体异常、细胞多核，反复口腔组织损伤还使细胞质的成分丢失或严重抑制细胞质的生长，细胞质无法生长成熟，引起细胞幼稚，产生癌症。在分子水平上，这些损伤使组织细胞内 DNA 上的基因反复断裂、重组(重新组合之意)，导致基因突变，形成口腔癌症。因此，口腔癌高发于中年以上的男性尤其是吸烟者。【临床表现】牙龈癌多为分化程度较高的鳞状细胞癌，生长缓慢，早期多无明显症状。以溃疡型多见。患者早期多以牙龈疼痛，出血，牙松动等症状就诊。此时若以为是一般的牙病而将牙齿拔除，将导致拔牙床经久不愈，并可使病变向颌骨内发展，进而引起多数牙的松动和疼痛。牙龈癌向外可侵及口腔前庭沟、颊部及唇部，上牙龈癌向上可侵入上颌窦及腭部，产生与上颌窦癌类似的症状和体征。下牙龈癌向下可侵及口底，如侵犯到下颌管的下齿槽神经时可有同侧下唇麻木的症状；牙龈癌如向后发展至磨牙后区及咽部而累及翼内肌时，可引起张口受限。牙龈癌常发生继发感染，肿瘤被以坏死组织，触之易出血。体积过大时可出现面部肿胀，浸润皮肤。牙龈癌无论起自颊(唇)或腭(舌)侧均可通过牙间隙向对侧蔓延；向外侧各自向唇颊沟，向内侧则各自向口底及腭部侵袭；向上可破坏上颌窦底；向下可波及下颌骨，晚期甚至发生病理性骨折。原发于上颌腭侧的牙龈癌晚期常波及腭部黏膜，由于其没有明确分界线致晚期很难决定原发于腭抑或牙龈，因腭黏膜癌也可侵犯腭侧牙龈。比较粗糙的区分定位方法是：以肿瘤的中心部位作为原发部位；上颌腭侧龈缘以下11.5cm 之内应划属牙龈部，因其与牙根长度大致相等，应为牙槽突的解剖部位。牙龈癌常出现颌下淋巴结转移，后期则颈深上群淋巴结受累。牙龈癌如位于前牙区(特别是在下前牙区)可出现颏下、颌下或双侧颈淋巴结转移。牙龈癌的临床 TNM 分类分期如下：1.TNM 临床分类 Tx：原发肿瘤不能评估 T0：原发灶隐匿 Tis：原位癌 T1：肿瘤最大直径2cm T2：肿瘤最大直径2cm，4cm T3：肿瘤最大直径4cm T4：肿瘤侵犯邻近组织：穿破骨密质，侵犯舌深部及舌外肌、上颌窦、皮肤 NX：不能评估有无区域性淋巴结转移 N0：无区域性淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，但6cm N2：N2a：同侧单个淋巴结转移，直径3cm，但6cm N2b：多个单侧淋巴结转移，其中最大直径6cm N2c：双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径6cm N3：转移淋巴结之最大直径6cm MX：不能评估有无远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 2.pTNM 病理分类 pT，pN，pM 分类与 T，N，M 分类相应一致。3.临床分期 0 期：Tis N0 M0 期：T1 N0 M0 期：T2 N0 M0 期：T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 期：T4 N0N1 M0 任何 T N2N3 M0 任何 T 任何 N M1【并发症】【实验室检查】病理检查可以确诊。【其他辅助检查】若需明确有无骨质破坏可拍 X 线片以协助诊断(牙龈癌侵犯骨质后，X 线可出现虫蚀状不规则吸收的恶性肿瘤骨质破坏特征)早期以拍咬合片为宜；晚期则可选用曲面体层片。根据俞光岩的研究，下颌牙龈癌侵犯骨质的 X 线表现可分为压迫吸收和浸润破坏两种类型。前者 90%属于病理分化级；后者近 40%属于病理分化和级。压迫吸收型在临床上多表现为外生型，浸润破坏型在临床上则多见于溃疡型。【诊断】牙龈癌的诊断并不困难，活检确诊也很方便。【鉴别诊断】早期的牙龈癌，特别是局限在牙龈缘或牙间乳头部时很易误诊为牙龈炎或牙周炎；其次，早期的，特别是弥散性牙龈边缘的溃疡病变伴有疼痛时还可误诊为牙龈结核。临床上在诊断上述疾病时应警惕牙龈癌的可能性。晚期牙龈癌应与原发性上颌窦癌及下颌骨中心(央)性癌相鉴别，因其在处理及预后估计上都是不相同的。与上颌窦癌的鉴别如表 1 所示。与下颌骨中心性癌的鉴别要点是：下颌骨中心性癌常早期即出现下唇麻木，或疼痛症状；肿胀是骨性，而不是软组织增生膨胀；牙早期松动甚至脱落，且常为多个牙；脱落牙的牙槽内可见新生物或活检证实为癌；X 线片示破坏自下颌骨中央向四周蔓延，甚至出现病理骨折。【治疗】牙龈癌由于早期侵犯骨质，故其治疗主要是外科手术，其他均为综合治疗的辅助措施，或作为姑息治疗。1.原发癌的处理 即使是早期的牙龈癌，原则上均应行牙槽突切除而不仅仅是牙龈切除术。较晚期的应作下颌骨矩形或上颌骨次全切除术。如已侵及下颌神经管(已出现下唇麻木)应作孔间骨段切除术(例如下颌孔至同侧或对侧颏孔)直至半侧或超越中线的下颌骨切除术。牙龈癌已穿入上颌窦者应行全上颌骨切除术。临床上不能确定上颌窦侵犯程度时，在决定上颌骨切除术式前，应常规先行上颌窦前壁开窗，探查肿瘤是否已进入上颌窦以后，方能确定行次全或全切除术。对已侵犯邻近组织的晚期牙龈癌，应视情况行扩大的根治性切除术。对于骨质破坏程度的判断也是决定手术范围的一项重要的指标。目前临床上都结合 X 线摄片来确定。晚近有报道采用单光子发射体层摄影(SPECT)技术可获得更早期和更准确的骨形成或破坏信息，即比 X 线表现所获得的信息更早期和更准确。此对决定骨组织受侵程度，包括牙龈癌骨质侵犯程度的确定是一项有意义的发现，而且有助于制订治疗方案。2.转移癌的处理 下牙龈癌的颈淋巴转移率在 35%左右。临床上早期的上颌牙龈癌淋巴结属 NO 者可以严密观察，一旦发现转移应行治疗性颈清术。早期下颌牙龈癌可考虑同期行肩胛舌骨上淋巴清扫术。超越中线或一侧接近中线的晚期牙龈癌也可发生对侧颈淋巴结转移，应根据具体情况考虑手术方案。牙龈癌多为高分化鳞癌，且早期即可侵犯骨质，故手术是其主要的治疗方法，其他方法根据病变的具体情况选做综合治疗措施，或作为姑息治疗手段。早期范围局限 X 线片表现牙槽骨的浅基状吸收的牙龈癌，应行包括牙槽突在内的牙龈切除术；牙槽突表现浸润性虫蚀状破坏时应行下颌骨受累区外 2cm的方块切除或上颌骨的次全切除；侵及下颌神经管的牙龈癌考虑癌细胞可沿下颌孔扩散，应作下颌孔至同侧颏孔的孔间骨段切除术。下颌骨的缺损可考虑进行血管化或非血管化的同期植骨，在植骨的基础上也可进行种植体植入术，最大限度地恢复咬合功能。上颌牙龈癌应作上颌骨次全切除术，如波及上颌窦，应作一侧上颌骨全切除术，如已出现上颌窦顶或后壁侵及时应行扩大上颌骨切除术，切除后的缺损可用钛网支架骨移植术或赝复体修复。对已广泛浸润周围软组织的晚期牙龈癌，应根据患者的全身情况和局部情况行扩大的根治性切除术或姑息性的非手术治疗。下颌牙龈癌颈淋巴结转移率较高，在行下颌骨切除术时可考虑一并进行选择性颈淋巴结清扫术。上牙龈癌一般不做同期的颈淋巴清扫术，对 NO 期的上颌牙龈癌可考虑在原发灶切除后严密观察，如出现颈淋巴结转移时再进行根治性治疗也不会影响治疗效果。【预后】牙龈癌的 5 年生存率较好，根据国内一组 70 年代的统计为 62.5%，与国内外其他报道资料相近似。但上、下龈癌的预后差别较大，以下龈癌的预后较上牙龈为好，赵福运等下牙龈癌的 5 年生存率为 64.1%，上牙龈癌的 5 年生存率为 48.5%。下牙龈癌骨质破坏的类型不但直接反映了肿瘤的恶性程度，也反映在预后上：浸润破坏型的 5 年生存率为 50.4%，而压迫吸收型却高达 87.4%，二者差别极为显著(P0.01)。【预防】