2023年临床路径与单病种三级医院评审标准.doc

1．2．3 将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目。
1．2．3．1
将推动规范诊疗、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量连续改善的重点项目。
【Ｃ】
1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床途径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床途径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床途径实行方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制订实行方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床途径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改善。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展临床途径试点专业和病种数、符合进入临床途径患者入组率、入组后完毕率符合规定。
2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
3．有信息化支持临床途径管理、单病种管理。

四、临床途径与单病种质量管理与连续改善
评审标准
评审要点
责任科室
配合科室
责任院领导
4．4．1 医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量连续改善的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

4．4．1．1
有临床途径工作组织体系，将实行“临床途径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊行为的重要内容之一，有协调机制。
【Ｃ】
1．有临床途径管理委员会和临床途径指导评价小组及科室临床途径实行小组并履行相应的职责。
2．有临床途径开发与实行的规划和相关制度，并组织贯彻。
3．将临床途径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床途径开展工作覆盖率达成相关规定。

4．4．2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床途径与单病种质量管理文献、遵照循证医学原则，制定本院执行文献，实行教育培训。

4．4．2．1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文献，实行教育培训。
【Ｃ】
1．有临床途径、单病种管理实行科室和实行病种目录，有临床途径文本和单病种质量管理标准。
2．有对入径患者履行知情批准的相关制度与程序。
3．对相关的科室人员实行“临床途径与单病种质量管理”教育、培训与考核，涉及患者的知情批准。
4．相关人员知晓本岗位相关临床途径工作流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并拟定开展临床途径的科室和病种。
2．开展临床途径与单病种管理的科室和病种符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据实行效果评价，及时调整病种、修订文本、优化途径。

4．4．3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异情况。

4．4．3．1
建立临床途径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改善临床途径与单病种质量管理。
【Ｃ】
1．有临床途径与单病种质量管理信息平台。
2．对临床途径与单病种质量管理实时监测。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实行中存在的问题与缺陷。
2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改善措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
实行过程和效果进行评价分析，改善临床途径与单病种质量管理。

4．4．4．1
对执行“临床途径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测
范围。
【Ｃ】
1．有对执行“临床途径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标规定。
2．对执行“临床途径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出连续改善措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对符合进入临床途径标准的患者达成入组率≥50%，入组完毕率≥70%。
2．连续改善有成效。

4．4．5 医院定期对执行临床途径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径的因素，不断完善和改善途径标准。

4．4．5．1
对执行临床途径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实行临床途径的因素，不断完善和改善途径标准。
【Ｃ】
1．对执行临床途径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
2．对实行“临床途径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
3．对实行病种“临床途径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出连续改善措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
连续改善有成效。

4．4．6 制定相关的制度与程序保障卫生部文献规定上报的单病种质量指标信息，做到对的、可靠、及时。

4．4．6．1
有单病种质量指标信息台账。
【Ｃ】
有单病种质量指标信息台账。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息准确、可追溯，相关措施贯彻到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。

4．4．6．2
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｃ】
专人负责上报单病种质量信息。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，特别是死亡病例。
2．由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
上报信息对的、可靠、及时。