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水气病脉证并治篇连建伟浙江中医学院杭州!#$!关键词里水风水皮水水气利水越婢加术汤原文治里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利者。麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两白术四两大枣十五枚上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚（炮）。方议本条“里水”，据 脉经 云：“一云皮水”，即水在皮里肌腠者；“一身面目黄肿”，“黄肿”亦当据脉经 作“洪肿”，乃水在皮里故也。水肿甚者，脉道被遏，故见脉沉；小便不利，邪无出路，故令病水。越婢加术汤为发汗治水之方，以治表实无汗有热者。方中麻黄发汗利水，石膏清热，白术除湿，又以甘草调和诸药，姜、枣和其营卫。若恶风为表阳虚，故加炮附子温阳散寒。总之，本方发汗解表、清里除湿同用，使湿热之邪得以汗解，则水肿自消。%越婢汤原文治风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两大枣十五枚上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚（炮），风水加术四两。方议风水之病，来势急剧，乃因风致水，病在于表，治宜越婢汤发越阳气，散水清热。方中麻黄、生姜发越水气，石膏清其内热，甘草、大枣和其中气。务使风随汗解而其肿自消，所谓因势利导也。若恶风者，为阳弱卫虚，故加附子温阳散寒；若水湿过盛，可加白术健脾除湿，表里同治，以增强消水退肿之效。!防己茯苓汤原文治皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者。防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。方议皮水者，皮中水气之谓也。水气相搏，在于皮肤之中，故四肢肿；肿则阳气被郁，因而肌肉微动，犹如风前木叶，聂聂动摇。防己茯苓汤中重用防己、茯苓善驱水气，为君药；黄芪生用达表，益气利水，为臣药；桂枝配茯苓，则通阳利水，从小便而出，为佐药；甘草益气健脾，俾土旺自可制水，且以调和诸药，为使药。合而成方，共奏益气通阳利水之效。本方即防己黄芪汤去白术、姜、枣，加茯苓、桂枝而成。从两方的药量来看，防己黄芪汤用防己一两、黄芪一两一分，而本方用防己三两、黄芪三两，并且重用茯苓至六两。显而易见，防己茯苓汤证水气特重，本方祛除水气的作用亦特强。&甘草麻黄汤原文治里水者。甘草二两麻黄四两上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。方议 医宗金鉴订正金匮要略注 认为此条!浙江中医学院学报!#年$月第!%卷第&期!#$%&!()*+,%$-.!&*-*!/#%0,/,!$%&.),$*1*2*0,.,$*金匮方议连载万方数据“里水之 里 字，必是 皮 字，岂有里水而用麻黄之理？”可见原文“里水”，必是传写之讹。皮水表实无汗有热者，可用越婢加术汤；表实无汗有寒者，则用甘草麻黄汤。方中重用麻黄发表出汗，外行水气，益以甘草和中，且缓麻黄辛温燥烈之性。原方后注：服后当“重覆汗出，不汗再服，慎风寒”，体现了“其在皮者，汗而发之”（素问阴阳应象大论）的治疗方法。金匮要略水气篇 云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”可以想见，甘草麻黄汤所治之肿必是实肿，且自腰以上为甚者。!麻黄附子汤原文治水之为病，其脉沉小，属少阴者。麻黄三两甘草二两附子一枚（炮）上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。方议水气脉沉小者属少阴。少阴为病，其脉当沉，以其在里故也，小即微细之渐。水气则当发其汗，少阴则当温其阳，故仲景以麻黄附子汤主之。本方在 伤寒论 少阴篇 又名麻黄附子甘草汤，方中麻黄配附子外发其汗而使水邪外出，内温其阳而致蒸水化气，又有甘草缓中，使麻黄发汗而不致太过，附子温阳而作用持久。全方药止三味，邪正兼顾，可以治少阴阳虚水气之证。黄芪芍桂苦酒汤原文治黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉者。黄芪五两芍药三两桂枝三两上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升。当心烦，服至六七日乃解，若心烦不止者，以苦酒阻故也。方议黄汗之病，身肿发热，汗出口渴，与风水相似。但风水脉浮而黄汗脉沉，尤以汗出沾衣，色正黄如柏汁，为黄汗独有之症状，并以此而命名。黄汗之成因，乃由水湿外浸，阳气被遏，营卫失和所致。正如尤氏 心典 所谓：“热被水遏，水与热得，交蒸互郁，汗液则黄。”芪芍桂酒汤方中重用黄芪走表行水，实卫止汗，为君药；桂枝、芍药调和营卫，以解郁遏，为臣佐药；使以苦酒，能入血分以泄营热。如此则营卫调和，其病自已。#桂枝加黄芪汤原文治黄汗之病，两胫自冷；又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利者。治诸病黄家，脉浮者，当以汗解之。桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗，更服。方议黄汗、黄疸，凡属表虚湿郁，营卫失调者，均可以桂枝加黄芪汤主之。方中用桂枝汤发汗解肌，调和营卫，加生黄芪走表逐湿，乃行阳散邪之法。而尤妙在饮热稀粥以助药力，使周身微微有汗，则肌表湿邪尽去，营卫调和，病乃自解。$桂枝去芍药加麻辛附子汤原文治气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作者。桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附子一枚（炮）上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。方议尤在泾 金匮要略心典 指出：“气分，即寒气乘阳之虚而结于气者”。由于阳虚寒凝，气运失职，水饮不消，留于心下，故心下坚，大如盘，边如旋杯（心下，即胃之上脘部分）。治以桂枝去芍药汤辛甘发散，振奋卫阳，加麻黄附子细辛汤通彻表里，温经散寒，俾周身表里上下阳气通行，寒凝悉解，水饮自消。正如仲景所谓“大气一转，其气乃散”。大气者，阳气也，阳气转则阴寒散矣。%枳术汤原文治心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作者。枳实七枚白术二两上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。方议心下，即胃之上脘。胃中有水饮，故心下坚；大如盘，是形容坚的面积；边如旋盘，是言其外坚而中空。此为水饮所作，与“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯”之由于阳虚寒凝所致者不同，故不用桂枝去芍药加麻辛附子汤辛甘温散，而以枳术汤攻坚消痞，健脾强胃以主治之。得腹中软，则水饮自散，痞坚自消矣。后世张洁古治痞用枳术丸，即从此汤化出。但此乃水饮所作，故方中枳实用量大于白术，意在以消为主，寓补于消，作汤以荡涤之。彼属食积所伤，故方中白术用量重于枳实，意在以补为主，寓消于补，用丸以缓消之。一汤一丸，各有深意，学者当细究之。（收稿日期!#$%$#）&$浙江中医学院学报!#年&月第!卷第(期连建伟：水气病脉证并治篇万方数据水气病脉证并治篇水气病脉证并治篇作者：连建伟作者单位：浙江中医学院,杭州,310053刊名：浙江中医学院学报英文刊名：JOURNAL OF ZHEJIANG COLLEGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE年，卷(期)：2003,27(6)本文链接：http:/