眩晕院内讲课.pdf

1眩晕眩晕眩晕眩晕/头晕的诊治流程头晕的诊治流程头晕的诊治流程头晕的诊治流程 杨旭 神经内科 一一一一.眩晕眩晕眩晕眩晕/头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制 一一一一一一一一.眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕/头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制 二二二二.眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史 二二二二二二二二.眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史 三三三三.眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程 三三三三三三三三.眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程眩晕的诊治流程 四四四四.眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗 四四四四四四四四.眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗眩晕的治疗 五五五五.病例分享病例分享病例分享病例分享 五五五五五五五五.病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享病例分享 六六六六.展望展望展望展望 六六六六六六六六.展望展望展望展望展望展望展望展望Contents 一一一一.眩晕眩晕眩晕眩晕/头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制 一一一一一一一一.眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕眩晕/头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制头晕的概念、机制 眩晕是一种运动性幻觉 眩晕(vertigo)：常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉，而并不是一种错觉。过去-眩晕/头晕概念-误用！通过症状发作时主观感觉的性质来判断病源性质的方法来自于通过症状发作时主观感觉的性质来判断病源性质的方法来自于通过症状发作时主观感觉的性质来判断病源性质的方法来自于通过症状发作时主观感觉的性质来判断病源性质的方法来自于DrachmanDrachmanDrachmanDrachman和和和和HartHartHartHart。这篇论文此后被大量引用，至今长期广泛地影响着。这篇论文此后被大量引用，至今长期广泛地影响着。这篇论文此后被大量引用，至今长期广泛地影响着。这篇论文此后被大量引用，至今长期广泛地影响着临床实践。此法把症状发作时的主观症状归纳为临床实践。此法把症状发作时的主观症状归纳为临床实践。此法把症状发作时的主观症状归纳为临床实践。此法把症状发作时的主观症状归纳为4 4 44种类型：种类型：种类型：种类型：（1 1 11）眩晕）眩晕）眩晕）眩晕【VertigoVertigoVertigoVertigo】：一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患。一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患。一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患。一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾患。（2 2 22）晕厥）晕厥）晕厥）晕厥【PresyncopePresyncopePresyncopePresyncope】：1 1 11种晕厥前或即将晕厥时的种晕厥前或即将晕厥时的种晕厥前或即将晕厥时的种晕厥前或即将晕厥时的种感觉，提示心血管源种感觉，提示心血管源种感觉，提示心血管源种感觉，提示心血管源性疾患。性疾患。性疾患。性疾患。（3 3 33）失衡）失衡）失衡）失衡【DisequilibriumDisequilibriumDisequilibriumDisequilibrium】：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患。一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患。一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患。一种无法保持平衡的感觉，提示神经源疾患。（4 4 44）头昏或非特异性头晕）头昏或非特异性头晕）头昏或非特异性头晕）头昏或非特异性头晕【Lightheadedness or non-specific dizzinessLightheadedness or non-specific dizzinessLightheadedness or non-specific dizzinessLightheadedness or non-specific dizziness】。过去-误诊的几率较高！（1）症状发作时的主观感觉性质很难区别前庭性病因与精神性病因（Furman&Jacob，2001；Clark et al.1994）；（2）脑血管病并非一定表现为眩晕，很多时候可能是头晕（Kerberetal.2006），而真性眩晕也出现于原发性心脏病而被称为心源性眩晕（Newman-Toker&Camargo 2006）；（3）由于发作时的主观感觉很难描述，病人提供的感觉性质差异很大，甚至横跨几个不同的类型（Hanley&0，Dowd 2002；Tinetti et al.2000；Sloane et al.1994；Sloane&Baloh 1989）；（4）数据显示：用不同的询问方法得到的症状性质也有所不同，症状性质之间呈现较大重叠（Newman-Toker 2011），过分依靠症状的性质来鉴别病源具有很多不确定性。研究提出，结合症状发作的其他特点及其床边检查，可能更准确。2 前庭损害的病人症状：-眩晕/头晕/其他-眩晕在慢性前庭疾患以及双侧急性前庭损害中并不常见，可能仅表现为头晕。眩晕在慢性前庭疾患以及双侧急性前庭损害中并不常见，可能仅表现为头晕。眩晕在慢性前庭疾患以及双侧急性前庭损害中并不常见，可能仅表现为头晕。眩晕在慢性前庭疾患以及双侧急性前庭损害中并不常见，可能仅表现为头晕。前庭疾患还有可能出现以下多种无法准确归入这前庭疾患还有可能出现以下多种无法准确归入这前庭疾患还有可能出现以下多种无法准确归入这前庭疾患还有可能出现以下多种无法准确归入这4 4 44种类型的主观感觉：种类型的主观感觉：种类型的主观感觉：种类型的主观感觉：（1 1 11）倾斜幻觉：）倾斜幻觉：）倾斜幻觉：）倾斜幻觉：病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感觉，这通常提示耳石器及其中枢传导通路的损害。耳石功能障碍可能引起一侧倾倒觉，这通常提示耳石器及其中枢传导通路的损害。耳石功能障碍可能引起一侧倾倒觉，这通常提示耳石器及其中枢传导通路的损害。耳石功能障碍可能引起一侧倾倒觉，这通常提示耳石器及其中枢传导通路的损害。耳石功能障碍可能引起一侧倾倒（lateropulsionlateropulsionlateropulsionlateropulsion）或者向一侧跌倒的倾向（）或者向一侧跌倒的倾向（）或者向一侧跌倒的倾向（）或者向一侧跌倒的倾向（Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011）。）。）。）。（2 2 22）坠落发作（）坠落发作（）坠落发作（）坠落发作（drop attackdrop attackdrop attackdrop attack）：）：）：）：一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被拉到地面的感觉（拉到地面的感觉（拉到地面的感觉（拉到地面的感觉（Lee et al.2005Lee et al.2005Lee et al.2005Lee et al.2005；Ishiyama et al.2001Ishiyama et al.2001Ishiyama et al.2001Ishiyama et al.2001）。这是一种不常见的）。这是一种不常见的）。这是一种不常见的）。这是一种不常见的梅尼埃病特征，也称做梅尼埃病特征，也称做梅尼埃病特征，也称做梅尼埃病特征，也称做Tumarkinsotolithic crisesTumarkinsotolithic crisesTumarkinsotolithic crisesTumarkinsotolithic crises，一般仅在很严重的病例见到。，一般仅在很严重的病例见到。，一般仅在很严重的病例见到。，一般仅在很严重的病例见到。.但也有报告这个症状出现在上半规管闭合不全（但也有报告这个症状出现在上半规管闭合不全（但也有报告这个症状出现在上半规管闭合不全（但也有报告这个症状出现在上半规管闭合不全（SCDSCDSCDSCD）和庆大霉素耳毒病例（）和庆大霉素耳毒病例（）和庆大霉素耳毒病例（）和庆大霉素耳毒病例（Dalian et al.2005Dalian et al.2005Dalian et al.2005Dalian et al.2005；Brantberg et al.2005Brantberg et al.2005Brantberg et al.2005Brantberg et al.2005）。）。）。）。（3 3 33）快速转头时产生的短暂空间定向迷失的感觉：）快速转头时产生的短暂空间定向迷失的感觉：）快速转头时产生的短暂空间定向迷失的感觉：）快速转头时产生的短暂空间定向迷失的感觉：敏感的病人可能会体察到敏感的病人可能会体察到敏感的病人可能会体察到敏感的病人可能会体察到向病侧转头更明显和严重（向病侧转头更明显和严重（向病侧转头更明显和严重（向病侧转头更明显和严重（Funnan&Barton 2011Funnan&Barton 2011Funnan&Barton 2011Funnan&Barton 2011）。）。）。）。（4 4 44）视震荡幻觉：）视震荡幻觉：一种周围环境或物体来回晃动的视幻觉和当头动时产生视觉一种周围环境或物体来回晃动的视幻觉和当头动时产生视觉模糊的感觉，通常是前庭眼动反射受损的征兆（模糊的感觉，通常是前庭眼动反射受损的征兆（Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011），行走在不），行走在不平的道路上时有一切都在摇晃跳动的感觉，常常需要停下来，站稳，才能看清标识或平的道路上时有一切都在摇晃跳动的感觉，常常需要停下来，站稳，才能看清标识或路名。这是一种前庭性视震荡。路名。这是一种前庭性视震荡。（5 5 55）失衡的感觉：）失衡的感觉：一种无法把握身体平衡的感觉，是急性双侧前庭功能丧失的一种无法把握身体平衡的感觉，是急性双侧前庭功能丧失的常见征兆，由于没有明显的双侧前庭张力不对称，所以并不表现为眩晕，尤其在缺乏常见征兆，由于没有明显的双侧前庭张力不对称，所以并不表现为眩晕，尤其在缺乏视觉代偿的黑暗中表现更明显。最常见于神经耳毒或美尼埃氏病后双侧前庭病变的外视觉代偿的黑暗中表现更明显。最常见于神经耳毒或美尼埃氏病后双侧前庭病变的外周性疾患（周性疾患（Zingler et al.2007Zingler et al.2007Zingler et al.2007Zingler et al.2007），大多为隐性发病或有隐源性病因，但也可见于中枢），大多为隐性发病或有隐源性病因，但也可见于中枢源性疾病例如脑膜炎，源性疾病例如脑膜炎，WernickeWernickeWernickeWernicke s s ss脑病（脑病（Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011Furman&Barton 2011）。）。（6 6 66）不相称感：）不相称感：当关于平衡的几种不同信息来源互相冲突无法整合时，造成的当关于平衡的几种不同信息来源互相冲突无法整合时，造成的一种不均衡性的晕感（一种不均衡性的晕感（Baloh&Vinters 1995Baloh&Vinters 1995Baloh&Vinters 1995Baloh&Vinters 1995）。如心因性的惊恐发作是由副交感）。如心因性的惊恐发作是由副交感-边边缘系统介导形成的焦虑缘系统介导形成的焦虑-晕之间的恶性循环（晕之间的恶性循环（Baloh 2001Baloh 2001Baloh 2001Baloh 2001）。晕动症则是由于视觉信息）。晕动症则是由于视觉信息与前庭信息不相称时产生的与前庭信息不相称时产生的种运动性晕感伴植物神经症状（种运动性晕感伴植物神经症状（ISaccS0n&Rubin 2001ISaccS0n&Rubin 2001ISaccS0n&Rubin 2001ISaccS0n&Rubin 2001）。）。眩晕的形成 人体在空间中的静态或动态自身定向、平衡和动作上的协调，主要是通过视觉、深感觉、前庭觉和小脑系统等功能的通力合作，并在大脑皮质的统一协调下完成的。其中又以前庭神经系统最为重要，一旦前庭半规管和耳石系统功能受损且超出了人体自身的代偿功能时，将出现眩晕(vertigo)或头晕(dizziness）症状。-发病机制繁杂发病机制繁杂-前庭感受器前庭感受器前庭感受器前庭感受器（整理自Eatock and Hurley 2003;Eatock et al.2002;Hurley et al.2006;Limon et al.2005;Wooltorton et al.2007）前庭系统是人体平衡系统 和空间定向系统的子系统前庭感受器基本功能原理前庭感受器基本功能原理前庭感受器基本功能原理前庭感受器基本功能原理 前庭半规管壶腹嵴、胶顶、内淋巴液系统的适宜刺激是角加速度。前庭囊斑、耳石膜、内淋巴液系统的适宜刺激是重力和线加速度惯性力。半规管系统的功能阈值半规管系统的功能阈值大致在大致在0.0350.035 8.28.2 公认的平均值为公认的平均值为0.50.5 耳石器系统的功能阈值耳石器系统的功能阈值约为约为0.001 0.001 0.001 0.001 0.05g0.05g0.05g0.05g 或或0.20.20.20.2 0.3m0.3m0.3m0.3m/s/s/s/s2 2 22。3 前庭半规管和耳石器官前庭半规管和耳石器官前庭半规管和耳石器官前庭半规管和耳石器官(球囊椭圆囊球囊椭圆囊球囊椭圆囊球囊椭圆囊)内外淋巴液内外淋巴液内外淋巴液内外淋巴液(取和改制自.2009；anatomic amsterdam.nl.,2001;.2010)半规管半规管半规管半规管-前庭眼动反射神经核通路前庭眼动反射神经核通路前庭眼动反射神经核通路前庭眼动反射神经核通路(引自McElligott J&Spencer R.2000 和Sharpe JA&Johnston JL,1993)囊斑囊斑囊斑囊斑-前庭眼动神经通路前庭眼动神经通路前庭眼动神经通路前庭眼动神经通路 （改制自Buttner-Ennever and Gerrits NM，2004前庭半规管感受器空间位置应该掌握 （神经科医生在（神经科医生在（神经科医生在（神经科医生在BPPVBPPVBPPVBPPV诊治时的需要）诊治时的需要）诊治时的需要）诊治时的需要）（改制自Savundra&Luxon,1997和Hain TC,Ramaswamy TS and Hillman MA,2000）半规管系统功能效应基本规律向左转动头向左转动头向左转动头向左转动头向右转动头内耳血液供应与神经支配框图 因内耳供血不足眩晕大约为5%有增加趋势 Kr a me r 19984 二二二二.眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史 二二二二二二二二.眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史眩晕的流行病学史耳鼻喉 神经科骨科眩晕眩晕-涉及多个学科涉及多个学科涉及多个学科涉及多个学科-A neurotologic survey of the general populationA neurotologic survey of the general populationA neurotologic survey of the general populationA neurotologic survey of the general population H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.von Brevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MD and T.Lempert,MD,PhD.NEUROLOGY 2005;65:898-904Conclusions:Vertigo is common in the general population,affecting more than 5%of adults in 1 year.The frequency and health care impact of vestibular symptoms at the population level have been underestimated.结论：结论：结论：结论：眩晕在普通人群中常见，每年影响到5%以上的成年人；目前大众低估了眩晕的发生频率,以及对健康保健的影响。眩晕是当前常见多发病NEUROLOGY 2001;56:436-国外眩晕门诊国外眩晕门诊200200例患者的病因分析例患者的病因分析-国内人群的眩晕患病率为国内人群的眩晕患病率为国内人群的眩晕患病率为国内人群的眩晕患病率为 0.5%0.5%0.5%0.5%，占神经内科门诊病人的占神经内科门诊病人的占神经内科门诊病人的占神经内科门诊病人的 5 5 5 5.0%.0%.0%.0%10%10%10%10%占神经内科住院病人的占神经内科住院病人的占神经内科住院病人的占神经内科住院病人的 6.7%6.7%6.7%6.7%占耳鼻咽喉科门诊病人的占耳鼻咽喉科门诊病人的占耳鼻咽喉科门诊病人的占耳鼻咽喉科门诊病人的 7 7 7 7.0%.0%.0%.0%（1998199819981998由上海医科大学史玉泉教授提供）由上海医科大学史玉泉教授提供）由上海医科大学史玉泉教授提供）由上海医科大学史玉泉教授提供）每每每每7 7 77个法国人中就有个法国人中就有个法国人中就有个法国人中就有1 1 11位在他一生之中至少有过位在他一生之中至少有过位在他一生之中至少有过位在他一生之中至少有过1 1 11次眩晕发作次眩晕发作次眩晕发作次眩晕发作,眩晕居病人就诊原因中的第眩晕居病人就诊原因中的第眩晕居病人就诊原因中的第眩晕居病人就诊原因中的第3 3 33位（仅次于发热和头痛）。位（仅次于发热和头痛）。位（仅次于发热和头痛）。位（仅次于发热和头痛）。5535553555355535例成人例成人例成人例成人 458458458458例儿童例儿童例儿童例儿童 壶腹嵴顶结石病壶腹嵴顶结石病壶腹嵴顶结石病壶腹嵴顶结石病 占占占占34.3%34.3%34.3%34.3%，占占占占5%5%5%5%脑干及小脑病变脑干及小脑病变脑干及小脑病变脑干及小脑病变 占占占占7%7%7%7%占占占占10.7%10.7%10.7%10.7%，美尼尔病美尼尔病美尼尔病美尼尔病 占占占占6%6%6%6%左右左右左右左右 占占占占2.62.62.62.6%。前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎前庭神经元炎 占占占占6%6%6%6%左右左右左右左右 占占占占13.3%13.3%13.3%13.3%（2000200020002000年由法国巴黎神经耳科诊治中心年由法国巴黎神经耳科诊治中心年由法国巴黎神经耳科诊治中心年由法国巴黎神经耳科诊治中心ToupetToupetToupetToupet教授提供）教授提供）教授提供）教授提供）30%21%18%11%6%4%2%2%2%1%1%1%1%BPPVMDMVPCISD+VVNDEH精神性双侧前庭病青少年儿童良性眩晕前庭病Hunt国内某医院眩晕病人疾病分布国内某医院眩晕病人疾病分布5 三三三三.眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程 三三三三三三三三.眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊断流程眩晕诊治面临两大主要任务：中枢源性外周源性-目前眩晕诊治指南目前眩晕诊治指南-？-目前的眩晕诊断仍主要依赖于目前的眩晕诊断仍主要依赖于临床经验临床经验-周围性眩晕中枢性眩晕病变位置内耳迷路、前庭神经、前庭神经核小脑、脑干、大脑眩晕特点严重、发作性、病程短，多能明确描述，头部运动和睁眼加重较轻、持续性、病程长，多不能明确描述，头部运动和睁眼无明显加重位置性眼震210秒潜伏期、短暂、较快适应无潜伏期、持续性、无适应听力检查多有异常和耳鸣多正常和无耳鸣脊髓反射多往前庭功能低下侧倾倒不稳定中枢症状体征无常有植物神经症状明显而严重多不明显或缺如周围性眩晕的诊断要点：周围性眩晕的诊断要点：周围性眩晕的诊断要点：周围性眩晕的诊断要点：眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，体征：自发性眼震为旋转性或旋转水平性，I-III-III-III-II度，一般眼震方向度，一般眼震方向度，一般眼震方向度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。平衡功能受损但多仍能行走。平衡功能受损但多仍能行走。平衡功能受损但多仍能行走。平衡功能受损但多仍能行走。听力下降听力下降听力下降听力下降 一侧前庭功能减弱或丧失，可出现前庭重振现象。一侧前庭功能减弱或丧失，可出现前庭重振现象。一侧前庭功能减弱或丧失，可出现前庭重振现象。一侧前庭功能减弱或丧失，可出现前庭重振现象。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 如头颅的如头颅的如头颅的如头颅的CTCTCTCT，MRIMRIMRIMRI检查未见中枢性神经的异常。检查未见中枢性神经的异常。检查未见中枢性神经的异常。检查未见中枢性神经的异常。中枢性眩晕的临床症状特点：中枢性眩晕的临床症状特点：中枢性眩晕的临床症状特点：中枢性眩晕的临床症状特点：眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。可伴有其他神经系统损伤的体征。听力学检查多无明显变化。可伴有其他神经系统损伤的体征。听力学检查多无明显变化。可伴有其他神经系统损伤的体征。听力学检查多无明显变化。可伴有其他神经系统损伤的体征。听力学检查多无明显变化。变温试验可出现前庭减振现象，冷热反应分离，向患侧的优势偏向。变温试验可出现前庭减振现象，冷热反应分离，向患侧的优势偏向。变温试验可出现前庭减振现象，冷热反应分离，向患侧的优势偏向。变温试验可出现前庭减振现象，冷热反应分离，向患侧的优势偏向。影响学检查，如头颅的影响学检查，如头颅的影响学检查，如头颅的影响学检查，如头颅的CTCTCTCT，MRIMRIMRIMRI检查常可发现一些异常的表现。检查常可发现一些异常的表现。检查常可发现一些异常的表现。检查常可发现一些异常的表现。6 明确周围性还是中枢性眩晕，关键明确周围性还是中枢性眩晕，关键明确周围性还是中枢性眩晕，关键明确周围性还是中枢性眩晕，关键-病史包括：病史包括：病史包括：病史包括：发作的周期发作的周期发作的周期发作的周期 持续时间持续时间持续时间持续时间 诱因及加重因素诱因及加重因素诱因及加重因素诱因及加重因素 伴发症状：神经系统症状伴发症状：神经系统症状伴发症状：神经系统症状伴发症状：神经系统症状 听力损失听力损失听力损失听力损失（一）（一）（一）（一）眩晕的病史眩晕的病史眩晕的病史眩晕的病史表1 不同病因所致眩晕的持续时间持续时间及鉴别 眩晕持续时间眩晕持续时间 可能的诊断可能的诊断数秒数秒数秒数秒数秒至数分钟数秒至数分钟数秒至数分钟数秒至数分钟数分钟至数分钟至数分钟至数分钟至1 1 11小时小时小时小时数小时数小时数小时数小时数天数天数天数天数周数周数周数周周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病后期晚期；梅尼埃病后期晚期；梅尼埃病后期晚期；梅尼埃病后期BPPVBPPVBPPVBPPV；外淋巴漏；外淋巴漏；外淋巴漏；外淋巴漏小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听神经瘤神经瘤神经瘤神经瘤急性前庭神经元炎初期急性前庭神经元炎初期急性前庭神经元炎初期急性前庭神经元炎初期；脑卒中；偏头痛；多发性；脑卒中；偏头痛；多发性；脑卒中；偏头痛；多发性；脑卒中；偏头痛；多发性硬化硬化硬化硬化精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）急性前庭神经元炎初期的眩晕持续时间可短至两天，亦可长达急性前庭神经元炎初期的眩晕持续时间可短至两天，亦可长达1 1 11周或更长周或更长表2 不同病因眩晕的诱发诱发因素诱发因素诱发因素可能诊断可能诊断头部位置改变头部位置改变头部位置改变头部位置改变自发性发作（无特定诱发因素）自发性发作（无特定诱发因素）自发性发作（无特定诱发因素）自发性发作（无特定诱发因素）近期上呼吸道病毒感染近期上呼吸道病毒感染近期上呼吸道病毒感染近期上呼吸道病毒感染应激应激应激应激免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、应激状态）应激状态）应激状态）应激状态）耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音急性迷路炎；急性迷路炎；急性迷路炎；急性迷路炎；BPPVBPPVBPPVBPPV；小脑桥脑角肿瘤；多发；小脑桥脑角肿瘤；多发；小脑桥脑角肿瘤；多发；小脑桥脑角肿瘤；多发性硬化；外淋巴漏性硬化；外淋巴漏性硬化；外淋巴漏性硬化；外淋巴漏急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃病；短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃病；短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃病；短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃病；多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化急性前庭神经元炎急性前庭神经元炎急性前庭神经元炎急性前庭神经元炎精神或心理疾病；偏头痛精神或心理疾病；偏头痛精神或心理疾病；偏头痛精神或心理疾病；偏头痛耳部带状疱疹耳部带状疱疹耳部带状疱疹耳部带状疱疹外淋巴漏外淋巴漏外淋巴漏外淋巴漏表3 不同病因眩晕的伴发症状伴发症状症状症状可能诊断可能诊断耳胀满感耳胀满感耳胀满感耳胀满感耳或乳突疼痛耳或乳突疼痛耳或乳突疼痛耳或乳突疼痛面神经无力面神经无力面神经无力面神经无力神经系统查体呈局灶性病变神经系统查体呈局灶性病变神经系统查体呈局灶性病变神经系统查体呈局灶性病变头痛头痛头痛头痛听力损失听力损失听力损失听力损失平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调眼球震颤眼球震颤眼球震颤眼球震颤畏光、畏声畏光、畏声畏光、畏声畏光、畏声耳鸣耳鸣耳鸣耳鸣听神经瘤；梅尼埃病；听神经瘤；梅尼埃病；听神经瘤；梅尼埃病；听神经瘤；梅尼埃病；听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）；听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）；听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）；听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）；听神经瘤；疱疹；听神经瘤；疱疹；听神经瘤；疱疹；听神经瘤；疱疹；小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）；果不能用单神经损害解释时）；果不能用单神经损害解释时）；果不能用单神经损害解释时）；听神经瘤；偏头痛；听神经瘤；偏头痛；听神经瘤；偏头痛；听神经瘤；偏头痛；梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹；性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹；性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹；性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中；带状疱疹；急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较重）重）重）重）周围性或中枢性眩晕周围性或中枢性眩晕周围性或中枢性眩晕周围性或中枢性眩晕偏头痛偏头痛偏头痛偏头痛急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病表4 不同病因导致眩晕伴听力损失听力损失的鉴别诊断诊断诊断听力损失特征听力损失特征听神经瘤听神经瘤听神经瘤听神经瘤胆脂瘤胆脂瘤胆脂瘤胆脂瘤带状疱疹（如带状疱疹（如带状疱疹（如带状疱疹（如Ramsay-HuntRamsay-HuntRamsay-HuntRamsay-Hunt综合症）综合症）综合症）综合症）梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病耳硬化症耳硬化症耳硬化症耳硬化症外淋巴漏外淋巴漏外淋巴漏外淋巴漏短暂性脑缺血发作或脑卒中累短暂性脑缺血发作或脑卒中累短暂性脑缺血发作或脑卒中累短暂性脑缺血发作或脑卒中累及小脑前下动脉或内听道动脉及小脑前下动脉或内听道动脉及小脑前下动脉或内听道动脉及小脑前下动脉或内听道动脉进行性加重、单侧、感音神经性聋进行性加重、单侧、感音神经性聋进行性加重、单侧、感音神经性聋进行性加重、单侧、感音神经性聋进行性、单侧、传导性聋进行性、单侧、传导性聋进行性、单侧、传导性聋进行性、单侧、传导性聋亚急性和急性起病、单侧听力损失亚急性和急性起病、单侧听力损失亚急性和急性起病、单侧听力损失亚急性和急性起病、单侧听力损失感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、随后进行性加重影响高频听力随后进行性加重影响高频听力随后进行性加重影响高频听力随后进行性加重影响高频听力进行性、传导性聋进行性、传导性聋进行性、传导性聋进行性、传导性聋进行性、单侧听力损失进行性、单侧听力损失进行性、单侧听力损失进行性、单侧听力损失突然发作、单侧听力损失突然发作、单侧听力损失突然发作、单侧听力损失突然发作、单侧听力损失7 生命体征生命体征生命体征生命体征 视觉视觉视觉视觉 眼动眼动眼动眼动 头动头动头动头动 VOR VOR VOR VOR 听力状态听力状态听力状态听力状态 躯体平衡躯体平衡躯体平衡躯体平衡 头位头位头位头位-体位体位体位体位-颈位颈位颈位颈位眩晕查体眩晕查体全身一般性全身一般性全身一般性全身一般性 眼眼眼眼 头头头头 耳耳耳耳 步态步态步态步态 位置性位置性位置性位置性外周性损害外周性损害外周性损害外周性损害中枢性损害中枢性损害中枢性损害中枢性损害非特异性损害非特异性损害非特异性损害非特异性损害通过眩晕常规床边检查找到诊治方向通过眩晕常规床边检查找到诊治方向 （二）（二）（二）（二）眩晕查体眩晕查体眩晕查体眩晕查体（1 1 11）头脉冲）头脉冲）头脉冲）头脉冲-眼震眼震眼震眼震-眼偏斜（眼偏斜（眼偏斜（眼偏斜（HINTSHINTSHINTSHINTS）床边检查法）床边检查法）床边检查法）床边检查法HINTSHINTSHINTSHINTS一种高频的一种高频的VORVORVORVOR床边检查法。床边检查法。方法：在病人注视一个正前方的目标或视靶的情况下，快速转动头部。例如让病人始终盯住检查者的鼻子，检查者从正前方起始快速向左或向右大约 10左右转动病人的头，频率在大约2HZ左右。结果：VOR正常时，病人可以始终盯住目标并把眼睛保持在目标上。如果一侧前庭功能减退，病人则不 能 把 眼 睛 保 持 在 目 标上，会随着头动而动，离开视靶，之后会由一个快速的扫视（与慢相方向相同的）把眼睛重新拉回到视靶上。以能代偿性扫视为慢相减弱的依据。头脉冲试验脑干神经整合中枢（脑干神经整合中枢（脑干神经整合中枢（脑干神经整合中枢（NINININI）病病病病变使其漏电，无力维持眼球变使其漏电，无力维持眼球变使其漏电，无力维持眼球变使其漏电，无力维持眼球的侧向凝视眼位。眼球不断的侧向凝视眼位。眼球不断的侧向凝视眼位。眼球不断的侧向凝视眼位。眼球不断漂移回原位（慢相），再不漂移回原位（慢相），再不漂移回原位（慢相），再不漂移回原位（慢相），再不断努力向凝视眼位固视（快断努力向凝视眼位固视（快断努力向凝视眼位固视（快断努力向凝视眼位固视（快相），形成凝视性眼震。相），形成凝视性眼震。相），形成凝视性眼震。相），形成凝视性眼震。小脑整合中枢小脑整合中枢小脑整合中枢小脑整合中枢障碍，不能保障碍，不能保障碍，不能保障碍，不能保证眼球运动的