重型肝炎并发脑水肿.pdf

讲座 重型肝炎并发脑水肿王麟士(河北医科大学第三医院 感染科 河北 石家庄 )关键词 肝功能衰竭 肝性脑病 脑水肿中图分类号 文献标识码 文章编号 重型病毒性肝炎(简称重型肝炎)肝功能衰竭晚期 以发生致死性并发症和多器官功能衰竭为特点 常见的致死性并发症主要有脑水肿脑疝 肝肾综合征()上消化道大出血 严重继发感染及急性呼吸窘迫综合征等D由于肝性脑病()出血倾向和腹水是肝功能衰竭的固有临床表现 而不算是并发症 且对 已有多人作过专题讨论 故不再赘述;但毋庸置疑 与脑水肿的关系极为密切 大多数 患者 首先出现性格改变 行为异常 睡眠颠倒 扑翼震颤 智能障碍之后 逐渐进入昏睡 昏迷状态 各种反射消失 当发生IN级 时 患者因缺氧 毒素 脑代谢异常和脑血流动力学改变等因素 以上可引起脑水肿 而严重脑水肿 颅内压升高 则易导致脑疝 病势凶险D纵观 的防治论述已较多 而有关重型肝炎肝功能衰竭并发脑水肿的临床资料报道尚较少D故笔者对此作一简要叙述 以供参考D 重型肝炎脑水肿的发生概况 脑水肿的发生率 脑水肿是指脑实质液体成分含量增加 致脑组织体积增大或含量增加 其发生在重型肝炎颇为多见()D (年)首先报道 例暴发性肝衰竭()其中 例尸检证实为脑水肿D据顾长海()等报告 例重型肝炎(病毒性肝炎肝功能衰竭)并发脑水肿者 例系尸体解剖发现或证实有脑水肿 占同期重型肝炎尸检者 例的 例系生前临床诊断脑水肿 占同期收治重型肝炎死亡病例未经尸检解剖者 例的 见表 D性别以男性多见 计男 例 女 例 年龄在 岁以下者 例D 发生脑水肿的重型肝炎的临床类型 目前人们已普遍认为脑水肿是重型肝炎的严重并发症和死亡的主要原因之一D国外资料强调暴发性肝衰竭()易发生脑水肿;国内顾长海等资料表明 不论是急性重型肝炎()亚急性重型肝炎()或慢性重型肝炎()均可发生脑水肿D见表 D表 例重型肝炎合并脑水肿死亡者的临床类型(例)分 组急重型亚重型慢性重型合计尸检确定脑水肿组 临床诊断脑水肿组 合 计 肝功能衰竭脑水肿的发生机制脑水肿可为脑细胞内水分增多和脑细胞外间隙水分增多 以及二者兼而有之 种类型D细胞毒性机制所致的脑水肿 系脑细胞内水分增多 细胞肿胀 可呈局限性或弥漫性发生 由于细胞内水分增多 影响了细胞的代谢和渗透调节D细胞外间隙水分增多引起者称血管源性脑水肿 是因血脑屏障被破坏 致血浆蛋白 水分进入细胞间D当疾病进展到一定程度时 细胞毒性和血管源性脑水肿可同时存在D一般认为 暴发性肝衰竭并发脑水肿 以细胞毒性为主;但后期由于血氨增高 供血不足 低氧血症等有害因素损伤血脑屏障 故也可导致血管源性脑水肿 从而认为肝衰竭脑水肿可能是 双相性 脑水肿D至于脑水肿的发生机制 目前仍不十分清楚D朱安今()就重型肝炎脑水肿时脑血流动力学改变 血脑屏障破坏 胶质细胞参与 酶活性受抑制以及氨和谷氨酰胺的参与等有关情况作了综述 认为重型肝炎患者脑水肿的发生是多种因素共同影响的结果D并指出重型肝炎发生肝性脑病的患者 其程度越重 昏迷时间越长 则大多数将出现脑水肿 也即提示在重型肝炎患者有肝性脑病时 即应警惕脑水肿的发生 并及时给予相应的治疗措施D 肝功能衰竭脑水肿的临床表现 重型肝炎并发脑水肿的临床表现 急性重型肝炎发生脑水肿相当多见 特别是青壮年患者 亚急性及慢性重型肝炎发生脑水肿的机会远较急性重型肝炎少见D其肝脏表现 在 ()主要表现为黄疸进行性加深和 常伴有多器官功能衰竭;而慢性肝衰竭()引起者 主要表现肝功能减退和门脉高压症两组综合征以及 D 脑水肿的临床诊断 脑水肿在临床上具有颅内压升高和脑功能障碍的双重表现 有时与肝性脑病不易区分D其诊断标准尚未一致D因为许多表现在重型肝炎肝功能衰竭伴有的严重肝性脑病和脑水肿颇相类似 在临床诊断上参考价值不大D有鉴于此顾长海对肝功能衰竭并发脑水肿提出下列参考标准 供作评论 验证D主要表现:昏迷迅速加深;球结合膜水肿;视乳头水肿;呼吸不规则;瞳孔异常改变;血压持续增高 心率减慢D次要表现:肌张力显著增高;频繁呕吐D具备主要表现 项之一 再参考次要表现 可考虑为脑水肿D当脑水肿严重 颅内压明显升高时 则可发生脑疝D颞叶沟回疝(小脑幕切迹疝):大脑颞叶钩回脑组织嵌顿入小脑天幕切迹之下 压迫同侧动眼神经和脑干 引起同侧动眼神经麻痹(一侧瞳孔散大固定)和中枢性呼吸衰竭 有些患者可突发癫痫样抽搐 四肢强直性痉挛或去大脑强直D小脑扁桃 年 月 日 第 卷 第 期 体疝 枕骨大孔疝 严重脑水肿时 小脑扁桃体被嵌顿到枕骨大孔内 压迫脑干生命中枢 引起呼吸循环衰竭 患者常显示双侧瞳孔缩小或散大 呼吸骤停 随后心跳停止而死 肺水肿伴发率高 近年注意到肝功能衰竭发生脑水肿者 其肺水肿伴发率较高 而且常是致死的重要原因 国外报告脑水肿和 肺 水 肿 发 生 率 分 别 为 和 主要是发生于暴发性肝衰竭 国内顾长海等分析一组尸体解剖病例资料 脑水肿和肺水肿发生率分别为 和 不仅常见于 而且也可见于 和 分析其原因可能与下述因素有关 脑水肿通过颅内压升高的机制引起 神 经 源 性 中 枢 性 肺 水 肿 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 导致重要脏器微循环障碍及毛细血管内压增高或通透性增加 共同引起脑水肿和肺水肿 概言之 重型肝炎肝功能衰竭时 脑水肿和肺水肿这两种严重并发症的发生是有密切关联的 要随时警惕二者的同时发生 并及时确定诊断和妥善处理 对提高肝功能衰竭的存活率有重要意义 脑水肿与肝性脑病的异同重型肝炎肝功能衰竭患者常发生肝性脑病 可有不同程度的意识障碍 尤其重度肝昏迷时 可呈现类似颅内压增高的许多体征 致使早期脑水肿的症状被掩盖 通常患者在 基础上昏迷进一步迅速加深 球结合膜水肿 瞳孔大小改变 呼吸节律不规则 血压持续增高 心率减慢等均可出现 但昏迷的迅速加深在脑水肿病例更较突出 且多陷入N级昏迷 视乳头水肿和视网膜搏动消失是颅内高压的确切证据 血压升高 心率减慢 呼吸变深变慢即所谓的颅内压升高的 三联征 也较为突出 值得重视 至于肌张力增高在处于深昏迷状态时常不显著 呕吐常呈非喷射状 剧烈头痛也不能表达 黄疸很深者并发脑水肿时也不能呈现面色急骤苍白 神经系统阳性体征等也和肝性脑病固有表现混淆不清 因此 上述这些症候对肝功能衰竭时 和脑水肿的鉴别诊断无更大参考价值 仅是病情程度和进展急缓有一定差异 二者在发病诱因上也大致相似 但在脑水肿患者易发生脑疝 且肺水肿伴发率甚高 病情更加凶险 已如前述 总之 肝性脑病和脑水肿是两种临床表现相似 都有意识障碍 本质完全不同的中枢神经系统并发症 肝性脑病是一种非致死性的 具有潜在可逆性的代谢紊乱表现 其脑病可反复发生进展较慢 而急性肝衰竭脑水肿绝无慢性过程 其发病基础是快速发生的广泛肝坏死 颅内压升高表现突出 病情发展急剧 基本无可逆性 往往演变成脑疝而致死亡 重型肝炎并发脑水肿的防治 积极治疗原发病 针对引起急性脑水肿的原发病 如重型病毒性肝炎肝衰竭引起的 应加强护肝 利胆促进肝细胞功能恢复 调整免疫功能及抗病毒等积极治疗 以阻止脑水肿的发生和发展 预防和控制脑水肿的诱发因素 防治严重继发感染 解除中毒症状 纠正休克 缺氧 改善微循环 对肾功能不全无尿及输液过多有关者 宜严格控制液体输入量 注意纠正水电解质和酸碱平衡失调 绝对卧床休息 禁止搬动和骤然的体位改变以及剧烈咳嗽 呕吐及躁动等 避免颅内压突然增高 颅内压升高者应尽量避免腰穿 必要时宜先给脱水治疗 小时后 待颅内压下降时再进行 脑脊液应慢放和少放 腰穿后应绝对静卧 密切观察病情变化 及时发现早期脑水肿的征兆 并做及时妥善的处理 急性脑水肿的处理 参考病史 临床表现及有关检查 包括肝功能 生化 脑电图 脑 及 等 尽早作出准确诊断 有条件时可使用颅内压监护仪 此为诊断脑水肿的可靠方法 有助于早期发现脑水肿 指导脱水剂的应用和抢救 吸氧 可提高血液中氧含量 改善脑缺氧状况 以采用人工呼吸机给氧效果较好 使患者采取头高脚低位 将头部抬高 度 以增加脑组织的静脉回流 有利于脑缺氧的恢复 高渗性脱水剂 是抢救急性脑水肿的重要和有效措施 甘露醇 或 山梨醇 脱水作用相似 反跳作用较强 对细胞毒性脑水肿有显著脱水疗效 故宜首先选用 有人主张当肝昏迷出现时就及早应用甘露醇 以预防脑水肿出现 通常每次剂量 全量于 分钟静脉注射或快速滴注 用药后 分钟颅内压开始下降 可 小时重复给药 次 注意甘露醇大剂量反复使用 可破坏血脑屏障 引起水电失衡 对心功能不全者警惕发生急性左心衰竭 肺水肿 有肾功能不全或无尿的急性肝衰竭脑水肿患者的处理尤为棘手 甘露醇仅适用于血液透析或连续动静脉血液过滤 时 葡萄糖液 次静脉注射或快速静脉滴注 可在甘露醇治疗间歇中应用 以加强脱水降颅内压效果和消除反跳作用 甘油 可口服每日 也可静脉滴注每日 一般成人可用 甘油每日约 滴注速度宜慢 以防溶血 利尿剂 可利尿脱水 减少体内水钠潴留 对减轻脑水肿和降颅压有效 常用速尿 次 或利尿酸钠每次 静脉或肌注 每 小时重复使用 每日 次 其脱水作用虽不及高渗性脱水剂 但与甘露醇联用 可有加强脱水及减少用量的优点 亦应注意水电解质失衡问题 肾上腺皮质激素 作用机制尚未十分肯定 主要在于改善血脑屏障功能及降低毛细血管通透性 由于重型肝炎肝衰竭时是以细胞毒性脑水肿为主 但亦可为 双相性 故有人提出甘露醇与氟美松联合应用 惟经观察表明联合用药时 对提高生存率并不比单用甘露醇更好 故宜权衡利弊 还是首选甘露醇辅以 葡萄糖交替静脉注射为妥 酌情联合应用速尿 至于皮质激素则宜慎用 戊巴比妥及硫喷妥钠 反复用甘露醇等综合治疗无效者称为 顽固性颅内压升高 这类病例占 此时应考虑用戊巴比妥 具体方案是 戊巴比妥 每 分钟静脉注射 次 共 小时 次 然后持续静脉滴注每小时 硫喷妥钠 等报告用大剂量硫喷妥钠治疗暴发性肝衰竭 顽固性颅内压升高 获得成功 有谓对 并颅内高压伴有肾衰竭的患者有一定疗效 于开始 分钟静滴 中位数 硫喷妥钠 直至颅内高压症状消失 随后以每小时 静脉滴注维持 待颅内压缓解 小时停药 注意要连续监测颅内压 避免快速滴注 可发生低血压 临床荟萃 年 月 日 第 卷 第 期 全身适度低温疗法 对严重脑水肿伴躁动 发热 抽搐或去大脑强直者 可采用低温疗法 近年有报告 以此法来减少脑血流量 从而控制脑水肿 方法是用冷毛毯包裹患者 使体温降至 结果颅内压降低 脑的灌流增加 脑对氨的代谢率在致冷期明显下降 持续性肾替代治疗 肝功能衰竭患者在发生脑水肿及肝肾综合征时 既需进行脱水疗法 又要限制液体入量 处理矛盾棘手 此时 应用 排除组织中过多水分 可能获得暂时性疗效 人工肝及肝移植 研究证实生物人工肝 可有效降低颅内压 减轻脑水肿 并成功地作为肝移植的过渡方法 似有推广应用前景 但尽管应用上述各种措施 仍有部分患者脑水肿继续恶化 不得不进行紧急肝移植 据称多数顽固性颅内压升高的 病例 可能承受原位肝移植而获救 也有人提出不切除病肝 改用异位性肝移植亦可望获得成功 认为异位性肝移植 即使是作为一种暂时性肝支持疗法 其临床价值也是不容忽视的 收稿日期 编辑 张桂琴 病例报告 无器质性心脏病的加速性室性自主心律 例宋增新 李拥军 张 辉 杨 蓉 河北医科大学第二医院 心血管内科 河北 石家庄 关键词 心脏病 心律失常中图分类号 文献标识码 文章编号 患者男 岁 主因发作性心悸 胸闷 年 加重半月 以 冠心病 高血压 糖尿病 入院 年前无明显诱因发作心悸 胸闷 持续约 分钟后自行缓解 此后 年未再发作 近 年上述症状间断发作 均无明显诱因 每次发作的性质 持续时间相似 近半月来 发作次数增多 持续时间延长 每次持续约 余分钟至 小时不等 发作时伴轻度头晕 无抽搐 晕厥及大小便失禁等表现 曾在某市级医院就诊 平板运动试验结果 阴性 否认家族中有类似疾病史 入院查体 体温 呼吸 次 脉搏 次 血压 神清 双肺呼吸音清晰 心率 次 律齐 未闻及杂音 线胸片未见异常 超声心动图结果 左心房内径 左心室内径 右心房内径 右心室内径 主动脉窦内径 肺动脉内径 室间隔厚度 左心室后壁厚度 左心室射血分数 左心室舒张末容积 左心室收缩末容积 每搏输出量 心输出血 各腔室大小正常 室间隔与左室后壁厚度及运动未见异常 各瓣膜形态及活动未见异常 未见异常血流 超声诊断 心内结构及血流未见异常 颈椎 线片 颈椎骨质结构未见异常 经颅多普勒示 血流未见异常 常规 导心电图示 窦性心律 心率 次 间期 秒 波电轴正常 如图 示 于入院后第 天 行冠状动脉造影示 冠状动脉左优势型 左主干未见狭窄 前降支 回旋支 右冠状动脉未见狭窄 甘油三酯 空腹血糖 肝功能 肾功能 电解质 甲状腺功能 心肌酶及肌钙蛋白等生化检查均无异常 结合各项辅助及生化检查 该患者未发现器质性心脏病 入院后第 天 患者于卧位时再次发作心悸 胸闷 常规 导心电图示 非阵发性室性心动过速 如图 示 心率 次 持续约十几分钟 自行终止 再次做心电图示 窦性心律 心率 次 与平时心电图相比无变化 为进一步明确患者心悸 胸闷发作与此心律失常发生是否有直接关系 故行心电监护 在此期间患者于午休时再次出现上述症状 持续约 分钟自行终止 监护器显示发作当时为 非阵发性室性心动过速 心电图形与上述发作时记录图形无明显差别 此结果进一步表明 患者平素心悸 胸闷症状极有可能与此心律失常有直接关系 此后住院期间未再发作 图 无器质性心脏病 图 无器质性心脏病患者发作 患者入院时心电图 加速性室性自主心律时心电图讨论 加速性室性自主心律绝大多数发生于器质性心脏病 如 冠心病 包括急性心肌梗死的再灌注心律失常 风湿性心脏病 扩张型心脏病 急性心肌炎 高血压性心脏病 洋地黄及其他药物中毒等 极少数发生于没有明显器质性心脏病的人 机制是心室自律灶的自律性增高 加速性室性自主心律的频率一般不超过 次 大多是单形的 一般持续时间不长 此例患者心率 次 呈右束支阻滞及左前分支阻滞图形 电轴左偏 此例心电图易误认为分支阻滞型室速 但后者发作时心室率 次 之间 常伴有 波改变 并不代表心肌病变 而此患者发作时心率与窦性心率相近 故考虑为加速性室性自主心律 异位起搏点可能位于左后分支处 收稿日期 修回日期 编辑 张桂琴 临床荟萃 年 月 日 第 卷 第 期