动脉瘤性蛛网膜下腔出血后头痛的多模式镇痛疗效评价.pdf

2 01 0 钲 第 3 1卷 2月 第 1 期 首 都 医 科 大 学 学 报 J o u r n a l o f C a p i t a l Me d i c a l Un i v e r s i t y F e b2 01 0 V0 1 31 No 1 d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6-7 7 9 5 2 0 1 0 0 1 0 2 5 临 床 研 究 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后头痛的多模式镇痛疗效评价 陆菁菁杨中华赵性泉(首都医科大学附属北京天坛医院神经内科)【摘要】目的应用影像、超声检查和临床特征分析等方法探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血(a n e u r i s ma l s u b a r a e h n o i d h e m o r r h a g e，a S A H)后头痛的原因，并观察氨酚羟考酮多模式镇痛治疗中一 重度头痛患者的临床疗效和不良反应。方法1 0 7名 a S A H患者分 别在出血后 1、2、3、5、7、1 0、1 4 d行头痛 1 0 c m数字评分(n u me ri c al r a t i n g s c a l e，N R S)，中一 重度头痛患者行头颅电子计算机 X射线 断层扫描(c o mp u t e d t o m o g r a p h y，C T)和经颅三维多普勒(t r a n s c r a n i al d o p p l e r，T C D)检查，明确其发生原因。对无明确病因学的患 者用随机数字表法分成 2组，治疗组给予氨酚羟考酮片剂，每次 1片，每日3次，疗程 3 d；对照组给予罗痛定，每次 2片，每 日3 次，疗程 3 d。结果8 6 9(9 3 1 0 7)的 a S A H患者病程中存在中一 重度头痛，其中 9 7(9 9 3)源自动脉瘤再出血，1 6 1(1 5 9 3)的头痛患者经 c T发现继发性脑积水，1 2 9(1 2 9 3)经 T C D发现存在颅内血管痉挛，其余 6 1 3(5 7 9 3)无阳性发现，考虑 为出血后对脑膜和神经根刺激所致疼痛。对此类患者，氨酚羟考酮的总体显效率和疼痛强度差(p a i n i n t e n s i t y d i ff e r e n c e，P I D)均 明显优于对照组(均 P 0 0 1)。结论大多数 a S A H患者存在中 重度头痛，氨酚羟考酮多模式镇痛对其中无病理学改变者具有 较好的临床疗效。【关键词】动脉瘤性蛛网膜下腔出血；多模式镇痛；病因学【中图分类号】7 4 3 3 5 Ev a l ua t i o n o f t he Effe c t s o f M ul t i mo d ali t y An a l g e s i a f o r He a d a c he Oc c u r r e d a f t e r An e ur i s ma l S uba r a c h no i d He m o r r ha g e L U J i n g j i n g，Y A N G Z h o n g h u a，Z H A O X i n g-q u a n (D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y，B e r i n g T ia nt a n H o s p i t a l，C a p i t a l M e d i c a l U n i v e r s i t y)【AB s T I c T】o b j e c fi v e T h i s p r o s p e c t i v e s t u d y w a s d e s i g n e d t o e x p l o r e t h e e t i o l o g y o f h e a d a c h e o c c u r r e d a f t e r a n e u r i s m a l s u b a r a c h n o i d h e mo rr h a g e(a S AH)a n d e v a l u a t e 血e e ff e c t s o f t h e mu l t i mo d a l i t y a n alg e s i a w i t l c o mp o u n d t a b l e t o f o x y c odo n e a n d a c e t a mi n o p h e n i n t r e a t me n t o f t h i s k i n d o f h e a d a c h e M e t h o ds Al l o f the 1 0 7 p a t i e n t s h a d a n g i o g r a p h i c d e mo n s t r a t i o n o f t h e p r e s e n c e o f i n t r a c r a n i al a n e u r y s m a n d S AH wa s d i a g n o s e d u p o n C T s t u d i e s wi t h i n 2 4 h o u r s o f o n s e t As s e s s me n t o f h e a d a c h e w a s ma d e o n t h e n u me ric r a t i n g s c a l e s(N R S)o n d a y s 1，2，3，5，7，1 0 a n d 1 4 a f t e r S A HP a t i e n t s s u ff e r e d f r o m m o d e r a t e s e v e r e h e a d a c h e w e r e e x a m i n e d b y c r a n i a l C T s c a n a n d t r a n s c r a n i a l d o p p l e r(T C D)t o fi n d t h e r e a s o n，a n d t h e i r d i v e r s i t i e s we r e a l l aly z e d P a t i e n t s w i t h o u t e t i o l o c a l fi n d i n g s w e r e d i v i d e d t o c o mp o u n d t a b l e t o f o x y c od o n e a n d a c e t a mi n o p h e n i n a r e g i me n o f 1 t a b l e t r i d o r Ro t u n d i n e t ab l e t i n a r e g i me n o f 2 t a b l e t s t i d f o r 3 d a y s R e s u l t s 0 f t h e 1 0 7 p a t i e n t s，9 3(8 6 9 )p a t i e n t s w i t h S A H s u ff e r e d f r o m m o d e r a t e s e v e r e h e a d a c h e：i n 9 7 (9 9 3)o f t h e m the h e a d a c h e w a s c a u s e d b y r e b l e e d i n g o f u n t r e a t e d a n e u r y s m，C T s c a n f o u n d h y d r o c e p h al u s i n 1 6 1 (1 5 9 3)p a t i e n t s w i t h h e a d a c h e，T C D fo u n d i n t r a c r a n i a l v a s o s p asm i n 1 2 9 (1 2 9 3)o f p a t i e n t s，6 1 3(5 7 9 3)o f p a t i e n t s h a d n e g a t i v e r e s u l t s T h e r e w as a s i gni fi c a n t d i ff e r e n c e(P13分)的患 者行急诊头颅 C T及 T C D检查，并评测 G l a s g o w昏迷 评分(G l a s g o w c o m a s c a l e，G C S)。1 4 给药方法 对于中-重度头痛患者，经 以上检查排除动脉瘤 再出血、脑积水和严重血管痉挛后用随机数字表法分 为治疗组与对照组。治疗药物为氨酚羟考酮(美国马 林克罗制药公 司，批号：0 5 1 2 J 0 0 9 1 7)，每片含盐酸羟 考酮 5 m g，对乙酰氨基酚3 2 5 m g。对照药物为罗痛定(湖南洞庭药业股份有限公司，批号：0 6 0 2 1 7，0 7 0 9 1 6)，每片含左旋四氢 巴马汀 3 0 m g。治疗组 给予氨酚羟 考酮，每次服 1片，每 日3次。对照组给予罗痛定，每 次服 2片，每 日3次。2组均连续给药 3 d。1 5 统计学方法 应用 S P S S 1 1 5统计软件，观察数值用均数 4-标 准差(元 s)表示，计量资料采用方差分析法，计数资 料采用 检验，以 P 0 0 5)。服药后 2、1 2、2 4、4 8 和7 2 h 各时间点治疗组 P I D值均高于对照 组，差 异 有 统计 学 意 义(P0 0 1)；治 疗 组 S P I D (1 8 7 3 4-5 8 5)明显高于对照组(1 3 2 6 4 5 1)，差异 有统计学意义(P 0 0 1)，详见表 1。统计学分析结果显示，治疗组与对照组疗效问差 异存在统计学意义(P 0。0 1)，治疗组的总显效率(6 3 3)亦明显高于对照组(3 6 1 )，差异有统计 学意义(P 0 0 5)，详见表 2。第 1 期 陆菁菁等：动脉瘤性蛛网膜下腔出血后头痛的多模式镇痛疗效评价 表l 氨酚羟考酮多模式镇痛用于a S A H后头痛不同时间点疼痛强度变化 Ta b 1 Co mp a r i s o n o f P I a n d P I D b e t we e n tw o g r o u p s a t d i ffe r e n t t i n l e p o i n t(xs)P I：P a i n i n t e n s i t y；PI D：P a i n i n t e n s i t y d i ff e r e n c e 表 2 氨酚羟考酮 多模式镇痛用于 a S AH后头痛 2 4 h内疼痛缓解度分析 Ta b 2 De g r e e o f p a i n r e l i e f o f o x y c o d o n e a n d a e e t a m i n o p h e l l f o r h e a d a c he a f t e r a S AH wi t h i n2 4 h o u r s n()临床治疗 中未发现氨酚羟考酮对患者意识状况 存在明显影响，理化检 查未发现无法解 释 的特殊 改 变，治疗组有 1 6 6 (5 3 0)的患者出现恶 心及 胃部 烧灼感，不 良反应发 生率高 于对 照组(1 1 1)(3 2 7)，但差异无统计学意义。3 讨论 3 1 a S A H后头痛的发生与病 因 本研究发现 9 0 3 的 a S A H患者存在 中 重度头 痛，与国外文献 的报道基本一致。S A H后头痛与再出血：B e c k J等 研究发现，在 2 3 7例 a S A H患者 中有 1 7 3 出现再次突发性头痛，其中 9 7 经 C T证实为再 出血。统计学分析提示存 在此类头痛的 S A H患者再 出血优势 比为 1 3 6，相对 危险度为 9 0，具有重要的临床意义。本组病例 中有 9 7 的头痛原 因为发生再 出血，与上文结论一致。动脉瘤患者再出血后死亡率高达 5 0，早期发现和处 理是治疗的关键。因此对于头痛骤然加重，特别 是伴有意识障碍和神经系统体征改变的a S A H患者应 首先行 C T检查排除再出血等神经系统急症。S A H后头痛与脑积水：S A H后急性脑积水的发生 率约为2 0，部分可在数 日内缓解，其余则发展为慢 性脑积水。继发于脑积水 的颅 内压增高可导致头 痛的发生，常为渐进性发展，甚至可导致 意识程度恶 化。本组患者出现急性脑积水者 1 5例，其 中 5例头 痛在 1 2 4 8 h内 自行缓解，C T检查结果亦提示脑室 恢复正常。因此，对继发性脑积水患者头痛程度的密 切观察对指导治疗具有重要临床意义。其他类型 S A H后头痛 的原 因：硬脑膜颅顶 和颅 底部、颅 内大血管起始部、脑底大血管周 围的蛛 网膜、颅神经(、X)的神经根丝和颈 1 3神经根等 为痛觉敏感部位。血性脑脊液的刺激 和血管痉挛后 的机械牵拉均可导致患者 出现严重头痛 3 ，两者性 质基本一致，但血管痉挛患者可因病情进展出现脑缺 血和脑梗死症状。3 2 多模式镇痛用于 a S A H后头痛临床疗效 近年来提出的多模式镇痛的概念是指联合应用 不同类型镇痛药并通过不 同给药途径 以达到改善疼 痛和减少不良反应的 目的，涉及多种疼痛机制应当 同时应用多种不同镇痛机理 的药物治疗，上述认识以 及多模式镇痛 的概念 已在诊治慢性难治性疼痛 时被 广为接受 引。氨酚羟考酮是盐酸羟考酮和对 乙酰氨基酚的组 方制剂。羟考酮是一种半合成 中枢神经止痛药，为阿 片受体激动剂，主要作用于中枢神经系统和 由平滑肌 构成的器官，止痛作用与吗啡近似。对 乙酰氨基酚是 乙酰苯胺类解热药，通过抑制前列腺素 的合成 阻断痛 觉的末梢神经传递。羟考酮 与对 乙酰氨基酚合用起 I I 2 首 都 医 科 大 学 学 报 第3 l 卷 效快，镇痛效果增强，不 良反应少 J。本临床试验结 果表明，氨酚羟考酮多模式镇痛对 于无 明确病理学 基础的 a S A H后 中一 重度头痛具有 良好的效果。与传 统药物罗痛定相 比，在 P I D、S P I D、临床缓解率和总 显效率等方面差异有统计学意义。据文献报道，氨酚羟考酮对其他非头痛性 中重度 疼痛的 1 2 h完全缓解率 为 4 3 5 3 J，即使在开 胸术后 出现的重度疼痛中亦可达 3 1 ，明显高于本 研究的完全缓解 率。原因试 分析如下：S A H作为 神经科重症，对患者意识情况多有影响，导致部分病 人初始 P I 评分偏低；本研究 2组患者虽无明确病 因学发现，但血性脑脊液对硬脊膜和神经根刺激导致 的神经痛治疗困难，且较为持久；本研究对照组患 者头痛 2 4 h内完全缓解 率为 1 1 1 ，总显效 率仅 3 6 1 ，明显较相关研究为低，亦提示 S A H后头痛难 以控制。综上所述，大多数清醒 a S A H患者急性期 内存在 中 重度头痛，根据影像学检查和临床观察初步明确 其病因和选择针对性治疗手段是今后治疗 的努力方 向。氨酚羟考酮对于无病因学发现者镇痛效果较好，总显效率为 6 3 3 ，且未发现对意识和重要理化指标 存在明确影响，建议临床推广使用。4 参考文献 1 P r i e b e H J A n e u r y s ma l s u b a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e a n d t h e a n a e s t h e t i s t J B r J A n a e s t h，2 0 0 7，9 9：1 0 2 1 1 8 2 V a n G i j n J，K e r r R S，R i n k e l G J S u b a r a c h n o i d h a e m o r-r h a g e J L a n c e t，2 0 0 7，3 6 9：3 0 6-3 1 8 3 J u v e l a S P r e h e m o rr h a g e r i s k f a c t o r s f o r f a t a l i n t r a c r a n i al a n e u r y s m r u p t u r e J S t r o k e，2 0 0 3，3 4：1 8 5 2 1 8 5 7 4 B e c k J，R a a b e A，S z e l e n y i A，e t a 1 S e n t i n e l h e a d a c h e a n d t h e r i s k o f r e b l e e di n g a f t e r a n e u r y s ma l s u b a r a c h n o i d h e mo r-r h a g e J S t r o k e，2 0 0 6，3 7：2 7 3 3 2 7 3 7 5 M e h t a V，H o l n e s s R O，C o n n o l l y K，e t a 1 A c u t e h y d r o-c e p h a l u s f o l l o w i ng a n e u r y s ma l s u b a r a c h n o i d he mo rrh a g e J C a n J N e u r o l S c i，1 9 9 6，2 3：4 0-4 5 6 R a n d e l l T，N i e m e l a M，K y t t a R，e t a 1 P ri n c i p l e s o f n e u r o a ne s t he s i a i n a n e u r y s ma l s u ba r a c h no i d he mo r r ha g e：The He l s i n k i e x p e ri e n c e J S u r g N e u r o l，2 0 0 6，6 6：3 8 2-3 8 8 7 S c h u q S AC o m b i n a t i o n a n a l g e s i a i n 2 0 0 5 一 a r a t i o n a l a p p r o a c h：f o c u s o n p a r a c e t a m o l t r a m a d o l J C l i n R h e u m a t o l，2 0 0 6，2 5(S u p p l 1)：S 1 6-2 1 8 Ha n a o k a K T r e a t m e n t a n d ma n a g e m e n t o f i n t r a c t a b l e c h r o n i c p a i n p a t i e n t s p r e f a c e a n d c o m me n t s J M a s u i，2 0 0 8，5 7：1 32 8 1 3 2 9 9 K a m p e S，Wa r m M，K a u f m a n n J，e t a l，C h n i c a l e f fi c a c y o f c o n t r o l l e d r e l e a s e o x y c o d o n e 2 0 mg a d mi n i s t e r e d o n a 1 2 一 h d os i n g s c he du l e o n t he ma n a g e me n t o f po s t o p e r a t i v e p a i n a f-t e r b r e a s t s u r g e r y for c a n c e r J C u r t Me d R e s O p i n，2 0 04，2 0：1 9 9-2 0 2 (收稿 日期：2 0 0 9-0 3-0 9)编辑李菁锦