重度急性胰腺炎并门静脉系统血栓形成一例.pdf

生堡逍丝盘查!生i 旦笺i!鲞星i 塑曼丛!Q b 坚!尘；!y!：!：丛!：i图1胃镜下见胃大弯侧一黏膜隆起。表面充血、糜烂图2行内镜黏膜下剥离术完整切除病灶图3 术后8 周愈合良好图4 免疫组织化学染色示C D 5 6 阴性嗜铬蛋白A 阳性细胞角蛋白A E l A E 3 阳性突触素阳性P 5 3 阴性K i 6 7 个别细胞阳性1 0 0合并卓一艾综合征或促胃液素瘤；型：可发生于胃的任何部位，肿瘤较大恶性程度较高，侵袭性强，易出现区域淋巴结或远处转移，内镜下常被误诊为B o r r m a n nI l l 型胃癌。胃肠道类癌的治疗主要有外科手术及内镜下治疗。由于直肠类癌多为单发，治疗方案主要取决于病灶浸润深度及大小。，而胃类癌的治疗取决于分型和分期。I 型类癌生长缓慢，尤其是最大径 1c m、数量不超过5 个的类癌生物学行为良好，根治性的内镜下切除或胃局部切除就可取得很好疗效，应避免过度治疗；对于I 型最大径 1c m、数量超过5 个的类癌，可行胃大部切除术；对于I 型类癌最大径1c m 者，不论数量多少。都应行胃大部切除术，同时保证切缘没有癌残留；对I 型类癌有浆膜浸润者。行根治性胃大部切除术的基础上清扫淋巴结；型胃类癌的治疗可参考I 型类癌；型胃类癌因其侵袭性较强，发现时一般最大经均超过2e m，且容易出现淋巴结转移，故参照胃腺癌的治疗方式行根治术。6。随着内镜下治疗技术的发展，尤其是近年来E S D 技术的广泛开展。对于最大径1c m 且 2c m 的I 型类癌，如病变未超出黏膜下层，行E S D 治疗可明显减少患者创伤，值得开展相应的多中心研究制定相应的内镜下治疗标准。胃类癌的预后与肿瘤的浸润深度、淋巴结转移和肝转移有关，而术后辅助化学疗法并无益处。参考文献 1 B o r c hK A h r 6 nB A h l m a nH e la 1 G a s t r i cc a r c i n o i d s：b i o l o g i cb e h a v i o ra n dp r o g n o s i sa f t e rd i f f e r e n t i a t e dt r e a t m e n ti nr e l a t i o nt ot y p e d A n nS u r g 2 0 0 5 2 4 2(1)：6 4 7 3 2 梁建伟，周志祥刘骞等不同亚型胃类癌的临床病理特征和预后因素分析 J 中华肿瘤杂志2 0 0 8 3 0(1 1)：8 6 6 8 6 9 3 杨浩朱良如夏冰等直肠类癌6 9 例临床、病理及预后分析 J 中华消化杂志2 0 12 3 2(3)：l5 5 15 8 4 M o d l i nI M I y eK D K i d dM C a r c i n o i dt u n l o r so ft h es t o m a c h J S u r g()n c 0 1 2 0 0 3 1 2(2)：15 3 1 7 2 5 赵毅邓鑫王强胃类癌2 0 例的诊断及治疗 J 山东医药2 0 1 2 5 0(2 4)：9 1 9 2 6 于永征王沧海于中麟胃类癌1 8 例回顾性分析 J 中华消化内镜杂志2 0 0 t 1 2 1(4)：2 3 82 t 0(收稿日期：2 0 1 3 0 5 1 9)(本文编辑：陆神)重度急性胰腺炎并门静脉系统血栓形成一例李绍军孙孚波宋占文患者男5 5 岁，因饮酒后腹部胀痛半天于2 0 1 3 年3 月1 4 日入院。既往体键。入院体格检查：体温3 8 2C 1，心率1 0 6 次m i n，呼吸2 5 次r a i n 血压1 2 3 7 3m m H g(1m m H g 一0 1 3 3k P a)，皮肤黏膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛，反跳痛可疑阳性，肠鸣音低。双下肢无水肿。发病第1 天：W B C1 6 2 1 0 9 i。，H b1 9 2g I，。血细胞比容0 5 3 5，T B i l3 8 2L m o l I。，C a：_ 1 8 3m m o l I。血糖2 0 2 1m m o l I。，血淀粉酶16 8 8u【，A I。T、A S T、尿素氮和肌酐正常。动脉血气分析(氧浓度为3 0)示p H7 2 7 9，氧分压1 2 7m m H g，H C O；17 2m m o l I，。碱剩余一9 1m m o l I。腹部C T 示胰D()I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 4 1t 3 2 2 0 1 4 0 3 0 2 0作者单位：2 6 4 0 0 0山东省烟台市烟台毓璜顶医院肝胆胰腺外科通信作者：孙孚波E m a i l：15 3 1 8 6 7 3 5 9 9 1 8 9 c n腺体积增大，密度不均匀脂肪间隙混浊并见片絮状渗出液，胰周脂肪密度增高，肝周及脾周积液，双侧肾前筋膜增厚。入院诊断为重度急性胰腺炎。予胃肠减压、抗感染、抑酸、抑酶和液体复苏等治疗，患者心率增快至1 3 5 次m i n。腹胀加重行超声引导下腹腔置管引流，当日引流出l0 0 0m l。暗褐色液体。发病第2 天：W B C1 5 4 1 09 L，H b1 5 2g I，血细胞比容0 4 1 5，T B i l8 1 2 l m o l l。D B i l4 6 9 _ t m o l l。，A I T 和A S T 正常，C a 91 9 8m m o l I，。动脉血气分析(氧浓度为3 0)示p H7 3 2 0，氧分压8 1 5m m H g，H C(万1 9 5m m o l I。，碱剩余一5 5m m o l I。继续予保守治疗，此后每日腹腔引流约5 0 0m l。深黄色液体，腹胀缓解。发病第7 天：T B i l1 4 7 9f t o o l I。D B i l9 2 5I z m o l 1，A I T 和A S T 正常，动脉血气分析正常。增强C T 示胰腺强化不均匀可见强化减低影肝内外胆管无扩张。予丁二磺酸腺苷蛋氨酸行退黄治疗，但黄疸仍逐渐加重。发病第1 2 天：T B i l2 4 8 7t t m o l【。万方数据D B i l1 4 5 8”m o l L，超声检查示胰腺肿大，门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉内血栓形成，肝内胆管略扩张，肝外胆管未见扩张，予低分子肝素皮下注射，磁共振胰胆管造影示胰腺弥漫性肿胀，胰腺边缘模糊不清，增强后强化不均，胰头及胰尾明显，胆总管中下段狭窄，脾静脉、肠系膜上静脉及门静脉主干内可见大范围充盈缺损，继续予抗凝和保肝退黄等治疗，由肠内营养过渡到经口进食后，开始口服华法林，监测弥散性血管内凝血系列检查，其间患者有阵发性腹部绞痛发作，但无腹膜炎体征，予对症处理后缓解，黄疸逐步消退，住院治疗后3 5d 出院。继续口服华法林，并根据I N R 调整药物剂量。出院后2 个月复查血管超声示，门静脉及脾静脉未见血栓，肠系膜上静脉内可见稍低回声充填。讨论急性胰腺炎常见并发症包括急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死积聚和包裹性坏死，罕见并发症包括结肠坏死和脾、门静脉血栓形成等。在引起门静脉系统血栓形成的胰腺炎中，以慢性胰腺炎多见，其次为重度急性胰腺炎。胰头部病变可导致门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉血流受阻，其中脾静脉位于胰腺后方，与胰腺紧贴而行，胰腺炎可造成血管痉挛和内膜损害，从而引起门静脉系统血栓形成 1 。急性胰腺炎早期，各种致病因素导致胰腺局部病变，引发胰腺微循环障碍和全身血流动力学异常，多种细胞因子、炎性反应介质的级联效应导致过度的炎性反应，改变血管通透性，继而引发全身毛细血管渗漏综合征(s y s t e m i cc a p i l l a r yl e a ks y n d r o m e，S C I S)。严重的S C L S 导致体液异常分布，大量体液丧失于“第三间隙”，引发组织水肿，全身血流动力学改变，血液浓缩，出现液体正平衡，是重度急性胰腺炎早期门静脉系统血栓形成及加重的重要原因之一，也是重度急性胰腺炎早期基础治疗的重点和难点口“。大量快速输液将加重全身水肿，并进一步增高腹腔压力，引起组织缺氧。若补液不足，可使血液呈高凝状态，加重组织缺氧，损伤血管内皮细胞，从而导致血栓形成。因此，补液不足或过度均可导致门静脉系统血栓形成的发生。本例患者在全身炎性反应综合征(s y s t e m i ci n f l a m m a t o r yr e s p o n s es y n d r o m e，S I R S)期出现腹腔积液，予超声引导下腹腔置管引流，可减少坏死液毒素的吸收，促进S I R S 指标下调及降低腹腔内压力 4 。生长抑素在胰腺炎早期可减轻胰腺组织损伤程度，保护肠遭屏障功能，减少肠道细菌移位和腹腔感染、腹腔脓肿等严重并发症的发生。但是生长抑素也会减少肝静脉和门静脉的血液量，一2 0 1 一降低流速 5 ，促进血栓形成。治疗门静脉血栓的特效方法是解除门静脉阻塞，从而防止慢性门静脉血栓的形成和发展，避免严重并发症 6 。然而，大多数治疗门静脉血栓的方法缺乏随机对照研究。使用低分子肝素，随后过渡到口服华法林，是最常用的抗凝治疗方法。而G o n z e l e z 等口1 发现，不论是否进行全身抗凝治疗，几乎1 3 的患者可以再通。另外华法林剂量及抗凝治疗的最佳时间也有争议哺。目前可确定的是，治疗越早，效果越好；如果抗凝治疗在诊断后第1 周即开始，其再通率约6 9，而在第2 周开始，则降至2 5。本例患者的抗凝治疗在门静脉血栓形成的早期阶段即开始，未出现肠坏死等并发症，门静脉血栓也未进一步恶化，且目前已出现再通迹象。参考文献 1 S h a hS R，D e s h m u k hH L，M a t h u rS K E x t e n s i v ep o r t a la n ds p l e n i cv e i nt h r o m b o s i s：d i f f e r e n c e si nh e m o d y n a m i c sa n dm a n a g e m e n t J H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y，2 0 0 3，5 0(5 2)：1 0 8 51 0 8 9 2 Z h a n gX P，L iZ J，Z h a n gJ I n f l a m m a t o r ym e d i a t o r sa n dm i c r o c i r c u l a t o r yd i s t u r b a n c ei na c u t ep a n c r e a t i t i s J H e p a t o b i l i a r yP a n e r e a tD i sI n t，2 0 0 9，8(4)：3 5 1-3 5 7 3 王春友进一步细化重症急性胰腺炎治疗方案的几个重要方面 J 临床外科杂志，2 0 0 6，1 4(1)：1 l 一1 3 4 王春友，赵玉沛重视重症急性胰腺炎多学科综合治疗E J 中华实用外科杂志，2 0 1 2，3 2(7)：5 1 7-5 1 9 5 S a k u r a b a y a s h iS，K o h K C，C h e nI，e ta 1 O c t r e o t i d ea m e l i o r a t e st h ei n c r e a s ei nc o l l a t e r a lb l o o df l o wd u r i n gp o s t p r a n d i a lh y p e r e m i ai np o r t a lh y p e r t e n s i v er a t s J JH e p a t o l，2 0 0 2，3 6(4)：5 0 7 5 1 2 6 P o n z i a n iF R，Z o c c oM A，C a m p a n a l eC，e ta 1 P o r t a l v e i nt h r o m b o s i s：i n s i g h ti n t op h y s i o p a t h o l o g y，d i a g n o s i s，a n dt r e a t m e n t J W o r l dJG a s t r o e n t e r o I，2 0 1 0，1 6(2)：1 4 3 1 5 5 7 G o n z e l e zH J，S a h a yS J，S a m a d iB，e ta 1 S p l a n c h n i cv e i nt h r o m b o s i si ns e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i s：a 2-y e a r，s i n g l e-i n s t i t u t i o ne x p e r i e n c e J H P B(O x f o r d)，2 0 1 1，1 3(1 2)：8 6 0 8 6 4 8 P a r i k hS，S h a hR，K a p o o rP P o r t a lv e i nt h r o m b o s i s J A mJM e d，2 0 1 0，1 2 3(2)：1 l 卜1 1 9(收稿日期：2 0 1 3-0 7 1 6)(本文编辑：沈漱瑜)超声内镜引导下细针穿刺抽吸术诊断胰周淋巴结结核一例刘晴尤鹏王晶桐刘玉兰D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 4 1 4 3 2 2 0 1 4 0 3 0 2 1作者单位：1 0 0 0 4 4 北京大学人民医院消化内科通信作者：刘玉兰，E m a i l：l i u y u l a n p k u p h e d u e n患者男，3 8 岁，因间断腹痛1 个月余、发热2 0d 收治北京大学人民医院消化内科。患者1 个月余前出现上腹正中间断刺痛，向右后背部放射，每日持续1 6 2 0h，与进食无万方数据重度急性胰腺炎并门静脉系统血栓形成一例重度急性胰腺炎并门静脉系统血栓形成一例作者：李绍军，孙孚波，宋占文作者单位：烟台毓璜顶医院肝胆胰腺外科,山东省烟台市,264000刊名：中华消化杂志英文刊名：Chinese Journal of Digestion年，卷(期)：2014,34(3)参考文献(8条)参考文献(8条)1.Shah SR;Deshmukh HL;Mathur SK Extensive portal and splenic vein thrombosis:differences in hemodynamics andmanagement 2003(52)2.Zhang XP;Li ZJ;Zhang J Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis 2009(04)3.王春友 进一步细化重症急性胰腺炎治疗方案的几个重要方面期刊论文-临床外科杂志 2006(01)4.王春友;赵玉沛 重视重症急性胰腺炎多学科综合治疗期刊论文-中国实用外科杂志 2012(07)5.Sakurabayashi S;Koh KC;Chen L Octreotide ameliorates the increase in collateral blood flow during postprandialhyperemia in portal hypertensive rats 2002(04)6.Ponziani FR;Zocco MA;Campanale C Portal vein thrombosis:insight into physiopathology,diagnosis,and treatment期刊论文-World Journal of Gastroenterology 2010(02)7.Gonzelez HJ;Sahay SJ;Samadi B Splanchnic vein thrombosis in severe acute panereatitis:a 2-year,single-institution experience 2011(12)8.Parikh S;Shah R;Kapoor P Portal vein thrombosis 2010(02)引用本文格式：李绍军.孙孚波.宋占文 重度急性胰腺炎并门静脉系统血栓形成一例期刊论文-中华消化杂志 2014(3)