成人退变性腰椎侧凸的分型及手术方法选择_刘洪.pdf

第 1 8卷 第 1期2 0 1 0 年 1 月中国 矫形外 科杂志Orthopedic Journalof ChinaVol?18,No?1Jan?2010作者简介:刘洪(1969-),男,天津人,副主任医师,硕士,研究方向:脊柱外科,(电话)010-83572326,(电子信箱)liuhooong 163?com?临床论著?Cli nicalTreatise成人退变性腰椎侧凸的分型及手术方法选择刘?洪1,米?川1,PloumisA2,Transfeldt E2,Denis F2(1?北京大学第一医院骨科?100034;2?Tw in Cities Spine Center,USA)摘要 目的 探讨一种对手术治疗具有指导意义的成人退变性腰椎侧凸的临床分型。方法 回顾性分析 1994 2004年 10年间手术治疗的成人退变性腰椎侧凸患者 168例,根据站立位脊柱全长 X线平片上椎体的旋转、前后或侧方移位程度以及冠状面和矢状面躯干的平衡分为三型。I型:很小或没有旋转;II型:明显旋转和移位;III型:重度旋转和移位,伴有冠状面和/或矢状面躯干的不平衡(C7铅垂线偏移 4 c m)。再结合患者的临床症状和体征(腰痛及神经根性疼痛)分为三个亚型。A 型:腰痛,不伴有神经根性痛;B型:来自腰骶部代偿侧凸的神经根性痛,伴或不伴腰痛;C型:来自主侧凸的神经根性痛,伴或不伴腰痛。结果?A型 3例,?B型 28例,?C型 6例;?A 型 21例,?B型 45例,?C型 39例;?A型 12例,?B型 6例,?C型 8例。其中?A型以后外侧椎间融合或经椎间孔椎间融合为主;?B、?C型的手术方法以单纯椎管减压为主;?A、?B、?C型以后路椎管减压加后外侧融合术为主;?A、?B、?C以前路椎间融合加后路器械矫形、椎管减压及后外侧融合术为主。结论 此分型简便实用,尤其对手术方法的选择具有指导意义。关键词:成人?退变性腰椎侧凸?分型?手术中图分类号:R682?3?文献标志码:A?文章编号:1005-8478(2010)01-0022-04Classification and surgicaloptions of adult de novo degenerative lu m bar scoliosis?LI U Hong,M I Chuan,PloumisA,et al?Department of Orthopaedic Surgery,Peking University FirstH ospital,Beijing 100034,ChinaAbstract:Objective To explore a clinical classification system for the guideline of adult de novo degenerative lumbarscoliosis(ADDLS)?M ethods Totally 168 cases were diagnosed as ADDLS and underwent surgery during 1994 and2004?ADDLS were classified into three types based on vertebral rotation,olisthesis and coronal and/or sagittalbalance on full-length standing spine plain anteroposterior radiographs:type I,m ini mal or no rotation;type II,rotatory olisthesis;type III,rotatory olisthesis and coronal or sagittal i mbalance(C7PL 4 c m)?Three subtypeswere further classified based on the pa?tients clinical sy mpto ms and signs(back pain and radiclular pain):A,back pain without radicular sy mpto ms;B,radicularsympto ms(fro m the lumbosacral he m icurve proved with SNRB)?back pain;C,radicular symptoms(fro m the major curveproved with SNRB)?back pain?Results Therewere?A in 3 cases,?B 28 cases,?C 6 cases,?A 21 cases,?B45 cases,?C 39 cases,?A 12 cases,?B 6 cases,?C 8 cases respectively?Type?A were basically treated with PLIFOR TLI F;Type?B and type?C were treated with decompression;type?A,?B and?C were treatedwith deco mpressionand PLF;type?A,?B and?Cwere treatedwith co mbinedALIF and PLF?Conclusion This classification is si mple andpractica,lespecially providing the guideline for surgical options ofADDLS?Keywords:adults;?de novo degenerative lumbar scoliosis(ADDLS);?classification;?surgery?成人退变性腰椎侧凸是指成人以后新出现的 Cobb?s角大于 10?的腰椎畸形。近年来,随着人口老龄化以及人们对生活质量要求的提高,越来越多的成人脊柱侧凸患者受到关注,文献报道大于 45岁的成人中,退变性腰椎侧凸的发病率为2?5%15%1,高于青少年特发性脊柱侧凸2。加之随着脊柱内固定器械及技术的发展,尤其是第 3代脊柱内固定,特别是椎弓根钉的出现,成人脊柱侧凸的手术治疗得到了巨大的发展。然而,到目前为止,由于缺乏有效的分类和分型系统,有关成人退变性腰椎侧凸(adult de novo degenerative lum?bar scoliosis,ADDLS)的治 疗方法的选 择还存在较 大的争议3 6,本文旨在通过临床病例分析寻找一种 ADDLS简单实22第 1 8卷 第 1期2 0 1 0 年 1 月中国 矫形外 科杂志Orthopedic Journalof ChinaVol?18,No?1Jan?2010用的临床分型系统,以便为成人退变性腰椎侧凸的治疗提供理论依据。1?资料和方法回顾性分析 1994 2004年 10年间手术治疗的成人退变性腰椎侧凸患者 168例,根据脊柱站立位全长 X 线平片上椎体的旋转、前后或侧方移位程度以及冠状面和矢状面躯干的平衡(图 1 2)将 ADDLS分为三型。?型:很小或没有旋转;?型:明显旋转性移位;?型:重度旋转性移位,伴有冠状面和矢状面躯干的不平衡(C7铅垂线偏移骶骨正中线 4cm)(图 3)。再结合患者的临床症状和体征(腰痛及神经根性疼痛)分为三个亚型。A型:腰痛,不伴有神经根性痛;B型:来自腰骶部代偿侧凸的神经根性痛,伴或不伴腰痛;C型:来自主侧凸的神经根性痛,伴或不伴腰痛。?图 1 脊柱冠状面平衡?X=B-A 线代表 C7铅垂线(C7PV)到骶骨正中线(CSVL)的距离:X=0表示冠状面平衡,X 为负数表示躯干向左侧失衡,X为正数表示向右侧失衡(Spine,2005,30:2026)?图 2 脊柱矢状面平衡?A线代表 S1后上缘图片左缘的垂直距离,B线代表 C7铅垂线到图片左缘的垂直距离。矢状面平衡:B=A;矢状面负平衡:B A(Spine,2005,30:2027)2?结果?A 型 3例,?B型 28例,?C型 6例;?A 型 21例,?B型 45例,?C型 39例;?A型 12例,?B型 6例,?C型 8例。其中?A型以后外侧椎间融合(posterior lumbar inter?body fusion,PLIF)或经椎间孔椎间融合(transfora m inal lum?bar interbody fusion,TLIF)或后外侧融合(posterolateral fu?sion,PLF)为主;?B、?C型的手术方法以单纯椎管减压为主;?A、?B、?C型以后路椎管减压加后外侧融合术或后路椎间融合为主;?A、?B、?C以前路椎间融合加后路器械矫形、椎管减压及后外侧融合术为主。典型病例:病例 1:Type?B。患者女,64岁,左臀部大腿后外侧小腿外侧疼痛 3年余,加重半年,无明显腰痛。牵引、理疗、按摩及止痛剂治疗无效。查体:腰椎轻度左凸,L4、5左侧压痛,左小腿外侧及足背痛觉减退,左伸母肌力?级。影像学检查显示 L1 5的 10?退变性侧凸,无明显的椎体旋转及旋转半脱位,CT及脊髓造影示 L4、5左侧明显的侧隐窝狭窄。左侧 L5神经根造影及封闭提示左 L5神经根受压。手术行L4、5左侧神经根管减压术,术后左下肢疼痛基本消失,随访 3年左下肢疼痛无复发(图 4)。病例 2:Type?B。女性,64岁,患者主诉?腰痛 10余年,伴左下肢放射性疼痛 2年?。患者 10余年前开始感腰骶部疼痛,间断发作,逐渐加重。近 2年来开始出现左大腿后外侧及小腿外侧疼痛,尤以站立和行走时疼痛明显加重,行走距离逐渐缩短,入院前仅能行走 50 m 左右。多次行卧床、理疗、按摩及止痛剂治疗,均无明显疗效。查体:步态跛行,腰椎轻度左凸,L4、5及 L5S1棘间及左椎旁压痛,左小腿肌肉明显萎缩,左小腿外侧及足背痛觉减退,左伸母肌力 IV级,腓骨长短肌力 I V 级,左踝反射减低,病理征(-)。既往有高血压病史,无外伤史。影像学检查显示 T12 L5的 20?退变性侧凸,伴有明显的椎体旋转,L3、4间明显的旋转半脱位,腰椎生理前凸消失,CT示 L4、5及 L5S1明显的椎管狭窄,手术行后路 L4、5及 L5S1椎管减压和 L1 5椎弓根钉固定、侧凸曲线矫23第 1 8卷 第 1期2 0 1 0 年 1 月中国 矫形外 科杂志Orthopedic Journalof ChinaVol?18,No?1Jan?2010形及后外侧植骨融合术,术后 X 线片示侧凸曲线几乎完全矫正,生理前凸恢复。患者下肢根性疼痛基本消失,腰痛从术前的 VAS评分的 8/10恢复至 3/10,3年后随访疼痛无复发(图 5)。病例 3:Type?C。患者女,61岁,进行性腰痛 20余年,加重伴右下肢疼痛麻木 1年。患者 20余年前发现腰椎侧凸及轻度腰痛,行走不受限,休息后可缓解。此后感觉腰椎畸形逐渐加重,且腰痛越来越明显,曾行硬膜外及腰椎小关节封闭多次,能短期缓解腰痛及下肢痛,但很快复发。近 1年来明显感觉站立及行走后腰痛严重,行走 50余米即感腰痛难忍,但下肢痛行走后稍减轻。近半年来出现下肢及足部麻木。按摩及封闭治疗无效。查体:站立位身体稍前倾,C7铅垂线位于臀沟左侧,腰椎右凸畸形,右侧明显隆起,左右侧弯侧凸变化不大,腰椎屈伸和旋转活动正常,腰椎广泛压痛,双下肢感觉肌力基本正常,反射对称引出,病理征(-)。影像学检查:站立位全长 X线片示 L2S1的 26?退变性侧凸,顶椎位于 L2,L4、5间明显的旋转和旋转性半脱位,L3、4?度滑脱,C7铅垂线分别位于骶骨正中线(CVSL)左侧 4 c m和 L5S1间隙前方 4 c m。MRI示 L4、5右侧椎间孔狭窄。手术行 L2S1前路松解、椎间盘切除及椎间异体骨植骨加后路椎弓根钉固定、侧凸矫形及后外侧植骨融合术。术后患者脊柱矫形满意,脊柱取得了平衡,C7铅垂线分别位于骶骨正中线(CVSL)左侧0?5 c m和 L5S1间隙上。患者腰痛及下肢痛和麻木明显缓解。随访 3年,植骨融合,脊柱平衡好,腰椎生理曲度良好,患者仅有轻微的腰痛,行走无明显受限(图 6)。3?讨论3?1?迄今为止国内外有关成人退变性腰椎侧凸分型的现状文献中有关特发性脊柱侧凸、先天性脊柱侧凸和神经肌肉型脊柱侧凸的分型和治疗原则已经做了大量的工作,然而,迄今为止,国内外还没有公认的有关成人退变性腰椎侧凸的分型。Schwab等 7对 98例成人脊柱侧凸患者的影像学进行了分析,根据腰椎的前凸和 L3终板在冠状面上的倾斜度将成人脊柱侧凸分成了三型。随后又通过对 947例成人脊柱侧凸患者的影像学分析,根据顶椎的水平、腰椎前凸和椎体间的最大脱位再次对成人脊柱侧凸进行了分型 8。Lowe等9也对成人脊柱畸形进行了分类。但是,Schwab和 Lowe等人的分类系统是针对所有成人脊柱侧凸的,包括未经治疗的青少年脊柱24第 1 8卷 第 1期2 0 1 0 年 1 月中国 矫形外 科杂志Orthopedic Journalof ChinaVol?18,No?1Jan?2010侧凸及先天性脊柱侧凸发展到成年后形成的成人脊柱侧凸,并非只针对成人退变性脊柱侧凸,而且他们的分类系统实际上只是影像学的分类,并未阐明分类系统对临床治疗的指导意义。3?2?本分型的理论基础3?2?1?关于旋转性移位文献报道成人退变性腰椎侧凸中,椎体旋转性移位的发生率为 13%34%。所谓旋转性移位实际上是一个三维畸形,即椎体在轴位上的旋转、向侧凸曲线凸侧的侧方移位和矢状位上的前后滑移,多发生在 L3、4节段。椎体的旋转性移位与脊柱畸形的严重程度及 Cobb?s角成正相关,而且,Schwab等报道椎体的旋转性移位与患者的临床症状有明显相关性。因此,作者将椎体的旋转性移位作为影像学分型的一个重要指标。3?2?2?关于躯干失衡躯干的平衡问题已经被越来越多的脊柱外科医师所重视,而且,保持术后躯干的平衡已经成为脊柱外科手术,尤其是脊柱矫形手术的基本原则。躯干失衡包括冠状面和矢状面的失衡,G lassman等10将其定义为冠状面上 C7铅垂线与骶骨正中线偏移 3?5 c m,而矢状面上 C7铅垂线与 S1后上缘距离超过 3?5mm。但为了减少测量上的误差,我们将其定义为 C7铅垂线偏移 4 cm。显然,躯干的失衡与脊柱畸形的严重程度成明显的正相关,而且,文献报道躯干的失衡,尤其是矢状面上的失衡与患者的临床症状有明显相关性 10。此外,伴有躯干失衡的成人退变性腰椎侧凸往往非常僵硬,而且手术必须要进行矫形以保证术后躯干的平衡以及患者临床症状的改善,因此,这类患者的治疗原则与其他类型患者的治疗有明显不同,为此我们将躯干的平衡与否作为影像学分型的另一个重要指标。3?2?3?关于腰痛腰痛是成人退变性腰椎侧凸的最常见的症状,而其原因也非常复杂,包括间盘源性疼痛、小关节退变以及由于腰椎畸形导致肌肉疲乏等所致,但腰痛并不一定与侧凸度数的大小有关 6,因此,我们把腰痛作为分型的一个重要的临床指标。3?2?4?关于神经根性疼痛ADDLS实际上是三维畸形,冠状面上的侧凸,矢状面上的前凸减小即所谓的平背畸形或后凸畸形和水平面上的旋转畸形,通常由主弯和小的代偿弯组成。主弯的顶椎通常位于L3和 L4或 L2和 L3或 L1和 L2之间,代偿弯常常为 L4 S1或L5S1。下肢根性疼痛、神经功能障碍及间歇性跛行,原因多为腰椎管狭窄引起的神经压迫,少数原因为腰椎侧凸曲线的进展和躯干失衡 1、5。Liu等 11、12认为神经根的压迫在曲线凹侧多为 L3或 L4神经根,多为椎间孔或椎间孔外的压迫,而凸侧多为 L5或 S1神经根,多为侧隐窝狭窄引起。而 Suk等 13认为神经根在凹侧多由于压迫引起,在凸侧多由于神经牵拉引起。因此,作者在分型中将股神经症状与坐骨神经症状加以区分。3?3?本分型的不足与展望此分型只是通过回顾性研究、基于临床经验得出的,而且病例数只有 168例,其可靠性和有效性到底如何,还需要经过多中心的大宗临床病例的前瞻性研究和临床结果的长期随访来进一步验证。此外,由于 ADDLS的复杂性,此分类系统无法象 K ing和 Lenke分型一样,对具体的融合节段作出定义。总之,本分型是一个简便实用的手术分型,对 ADDLS的手术治疗有指导意义。然而,由于成人退变性腰椎侧凸的手术治疗相当复杂,需要考虑的因素众多,不仅要考虑患者的影像学表现,及患者的临床症状,而且还要综合考虑患者的年龄和身体状况及对手术的耐受性等等,因此,此分型只是提供了手术方式选择的原则,因此,每个患者的治疗要个体化,这样才能达到最佳的手术疗效。参考文献:1?Schwab F,Dubey A,G amea L,et al?Adult sco liosis?Prevalenc,SF-36,and nutritiona l parameters in an elderly volunteer population J?Spine,2005,30:1082-1085?2?Lonstein JE?Scoliosis?Surgical versus nonsurgical treatment J?ClinOrthopR elatR es,2006,443:248-259?3?Akbarnia BA,Ogilvie J W,Hammerberg KW?Debate:degenerativescoliosis?To operate or not to operate J?Spine,2006,19s:195-201?4?ShufflebargerH,Suk SI,M ardjetko S?D ebate:deter m ining the upperinstrumentd vertebra in the management of adult degenerative scolio?sis?Stopping atT10versus L1 J Spine,2006,19:185-194?5?A ebiM?The adult scoliosis J?Eur Spine J,2005,14:925-948?6?赵庆华,田纪伟,王雷,等?老年人腰椎退变性侧凸症手术治疗的临床分析 J?中国矫形外科杂志,2009,15:1121-1123?7?Schwab F,El-Fegoun AB,G amez L,et al?A lumbar classification ofscoliosis in the adult patient:preli minary approach 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