复杂性区域疼痛综合征的康复处理.pdf

中华物理医学与康复杂志年月第卷第期,继续教育园士也复杂性区域疼痛综合征 的康复处理郭铁成陈小红在 临床实践中,疼痛是最为常见 的问题之一。通 常将疼 痛分为两 大类即伤害性疼 痛和神 经病 理性 疼痛,前 者 为机体受到外 来伤害性 刺激 而 产 生,是 人类的 一 种 正常 感觉 体验,系 由于外 来刺激兴奋了周 围感受器,激 活脊髓通路和感觉神经 核 而导致痛觉后者则是超出 了 正常伤害 性感觉 系统 感 受的范 畴,为周围或中枢神经的疾病或损伤所致,是 一 种异常的病理性疼痛。本文将要讨论 的复 杂性区域 疼痛 综合征,击就是常见的神经病理性疼 痛状态之一。虽然早 在多 年 前,人们就 开始认 识到这 一疾病现象,并 随着对其认识的逐渐加深曾先后使用了多 个 名词对其进行命名,包括灼 性疼 痛。、反射性 交感神经性 营养不 良,、营养不良等,但迄今为止仍然 未能很好地了解 该病,以至 常 常被忽略。本文拟对的病因与发病机制、临床表现、诊断和康复处理等问题进行探讨。一、的概念复杂性区域疼痛综 合征以前称为反射性交感神经性营养不 良综合征,是一种发生 于伤害性事件如外伤后 的疼痛综合征,包括有区域性疼痛、感觉变化如异常疼痛、皮肤温度异常、皮肤催汗功能异 常、水肿和皮 肤 颜 色 异 常以及骨骼 营养性改变等。通常 发生于手 或足部,但也可发生于或 扩展 至身体的其它部 位。从 其 命名 中可以看出提示炎症、自主神经征、皮 肤运动和营养不良改 变等临床特征复 杂多变反 映多数累及躯体某一特定区域,疼痛可超出原发损伤范围是诊断的必要条件,可为 自发痛异常疼痛或激 发痛痛觉过敏表明有一系列明显相关的症状及体征目前 在临床上被用 于描述 多种外伤后神经性疼痛 状况。根据国际疼痛研究会,的意见,现将分为大类即型和型。前者相当于反射性 交感 神经 性 营养不 良,没有明确的神经损伤后者 指 有明确的神经 损伤,相当于早期所说的灼性 疼痛。两者的临床特征是 相 同 的,其不同之 处 在 于型患者存在周 围神经损伤。有关 本病的发病 情况目前了解 尚少,总体 说来,本病多见于年轻成年 患者,相关研 究 者报道 指出,患者平 均 年龄从岁不等,初始损伤 时 的年龄平均 为岁,女 性 多于男 性,男女比例为一。发作前 多有 外 伤、制 动、静脉穿刺、手术等因素,但初始损伤 与 随后 的疼痛程度没有明 显相关性早期 阶段通常累及单个肢体另外肢体 手术也常与本病的发生有关,据报道,约 有一腕 部骨 折 患者并 发从作者单位武汉,华 中科技大学 同济医学 院附属同济医院康复医学科二、的病因与病理生 理一病因关于的病因,目前还 不 十分清楚,大多认为与周围组织及神经 损伤有 关。根据已有的 文献,可将的病因概括为以下几类。周围组 织损伤包括骨 折和脱 位、软 组 织 损伤、筋膜 炎、肌键 炎、滑囊炎、韧带扭伤、关节炎、深静脉血 栓和制动等。周围神经和神经根损伤包括周 围神经损伤、臂丛损 伤、疤疹后神经痛、神经根损伤。中枢神经 系统伤病包括脊髓损 伤特 别是 外伤性、脑外伤、脑梗死及脑肿瘤等。内脏疾病包括腹 腔疾病、心 肌梗死。特发性大 约的病例没有 明显的原 发病。二的病理生理机制目前 尚无公认 关于本病的发病 机 理解 释。业已提出的机制包括交 感神 经 系统功能 障碍 导致 交 感 性维持的疼痛,周 围神经 功能障碍中枢 神经 功 能障碍炎症发应等。交感神经系统功能障碍其特点为患肢皮肤温度及出汗异 常,交感神经切断 能 缓 解 部 分患者疼 痛目前的主要观 点认为,外伤后交感神经与传出神经间建立了交 互联 系,因此交感神经传出可 放大初 级伤害感 受器 传人 活动。交感 神经元和传人神经元之间的偶联可发生在周 围神经中,也可发生在脊髓背根神经 节 处。相关 实验 研究 显示,部 分周围神经 损 伤 后周内,电刺激交感神经 干或注射儿茶酚氨可激活或敏 化型伤害感受器周 围神经功 能障碍与失 去 周 围神经和或 交感 神经支配相关。起初,失神经支配区血 管扩 张,随后 血管由于肾上 腺素受体上调 而对血 液循环中的儿茶酚氨敏感性增 强。中枢神经障碍与受累肢 体 高 水平 的感 觉 信号传入有关,这些传人可 导致中枢 神经 系统 内自主神 经区的 改 变。临床上 很 多患者 的多汗 现象不能用周围神经 异常解 释,因为汗 腺不存在失神经性超敏感问题。早期存在 炎 症反 应过程据认为,物质和其它神经 肤是 主要 的神经性炎性介质对患 者关节液和 滑膜活检分析后 发现,其 中有 蛋白浓 度 增高、滑膜 血 管 增 生和中性白细胞浸润。类固醇对 于患者的良好治疗效应也侧面支持了本病存在 炎症过程 的观点。国际研究 基 金会 等也 提 出了外 伤后本 病的 发生机理,如图所示。三、临床表现、分期及对患者的影 响一临床表现的临 床表现 非常复杂,而 且各患 者间 的症 状及 体 征均 不尽相同。中华物理医学与康复杂志年月第卷第期,竺旦 坦旦卫型发病机理神神经性炎翻翻翻习得性度用用月月圈徽化化化化化化化化化化化疼疼痛痛牡牡鼓封望的的的自发神经放电电,上,叫叫应应徽徽徽徽徽徽徽徽徽徽霞霞努枯号 处理理理血沈下降降型发病机理图由国际研究基金会等提出的发病机理感觉异常最常见的临床表现为疼痛,大部分患者的疼痛持续存在,呈烧灼性,有的也为穿刺样痛、跳痛或射击痛川,疼痛区域常常超出先前的损伤范围,可累及整个肢体,有时甚至能波及到对侧肢体。另外患者多有异 常疼痛和痛 觉过敏。所谓异常疼痛,系指对通常不会导致疼痛的非伤害性刺激产生疼痛感,常与疼痛同时存在且较难处理,在异常疼痛未缓解前,临床很难甚至不能对患者实施物理治疗。而疼痛过敏则为患者对较轻微的疼痛性刺激产生过度的疼痛反应。当然也有部分患者表现为患肢感觉缺失,如等图发现的患者有患肢温度觉和对针刺感觉功能的减退。自主神经功能异常 该临床表现较常见,如皮肤温度、颜色和出汗 的改变以及皮肤肿胀等,大 多数患者均有水肿存在,常可 因疼痛刺激或温度变化而加重。运动功能异常运动功能 异 常 在患者 中并非 罕见,可表现为肌肉萎缩、无力、震颤、肌张力障碍、关节 活动度降低等,。营养不 良性改变表 现为患肢皮肤 变薄、毛发和指甲生长减缓、骨质疏松等,。此外,由于上述改变引起的患者心理障碍也不容忽视。二分期根据的发展 过 程,曾有 学者将其分 为个阶段,兹将各阶段的临床特征列举如下。第阶段早期发生严重 局 限 于损伤部位的疼痛皮肤对触觉和轻压力感觉过敏局部肿胀肌肉痛性痉挛僵硬 与运动功能受限发病时皮肤温暖、发红 干燥,然后紫缉、变凉出汗增多光片可 见早期骨变化轻 度患者本阶段可持续 数 周,然后自发或经 治疗后缓 解,但有些 患者本 阶段可持续数年而一直不进入下一阶段体检时较难发现该 阶段患者,特别是进展较慢或早期患者。第阶段中期疼 痛 更显著、更弥散,程度恒定,患区任何刺激均可使疼痛加重,并开始出现僵硬水肿有扩散,皮肤变 凉、多汗毛发粗糙,随后稀少,指甲生长 先增快,随后减慢、变脆或破裂点片状骨质疏松,光 片示弥漫性骨质疏松出现肌肉萎缩。第阶段晚期组织萎缩 明显,最后呈 不 可逆改变很 多患者疼痛顽 固,可累及整个肢体小部分患者可发生累及全身的皮肤变薄且 有光泽,无水肿,可发生挛缩光片示骨质脱矿质现象显著。三对患者的影 响并发症常可 导致多种并发症,等对名患者进 行回顾性研究后发现,共有例患者发生了较严重 的并 发症,包 括感染、溃疡、慢性水肿、肌张力障碍、肌 肉阵挛等,下肢症状多于上肢,且的受累肢体同时发生一 种或一 种以上的并发症。心理问题患者可由于疼 痛或其 它 与本病相 关 的问题而致 多种心理症状,包括焦虑、抑郁、恐惧、愤怒等”。对患者功能的影 响据相关研究报道 指 出,常导致患者多方面功能障碍 包 括工作能力降低及 职业变 化患肢使用受损影响日常生 活能力关节活动度降低和肌肉力量下降睡眠 不良、精力下降等丁”川。四、的诊断与鉴别诊断一诊断标准目前关于的诊断标 准 尚存在争议,还没有一个公认的标准。年,曾提出两类的临床诊断标准,见表”。表制订 的型和型的诊断标准型诊断标准发病前曾有伤害事件或肢体制动等诱因有持续性疼痛、异常疼 痛 或 痛 觉过敏,疼痛程度与刺激事件强度不成比例有疼痛区水肿、皮肤血 流改 变或异常出汗等除外 其它导致 疼痛与功能障碍的疾病型诊断标准由于神经损伤所导致的持续性疼痛、异常疼 痛、痛觉过敏,症 状不一定局限于受损神经分布区域有疼痛区水肿、皮肤血流改变或异常 出汗等除外其它导致疼痛与功能障碍 的疾病中华物理庆学 与康复杂志年月第卷第期、,“,、。一。上述诊断标准虽已经 得 到广 泛应用,但还存在一 些问题。例如该标准对诊断所应 包 含的症 状及体征数目的 规定比较含糊,而且没有将一些经典的症状和体征包含在 内,如灼性疼痛、营养障碍性 改变及运动功能异常等 此 外该诊断标准的敏感度虽然 很高,但特异性较低,阳性诊断 的正确率大约只有,因此造成误 诊 的可能性较大。为此,等“一提出 了修订的诊断标准具体见表。表等学者提出的修订诊断标 准诊断修订标 准疼痛和感觉 变化在幅度与持续 时间上与损伤强 度不成比例患 者必 须至少有列每类症状中 的一项或一项以土感觉主诉异常疼痛痛觉过 敏血管舒缩征主诉皮肤 颜色或温 度异 常不 对称促汗主诉异常 出汗或水肿运 动营养主诉肢体关节 活动 度下降运动功能 障碍肌 无力、震颤、肌张力障碍以及皮肤、毛发、指 甲改变等患者至 少有卜列 两项或两项以 上体征中的一项感觉 有 异常疼痛、痛 觉过敏的 证据血管舒缩 征 有皮肤颜 色或温度 异常不 对称 的证据促汗有异常出汗或水肿证据通运 动营 养有 关 节活动度下降、无力、震 颤、肌张力 障碍以及 皮肤、毛 发、指 甲改变的证据由于本病的病 理生理 机制尚未完全 明了,所以目前临床主 要是针对症状 及体征进行治疗,实行多学科综合处理的办 法包括 物理治疗、作业治疗、药物治疗、行为矫正、心 理 治疗、手术及其它辅助治疗措施 等。本病 康复治疗的一般步骤包括患区脱 敏 感 化、运 动、控制水 肿、肌 力 训 练、关 节活 动度、正 确姿势、职 业 与功能康复。一等”曾提出治疗 指 南,并 制订出 该病治疗程序,见图运动改变疼痛感觉改变心理特征诊断整体治疗持续性疼痛感症交炎心理千该咨询期望动机控制家庭日记行为放松想象一一一催眠术一一应对技能训练激 活鑫温和再激活去敏感化等长运动柔韧性训练上与提出 的临床诊断 标准比较,新标准的敏感性依然较高,但 其诊断特异 度得到了明显改善,误诊率下降二鉴别诊断需要与进行鉴 别诊断的疾病包括糖尿病性和小纤维周围神经病变、长压性神经病、胸廓出口综合征、椎间盘病、深静脉血栓形成、血管 功能不全、蜂窝织炎、淋巴水 肿、红斑 性 肢 痛病。可通过询问患者病史、体检和辅助检查等进行鉴别诊断。二二的辅助 检查目前尚无特异性 诊 断方法,现有的一些辅助 检查 最 重 要 的作用是帮助排 除其 它疾病,同时也有 助于协 助诊 断和监测患者对于所实施治疗 的反 应情 况。有助于排除其它 疾病的辅助检查包括血管检 查,有助于排除血管疾病 本身 引起 的血管舒缩异 常肌 电图,可 用于排 除周围神经病、神经卡压综合征、周围神经损伤等线或磁 共振,可协助排 除导致 疼痛的骨骼及软 组 织病变血液学 检查,包括血沉、细 胞 分类、风 湿 学检查指标等,可 用于排 除感染及风 湿类疾病等有助于协助诊 断或监测治疗反 应的 检查包 括热 像图,用于检测身体两侧相对应部位温 度的 差异出汗试验,包括主观 出汗 试验和定 量 出汗试验两种,前者是将指示性 淀 粉置于肢体上,当出汗时可发生颜色改变,后者包括 静息出 汗 量、定量催汗轴突 反射试验,、,放射学检查,包 括光 平片、二相一、骨 扫描电诊断学检查,可确定有无周 围神经损伤,以 区分型和型交感神经 阻 滞,通过局部 交感神经十阻 滞,观察疼痛是否缓解,从而确定 交感神经 功能异 常 在本病发生和维持 中的作用,但其结果并非诊断的必要条件。五、的治疗的 首要治 疗目标是控制疼痛,从 而促进 功 能康复关节活动度训练等长肌力训练人体工程学治疗行走游泳运动疗法有氧运动职业训练杏物理治疗药钧治疗服用药非苗体类阿片类三环类杭抑郁药促效剂通道阻断剂本疗效欠佳成无效一神经阻滞疗法局部限滞疗法交感神经阻滞硬膜外阻滞镇痛泵去治疗无效神经刺激疗法外周神经刺激硬膜外刺激二砚了功能恢复图康复治疗程序康复治疗以物 理治疗 措施为 主从 图中可以看出,物理治疗是的 一线治疗和 基 础具体方法包 括局部脱敏感 化、冷疗和热疗、水浴疗 法、柔 韧性训练、等长肌力 训练、关节活动度训练、等张肌力训练以及有氧训练等,其它 方 法均是围绕 着上述 方法的实施而进 行的药物治疗各 种 治疗 神经 性 疼 痛 的药物均可 选 用,包括非 衡体类抗炎药、抗 抑郁剂、抗 癫 痛药、糖皮 质激素、局部麻醉药或阿 片类药物等神经 阻滞疗法包括交感神经 阻滞疗 法和硬膜外或神经干的体神经阻滞治疗,对某些 患 者可起到 良好治疗作用。神经调节包括脊髓刺激。,和鞘内镇痛两种方法是通过 向患者体内植人装置释放 电脉 冲,刺激脊髓神经,以于扰疼痛信号向大脑传递,从而达到缓解疼痛目的,其安全性较高,且为非毁损性,长期治疗所需 费用较低,但它只局限于特定 的适应证与疾病,也并非对所有患者都有效,而其短期治疗所需 费用较高的缺点又限制了它在临床上的应用、其它疗 法包 括行为 矫 正与心理咨询,目的 是 提高患者主观能动性和针对疾病的应 对技能。一,具体方法有放松疗法、小组 咨 询、自我 催眠术等另外 针灸、按摩等亦可产中华物理医学与康复杂志年月第卷第期,生 良好疗效六、预 后的预后 难于评估,因人 而异,如早期给予 干 预 可能 有较好疗效,有些 患者的症状可以缓解,甚至完全恢复,但有些患者最终可遗留明显残疾。综上 所述,是 一种慢性 神经综 合征,关于本病的很 多问题,如病因、病理生理、相关因素、诊 断及 处理 等均 未 完 全明,还有待今后更进一步研究参考文献】盆,一。,、一一。一,一,习、,。一、,一火一勺一、川,丫盆一护乏 一。、卜一 二七一一一,一。一一一一、一一。,二,。、,一护了一一,一一,。夕一。,一、叮一,、,一。卜,一,卜,一,一卜,一一 尸,飞、,一,一,一仁,一一,一,。、。,介,一,一一,一。,一,、。、,一。护 一,。,一。、汗、,习一汗,户“,卜一。卜,一,一注。卜、,一一,一一一 们,一,十,、。了,一,、卜一,记,护,护,、。,。,。、。,一,一一,一邃宜飞卜尸一,一收稿日期一一本文编辑易浩中华物理医学与康 复杂志年第期“继续教育园地”测试题读 杂志、获学分。本刊继续教育园地 栏目每 期推出,只要您每期 阅读 该栏目文章,正确填写答题卡 并寄回本刊编辑部,您就可获得国家类继续教育 学分,每期分,全年可获分。测试题答题卡见本期页、下述诊断标 准中,不包 括、在初始伤害性事件后 发生的疼痛、疼痛分布局 限于某 一单根神经 分布区、痛区水肿皮肤血 流异 常或出 汗异常、无其它导致疼痛的疾病、有异常性疼痛、痛觉 过敏 或自发痛存在、下述哪项 是治疗 的基础和第一线治疗 方法、加巴喷丁、三环类抗抑郁药、阿片 类、糖皮质激素、物理治疗、下面哪项内容是错误的、交感神经系统总是在参与的疼 痛过程中必不 可 少、交感神经阻滞有助 于治疗、体神经阻滞有助于治疗、慢性疼痛常伴有 抑郁和焦 虑、物理治疗 应该总是患 者治疗计划的一部分、下列哪项无助于诊断、定量促汗轴突反射试验、静息出汗 量、静息皮肤温 度、肌肉活检、三相骨扫描、下 列哪项内容是正确 的、交感阻滞阴性反应可排除诊断、体神经 阻滞阴性反应可排 除诊断、体检中无交感神经功能障碍 的发现可排除、患肢检查 正常可排 除诊断、恰当施行的交感神经阻滞不 影响感觉和运动功能