急性肺损伤(胡慧丽1).doc

急性肺损伤诱发ARDS病人仰卧位和俯卧位头高位应用的短期效果及护理
胡慧丽 刘小芬 赵施竹 河南鹤壁煤业公司总医院门诊部 458000
【摘要】目的：俯卧位可改善急性肺损伤（acute lung injury ，AL I)和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ，ARDS)患者的氧合，头位抬高 对这些患者的气体交换亦有有益作用，本研究的目的在于评价采取头高位和俯卧位对ALI或ARDS患者氧合和呼吸力学的影响。方法：患者由仰卧位转为俯卧位后，随机化分为俯卧位或俯卧位联合头高位，2h后转变体位，每小时评估1次气体交换和肺、胸壁及呼吸系统静态顺应性。结果：36例病人纳入研究。由仰卧位转为俯卧位PaO2/F iO2比显著改善，头高位则使此比值进一步显著增加。27例病人（75%）对俯卧位反应良好，31例病人 (87.5%)对俯卧位联合头高位反应良好。 呼吸系统顺应性无显著差异。结论：联合应用俯卧位和头高仰位对ALI或ARDS病人可进一步改善氧合状态。
【关键词】急性肺损伤；呼吸窘迫综合征；呼吸机；辅助呼吸；氧合；卧位；护理
急性肺损伤（Acute lung injury ，ALI) 和急性窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ，ARDS) 是伴发于胸部外伤的重症疾病 [1-3]，由其引发的压缩性肺不张多发生于肺的依附区，心脏重力、腹腔压力、胸腔积液可使肺下叶压缩[4]。肺的非依附区通常过多气并可因高通气压而产生气压伤[5]。俯卧位能够使70%的ALI或ARDS病人改善氧合[6]，降低肺应力和应变[7]。头高位也能显著改善ALI和ARDS病人的气体交换，疾病控制和预防中心[5]建议头抬高30º～ 45º以预防病人的吸入[8,9]。联合头高位和俯卧位的对ALI和ARDS的影响缺乏系统研究。
1材料和方法
1.1研究设计 研究采用前瞻性研究设计。研究地点：鹤壁煤业公司总医院ICU（intensive care unit）。研究时间：2008年1月～2010年6月。本院ICU呼吸机通气病人的平均HOB抬高为30º，研究期间，不采用任何 VAP预防措施。研究分为个3个不同阶段，每个阶段观察记录105个观测值（包括HOB抬高）。第1阶段为仰卧位；第2阶段为单纯俯卧位；第3阶段为俯卧位联合头高位。共收集HOB抬高的330次测量值，15次予以排除，因为病人条件不适合抬高HOB30º。
1.2 研究方法 入选标准：ALI或ARDS病人进行机械通气；决定进行俯卧位并完成试验。ALI和ARDS诊断根据文献[10]。排除标准： ALI和ARDS诊断超过5d；年龄在18岁以下或超过89岁；妊娠；严重威胁生命的低氧血症 (PaO2 /FiO2< 60 ) ； 决定进行体外氧合者；颅内压升高；腹内压升高；不稳定性脊柱骨折；威胁生命的心律失常； 俯卧位引起血流动力学恶化。为了排除时间依赖影响，病人随机分为3组：3组病人均在转为俯卧位前即刻进行基础测验，A组病人保持俯卧位4h；B组病人保持俯卧位2h后采取头高位2h。C组病人转为俯卧位后立即行头高位4h。每小时检查血气分析、检验血流动力学和静态顺应性。最终评估气体交换（表1），呼吸系统顺应性采用Bicore Monitoring System ( Bicore CP 100, Bicore, Irvine, California, U.S.A.)经自校正流量转换器连接于气管插管(Varflex; Bicore) 和带球囊鼻导管检测食管内压力 ( SmartCath;Bicore)。呼吸系统顺应性应用呼吸机吸气和呼气控制功能阻塞方法获得 ( Servoi; Maquet, Solna, Sweden)。 所有呼吸力学 数据取3次检验的平均值。胸壁和肺顺应性的计算根据文献[6]。所有病人均进行心电图，脉氧仪，内置动脉导管监护。血气分析采用自动化血气分析仪进行检测 ( ABL700; Radiometer Company, Copenhagen, Denmark)。治疗反应是指 PaO2 /F iO2 比值较基础增加> 10 %。机械通气采用时间-循环压力控制模式。调整呼气末正压水平以最大可能维持FiO2 为0.6或动脉氧饱和度>91%。吸、呼比为1：1；最大吸气压 （Peak inspiratory pressure ，P IP )保持在6 m l/kg理想体重。呼吸频率选择根据PaCO2水平确定，避免呼吸性酸中毒及动力性过度通气。研究期间不改变呼吸机设置。
1.3 护理干预 护士监视pop-up警报窗口，这一窗口在对于处理有关病人HOB高度的护理电子文件时经计算机筛查后予以显现。因此，护士必须将病人的数据提交给计算机系统，以得到快速敏捷的提醒服务。另外，护士需要4h记录一次床头高度。如果床头高度≥ 30º，pop-up不触发；当HOB抬高< 30º，pop-up则提醒护士注意HOB抬高的角度并予以校正.。pop-up系统要求护士选择HOB抬高的禁忌症 [11]：医生指令、低血压、不稳定 的生理状态、低心指数、妨碍HOB位置的操作、卧位。如果护士认为禁忌症不适用于该病人，则应该抬高HOB。
1.4 统计学方法 主要终点为PaO2 /FiO2比值，次要终点为PaCO2变化值及肺、胸壁和呼吸系统顺应性。连续性变量以中位值及四分位值表示；选择非参数检验。连续变量的组间比较，应用U检验；Fisher精确检验用于比较二分级变量。不同体位变化与时间的关系，应用非参数单因素方差分析。计算采用统计学软件包SPSS13.0 。取P<0.05。
2 结果
2.1 病人特征 52例重症胸部外伤住院的ALL或ARDS病人中26例病人因不同原因在最终分析时被排除。36例病人的一般资料见表1 。27例病人（75%）对俯卧位反应良好，31例病人 (87.5%)对俯卧位联合头高位反应良好。对俯卧位反应与入组时较低的PaO2 /FiO2比值具有相关(表2)。
2.2气体交换 从仰卧位转为俯卧位后，患者的PaO2 /F iO2比值显著改善，头高位进一步显著改善。在A组，俯卧位氧合持续改善；B组病人，俯卧位2h后改为头高位使得氧合进一步显著改善；C组保持俯卧位加头位4h后的病人，氧合状态有进一步改善趋势，但未能达到统计学显著差异。研究期间的各组病人的PaCO2无显著变化。
2.3呼吸力学分析 呼吸系统的静态顺应性无显著变化，肺顺应性、胸壁静态顺应性等不同体位比较亦无显著差异。胸壁静态顺应性俯卧位时有降低趋势，但未达到统计学显著性。仅分析反应者的氧合，也未显示总体呼吸系统顺应性、肺、胸壁静态顺应性有统计学显著性变化。
3 讨论
研究结果显示，从仰卧位转为俯卧位后，患者的PaO2 /F iO2比值显著改善，头高位进一步显著改善。在A组，俯卧位氧合持续改善；B组病人，俯卧位2h后改为头高位使得氧合进一步显著改善；C组保持俯卧位加头位4h后的病人，氧合状态有进一步改善趋势。这一结果提示，对于ALI和ARDS病人采取俯卧位和头高位对于改善病人氧合有积极作用，具有实用价值。
体位对呼吸机通气支持病人预后的研究结果具有争议[12-14]。近期的一项荟萃分析文献显示，俯卧位对PaO2 /F i O2比值 < 100的重症ARDS患者生存具有良好作用[15]。本研究结果显示PaO2/FiO2较低的病人俯卧位和头高位能够呈现较高氧合反应率，单就氧合而言这些病人对俯卧位和头高位的反应更好，但是，无论是仰卧位或是俯卧位均未能使病人的PaCO2获得改善，而PaCO2下降则使病人生存提高。本研究观察体位变化对病人的短期影响，因而未对远期预后进行评价。然而，俯卧位和头高位对ALI和ARDS病人气体交换会产生额外的有益效果，这一点是不可否认的。进一步研究观察不同体位对病人的远期预后影响是必要的。
头高位改善氧合的机制并不完全清楚。Hoste等[17]观察直立位显著改善氧合并推测背部肺膨胀不全和较低心脏压力以及位于重力压缩的肺组织的扩张有关。文献[18]报道增加呼气末肺容积测验与氧合改善具有可比性， 氧合改善与呼气末肺容量增加相关，提示肺泡或呼吸系统顺应性变化可能有利于氧合的改善。因此，正如本研究未能发现肺、胸壁及PaCO2等呈现显著性变化，肺容量和俯卧位的选择可能是引起氧合改善的机制之一。纵隔向足端移动引起通气和灌注的重新分布，使通气-灌注比最优化。病人转为俯卧位，通气-灌注关系的改善是使气体交换改善的最重要因素；虽然背部肺不张的改善使得通气改善和气体充盈改善，灌注是较少重力依赖性的，其在俯卧位分布较仰卧位时更均匀，从而使通气-灌注不协调现象减少[1,3,8]。应该考虑的是，仰卧直立位的研究使头抬高角度在40和45度之间；本研究的这一角度仅达到30度。在俯卧位期间，头抬高>30度可能是困难的，仅能采取Trendelenburg体位（与床头轻微抬高结合）。较低的抬高角度可能导致对肺力学的影响很小，使测验难度增大。
从护理方面，患者呼吸道管理十分重要。气管插管后和体位变化使护理工作任务繁重，呼吸道管理难度加大[7]。通过以下几点可减少ALI和ARDS病人出现并发症的风险。（1）加强对气管插管和呼吸机等设备的检查，一旦发现病人血氧饱和度下降要及时要查找原因，及时处理从而避免并发症的发生。（2）护士要熟悉呼吸机和体位改变的工作流程，常见并发症的处理要点，对碰到问题要及时给予有益处理。（3）做好病情观察并做好记录，尤其要注意观察心电及脉氧的变化，发现心跳骤停要迅速进行心肺复苏术的抢救。（4）重症病人要在入室时签好协议，以免在需在紧急处置时须向家属详细交待病情而延误时机。
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表 2对俯卧位反应与无反应受试对象的单变量比较

n
年龄(岁)
男性(例)
PaO2/FiO2
PaCO2
SAPSⅡ
LIS
PARDS(%)

反应组
27
67(52-74)
15
124(90-148)
54(44-67)
60(35-62)
3.00(2.75-3.55)
70%

无反应组
9
66(46-73)
7
168(20-260)
58(43-69)
48(29-51)
3.00(2.80-3.24)
100%

P值

>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05

注:LIS=肺损伤记分;PARDS=肺呼吸窘迫综合征
表1 病人特征

男性(例)
年龄(岁)
ICU(d)
MV(d)
ARDS/ALI( d)
SAPS II
LIS
P/F
PaCO2
FiO2
TV(ml)
PP(cm,H2O)
PEEP(cm,H2O)
RR
PARDS/ALI
A组(12)
7
67 (52-74)
2.00 (1.25-4.00)
2.50 (1.00-5.50)
2.00 (2.00-3.00)
52 (37-61)
3.00 (2.75-3.50)
138 (118-146)
57 (47-66)
0.70 (0.60-0.70)
364 (355-536)
30 (29-36)
12 (11-14)
20 (18-20)
6
B组(12)
7
68 (55-74)
3.00 (1.50-5.00)
3.00 (1.00-7.00)
2.00 (2.00-3.00)
57 (42-63)
3.00 (2.75-3.25)
142 (119-153)
57 (49-69)
0.70 (0.60-0.70)
364 (355-562)
30 (29-36)
12 (11-14)
20 (18-20)
7
C组(12)
8
67 (46-74)
2.00 (1.25-4.00)
2.00 (1.00-3.00)
2.00 (2.00-3.00)
48 (30-60)
3.00 (2.75-3.50)
137 (93-146)
57 (49-68)
0.70 (0.55-0.90)
364 (353-492)
30 (29-36)
12 (11-14)
20 (18-23)
9
注:TV=潮气量;PP=峰压值;RR=呼吸频率;MV=机械通气