丹溪心法治痰经验探析及临证举验_林上助.pdf

28第 1 4 卷 第 8 期 2012 年 8 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.14 No.8 Aug.，2012丹溪心法 是元代著名医家朱丹溪的一部重要著作，该书反映了其在杂病治疗上的丰富经验，备受后世医家推崇。该书中对痰病的独特见解发前人所未发，对后世产生了重大影响，本人就其痰病观浅析如下，不当之处，敬希指正。1 痰之为病 成有多因素问经脉别论 云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，这是对津液代谢过程的简单概括。痰是水液代谢障碍形成的病理产物，大凡肺脾肾功能失常均可聚湿生痰，朱丹溪深得 内经之旨，认为痰的产生是多方面的，可因外感、内伤及其它原因导致脏腑功能失调，津液输布失常，聚津成痰。1.1 外邪遏卫 聚津为痰肺以清阳上升之气，居五脏之上，通荣卫，主宣肃，六淫之邪客于肺卫，肺失宣肃，气机不调，津液输布障碍，聚津成痰。正如朱丹溪在 丹溪心法 中云：“风中多痰涎”。又如久居湿地，湿邪侵袭，郁久而酿痰，故其又云：“东南之人，多是湿土生痰”。1.2 七情内伤 气结成痰人的情志活动与内脏有密切的关系，尤其与五脏的关系更为密切。以五志过极为基础的七情，作为精神致病因素，能直接损伤五脏。朱丹溪根据 内经 有关七情的致病学说，并有所发挥，阐述了七情郁而生痰的观点，其在 丹溪心法 中指出：“七情郁而生痰动火”；“惊则神出舍，舍空则痰生也”；“气结则生痰”；“七情相干，痰涎凝结”。1.3 瘀血内停 阻滞生痰凡血液运行不畅，或体内离经之血未能消散者都能形成瘀血，瘀血既成之后，反过来又能影响气血的运行，导致脏腑功能失调而成痰。痰瘀互为因果，而成癥瘕痼疾。故朱丹溪在 丹溪心法 中云：“积聚人身之血以为窠囊”，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，并常以痰瘀并论以阐述疾病的病因病机，如 丹溪心法卷三积聚痞块 中云：“气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积死血而成也”，并又在 丹溪心法卷四厥中云：“手足木者，有湿痰死血；十指麻木，是胃中有湿痰死血”。1.4 劳伤阴亏 津结成痰朱丹溪认为，阴血亏虚，虚热内生，热灼津液而成痰，而其成因多因劳而得，其在 丹溪心法卷二 劳瘵 中指出：“劳瘵主乎阴虚，痰与血病。劳瘵之证，非止一端。其始也，未有不因气体虚弱，劳伤心肾而得之，以心主血，肾主精，精竭血燥，则劳生焉”。又说：“盖劳之由，因人之壮年，气血完聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色是贪，日夜耽嗜，无有休息，以致耗散真元，虚败精液，则呕血吐痰”，此也是朱氏“阳常有余，阴常不足”论点理论根据的一方面。1.5 饮食失宜 湿浊酿痰若饥饱无度、饮食不洁、饮食偏食等饮食违背正常规律则损伤脾胃，脾不运湿，湿聚成痰。丹溪心法卷三赤白浊中云：“饮食肥美，中焦不清，浊气流入膀胱，下注白浊，白浊即湿痰也”，并在丹溪心法卷五妇人中又云：“肥胖饮食过丹溪心法 治痰经验探析及临证举验林上助（温州市中医院，浙江 温州 325000）摘 要：朱丹溪的 丹溪心法 对痰病的成因、治疗、用药及杂病与痰的关系进行了论述，见解独特，发前人所未发，为疑难杂病的治疗另辟了蹊径，为痰病学的发展奠定了基础，具有重要的临床指导意义。关键词：丹溪心法；痰病中图分类号：R24 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012)08-0028-03收稿日期：2012-02-08作者简介：林上助（1959-），男，浙江温州人，主任医师，学士，研究方向：消化系统疾病的治疗和研究。Experience of Treating Phlegm Syndrome in Danxi Xinfa and Its Clinical ApplicationLIN Shang-zhu（Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wenzhou 325000，Zhejiang，China）Abstract：Danxi Xinfa，written by ZHU Dan-xi，expounded the cause of phlegm syndrome，the treatment and drugs，and the relationship between miscellaneous diseases and phlegm syndrome.It has unique insights，elaborated theory that predecessors never originate.It has provided us another simple paths to treat the phlegm syndrome，lay the foundation for development of phlegm syndrome，and has an important meaning of clinical guidance.Key words：Danxi Xinfa；phlegm syndrome29 14 卷 辽宁中医药大学学报 度之人，而经水不调者，乃是湿痰”。另外若饮食停滞也可出现食滞酿痰，故朱丹溪在 丹溪心法卷三积聚痞块 云：“食积即痰也”。2 杂病责痰 曲尽其妙朱丹溪认为很多疾病都与痰有关，痰随气行，无处不到，或单独为病或与其它致病因素同时为病，他根据自己对大量痰病的研究和经验明确指出：“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰之为病在临床上甚为多见，他说：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，心嘈杂怔忡惊悸，为寒热痛肿，为痞隔，为壅塞，或胸胁间辘辘有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。”并说：“百病中，多有兼痰者，世所不知也。”他将很多疾病的病因均责之于痰，如中风、哮喘、嘈杂、癫痫、喉痹、头眩等认为是痰为主要原因，认为喘证、泄泻、痞证等痰为诸病因中的一种，如关于泄泻，他说：“泄泻，有湿、火、气虚、痰积。或泻时或不泻，或多或少，是痰”。3 痰病治疗 别具特色朱丹溪治疗痰病具有丰富的经验和独特的见解，为临床治疗痰病提供了借鉴和研究思路。3.1 治痰原则 顺气为先朱丹溪治痰提倡先治气，他认为气与痰关系密切，“痰因气滞而聚”，气机运行正常与否，是痰生与否的关键。他指出：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者，气也。血脉之所以流行者，亦气也。荣卫之所以运转者，此气也。五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病”；“气结则生痰，痰盛则气愈结”；“道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”故他提出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”治痰应“以顺气为先，分导次之”的观点。3.2 重视脾胃 消痰之源治痰必求其本，因中焦脾胃为气机升降之枢，主运化水湿，若脾运不健，则聚湿生痰，故朱丹溪将痰生之源归于脾胃，认为治痰当实脾燥湿，使脾气健运，气机畅达，则痰化津行，痰源以绝。他指出：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”治疗时不仅要实脾而且要顾脾胃，勿令脾胃损伤，他说：“大凡治痰用利药过多。致脾气虚，则痰易生而多”。充分体现了其“见痰休治痰，而治其本”的学术观点。3.3 辨证论治 药有规律朱氏认为辨治痰病应根据其成因、性质、兼夹情况以及痰在人体的不同部位而定，强调审证求因，审因论治，审位施治。3.3.1 审证求因 审因论治痰病广泛，证情复杂，临证须细审详辨，朱氏根据痰的性质、邪气兼夹情况而选方遣药。如湿痰，用苍术、白术；热痰，用青黛、黄连、黄芩；食积痰，用神曲、麦芽、山楂；风痰，用南星、白附子、天麻、雄黄、牛黄、片芩、僵蚕、猪牙、皂角之类；老痰，用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子；痰清者属寒，二陈汤之类；内伤挟痰，必用参、芪、白术之属，多用姜汁传送，或加半夏；虚甚，加竹沥；中气不足，加参、术；另外他还根据体型的胖瘦来用药，他说：“如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术；如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风”等等。3.3.2 因位而异 审位施治朱丹溪在用药上总结了一套行之有效的方法，他根据痰病的部位，审位施治，如痰在胁下加白芥子；痰在皮里膜外加姜汁、竹沥；痰在四肢加竹沥；痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药，加咸药软坚之味，瓜蒌仁、杏仁、海石、桔梗、连翘，少佐朴硝，以姜汁蜜和丸噙服之；痰在膈上，认为必用吐法；痰在肠胃间者，可下而愈；在经络中，非吐不可，等等。3.3.3 善用引药 以达病所朱氏认为痰随气升，无处不到，要使化痰药能达病所要加引药，他说：“二陈汤，一身之痰都治管，如要下行，加引下药；在上，加引上药”，“有痰，二陈。酌量轻重，加入主病引经之药，一循活法，不执专方。学者推此求之，则达其蹊径矣。”又如对头痛的治疗，他说：“头痛多主于痰，头痛须用川芎，如不愈，各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”。3.4 痰病治则 圆机活法朱丹溪对痰病的治疗法则是在治痰“以顺气为先”，“治其本”为原则，灵活应变，圆机活法。其主要的治法可归纳为以下治法：湿痰用燥湿化痰法；热痰用清化热痰法；寒痰用温阳化痰法；风痰：中风用熄风祛痰法，外风用祛风化痰法；燥痰用润燥化痰法；食滞不化的食积痰用消食化痰法；气郁不畅而成的郁痰用理气解郁化痰法；痰凝结成核用软坚消痰法；老痰、顽痰用攻下劫痰法；内伤久病气虚之痰病用补气化痰法；痰在膈上，痰涎壅盛，体质尚实者，或痰在经络，用涌吐痰涎法；脾虚湿困而生痰者用健脾化痰法；痰瘀互结者用通络活血化痰法，等等。4 临证举验朱丹溪的治痰经验对指导我们临床具有重要的意义，现例举笔者一临证验案。季某，男，60岁，2006年11月7日初诊。主诉：胁痛十几年。病史：患者十几年前在无明显诱因下出现两胁胀痛，以右从侧为明显，曾到各大医院就诊，拟诊为“脂肪肝”，经服西药（药不详）未见好转，1年前胁痛略有加重且伴胁胀，而转中医治疗，在前医1年的治疗中曾多次查肝功、血脂、B超等仅提示轻度“脂肪肝”，但服中药柴胡疏肝散加味、逍遥散加味、复元活血汤加味等，所用的治法有疏肝理气、疏肝健脾、活血化瘀等法均未见好转而来我处就诊。刻诊，两胁胀痛，以痛为主，痛势一般，无反射性痛，伴纳差，便溏，乏力，苔薄白微腻，脉弦细。查体：一般情况可，巩膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，锁骨上淋巴结未及，心肺正常，腹平软，肝脾未及，全腹无压痛，未及腹块。B超轻度脂肪肝，肝功、血脂、肾功、血常规均正常。诊断：西医：脂肪肝；中医：胁痛（肝脾不和、痰湿阻滞）。治疗：疏肝健脾 燥湿化痰，逍遥散合二陈汤加味。处方：柴胡10g，当归9g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，陈皮6g，半夏9g，白芥子6g，川芎10g，苍术10g，炒薏米15g，郁金10g，炙甘草5g，7剂。2006年11月14日二诊。诉药后两胁胀痛明显减轻，乏力减，纳增，大便稍溏，脉舌同前。原方7剂。2006年11月21日三诊。诉诸证均愈，无自觉30第 1 4 卷 第 8 期 2012 年 8 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.14 No.8 Aug.，2012症状，苔薄白，脉弦细。逍遥散加味以资巩固。处方：柴胡10g，当归9g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，陈皮6g，香附10g，苏梗10g，川芎10g，炒薏米15g，郁金10g，炙甘草5g，5剂。按 本案为肝郁脾虚夹有痰湿，脾虚为生痰之源，肝气郁滞为痰停胸胁提供了可能，同时气滞也促进生痰，治疗当标本兼治，前医治疗效果不佳，与忽略了痰湿有关，朱丹溪云：“痰因气滞而聚”，“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰”，“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”故用逍遥散合二陈汤疏肝健脾，燥湿化痰，加苍术健脾燥湿，炒薏米健脾渗湿止泻，川芎、郁金疏肝理气，为血中之气药，白芥子走胁下而化痰。药与病机相符，故多年痼疾治之而愈。临床上的一些久病或怪病的病例，常因病而生痰，因痰而使病顽固难愈，治疗时应多考虑痰的因素。本案是“怪病、难病多痰”之说很好的佐证。5 结 语总之，丹溪心法 有关痰病的独到见解和治疗的丰富经验，为我们对疑难杂病的治疗另辟了蹊径，为痰病学的发展奠定了基础，深入学习和探讨朱丹溪的痰病学说对研究和治疗怪病和疑难病具有重要的临床意义。功能性便秘（FC）是一种常见的消化系统功能性肠病，表现为持续困难的、不频繁的或不完全的排便感，不符合肠易激综合征的诊断标准。目前治疗FC的西药存在疗效不一、价格昂贵、副作用大、停药后复发率高等弊端。科学合理治疗FC势在必行，近年来，随着中医学的发展，中医药在防治FC方面取得较好的疗效。笔者就中医药治疗FC的临床研究进展综述如下。1 病因病机中医学虽无便秘的病名，但根据其临床表现可归属于“大便难”、“脾约”、“阴结”、“阳结”等范畴。中医学认为，便秘的病因不外热、实、冷、虚四个方面，胃肠积热发为热秘，气机郁滞发为实秘，阴寒积滞发为冷秘，气血阴阳不足发为虚秘。FC病位在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺脾肾关系最密切。而张雪燕等1认为瘀血在便秘发病过程中起重要作用，“久病必虚，久病兼瘀”，故选药组方时可加入活血化瘀药，使瘀血便通。朱曙东2认为湿在阴结中起重要作用，湿郁久可化寒化热，湿热互结，热可蒸迫肠液，肠道失润而糟粕不行，湿从寒化，寒湿凝滞，糟粕难下，故治疗以祛湿实便，理气通便为法。张双喜3认为FC的病理基础是清浊相干，脾胃肝肺功能性便秘中医药治疗进展谢胜1，韦金秀2，周晓玲1（1.柳州市中医院消化内科，广西 柳州 545001；2.广西中医学院，广西 南宁 530023）摘 要：功能性便秘是一种严重影响患者生活健康的功能性疾病，中医药在治疗功能性便秘方面有一定优势。文章从该病病因病机、脏腑论治、辨证论治、中医外治等方面将近年来有关功能性便秘研究及文献进行综述，并对中医药治疗本病的优势及目前存在的一些不足进行讨论分析，提出今后研究治疗思路与建议。关键词：功能性便秘；中医药；进展中图分类号：R256.35 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012)08-0030-03收稿日期：2012-02-27基金项目：广西中医学院研究生课题（Y2010056）作者简介：谢胜（1966-），男，江西赣州人，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：中医药防治脾胃的临床与实验研究。通讯作者：韦金秀（1985-），女，广西来宾人，2010级硕士研究生，研究方向：中医药防治脾胃的临床与实验研究。Progress of Chinese Medicine Treatment on Functional ConstipationXIE Sheng1，WEI Jin-xiu2，ZHOU Xiao-ling1（1.Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital，Liuzhou 545001，Guangxi，China；2.Guangxi Traditional Chinese Medical Nuiversity，Nangning 530023，Guangxi，China）Abstract：Functional constipation is a serious impact on the health of life in patients with functional diseases.Chinese medicine has certain advantages in the treatment of functional constipation.The article reviewed the etiology of the disease pathogenesis，the organs of governance，the dialectical theory of governance，external therapy in recent years，functional constipation and related literatures and analyzed the advantages of Chinese medicine to treat the disease and presented a number of shortcomings which should be discussed，providing ideas and suggestions of future research treatment.Key words：functional constipation；traditional Chinese medicine；progress