抗菌药物临床不合理用药案例分析.pdf

第6 卷第9 期2 0 0 9 年9 月中国药物警戒C h i n e s eJ o u r n a lo fP h a r m a c o v i g i l a n c eV 0 1 6，N o 9S e p t e m b e r，2 0 0 9抗菌药物临床不合理用药案例分析黎春辉(湖南省岳阳市中医院临床药学室，湖南岳阳4 1 4 0 0 0)中图分类号：R 9 7 8 1文献标识码：A文章编号：1 6 7 2 8 6 2 9(2 0 0 9)0 9 0 5 4 0 0 3摘要：临床药师参与抗菌药物治疗过程，对临床不合理用药案例进行分析，从抗菌药物的药效学、药代动力学、药物不良反应、配伍禁忌及临床指导原则方面予以探讨，既而为临床合理使用抗茵药物提供参考。关键词：抗菌药物；不合理应用；案例分析A n a l y s i so fC a s e so nN o n-r a t i o n a lU s eo fA n t i m i c r o b i a lD r u g sL IC h u n-h u iR o o mo fC l i n i c a lP h a r n l a C y，Y u e y a n gC h i n e s eM e d i c i n eH o s p i t a l(H u n a nY u e y a n g4 14 0 0 0，C h i n a)A b s t r a c t：T h ec l i n i c a lp h a r m a c i s t sp a r t i c i p a t ei nt h ep r o c e 髓o fa n t i b i o t i ct h e r a p y，s u m m a r i z es o m ec a s e so ni r r a t i o n a ld r u gu s a g ei nc l i n i c a lt h e r a p y T h i sp a p e ra n a l y s e st h o s ec a s e sf r o mp o i n tv i e wo fp h a r m-a c o d y n a m i c s，p h a r m a c o k i n e t i c s，a d v e r s ed r u gr e a c t i o n，t h e r a p e u t i ci n c o m p a t i b i l i t y，a n dg u i d i n gp r i n c i p l e si n c l i n i c a lm e d i c i n e F u r t h e rm o r e，a d v i c e so nr a t i o n a lu s eo fa n t i b a c t e r i a la r ep u tf o r w a r df o rc l i n i c a lm e d i c a t i O n K e yw o r d s：a n t i b i o t i c s；n o n r a t i o n a lu s e；a n a l y s i sc a s e s止患者用药时间过长，出现药物过量或药物蓄积，建议相关单位开展基础研究，明确用药疗程，以指导临床用药。4 结语腰痛宁胶囊在治疗腰椎间盘突出症、腰椎增生症、腰肌纤维炎、坐骨神经痛、腰肌劳损、风湿性关节炎方面有其独特的功效，临床应用广泛，但其逐渐凸显出来安全性问题也应引起业界人士的注意。建议有关部门开展相关基础研究，对其上市后安全性进行系统的评价，以指导临床用药，减少药品不良反应的发生。同时，应加大宣传力度，引导公众合理、规范使用药物，降低用药风险。参考文献：【l】中华人民共和国卫生部药典委员会编中华人民共和国卫生部药品标准(保护品种分册二)，中药成方制剂第十八册【S】1 9 9 8：3 6 8【2】王培，杨学武，栗君I：1 服“腰痛宁”胶囊致大疱表皮松解坏死型药疹1 例报告【J 1 中国临床康复，2 0 0 2，8(1 5)：2 2 9 9【3】陈坤全，李益生腰痛宁胶囊致严重过敏l 例【J】海峡药学，2 0 0 8，2(1(8)：4 7 1-4 7 2【4】殷华强腰痛宁致过敏性休克1 例【J】新医学，2 0 0 5,3 5(7)：4 0 0【5】常文华，陆斌腰痛宁胶囊致血压升高4 例【J】新疆中医药，2 0 0 8，2 6(4)：3 5【6】朱霞浅析中药过敏反应【J】中国医学研究与临床2 0 0 4 2(1 6)：7 0 1【7】韩会玲中药过敏反应研究近况I j l 陕西中医学院学报，2 0 0 0，2 3(2)：4 8【8 J 雷载权中药学I M 上海：科学技术出版社，2 0 0 2：2 1 6，2 9【9】况时祥马钱子不良反应4 例【J 1 江西中医药，2 0 0 8，3 9(5)：4 5(收稿日期：2 0 0 9 0 3 1 2 编辑：赵燕)作者简介：黎春晖(1 9 7 0-)，男，本科，医院药学。5 4 0万方数据第6 卷第9 期2 0 0 9 年9 月中国药物警戒C h i n e s eJ o u r n a lo fP h a r m a c o v i g i l a n c eV 0 1 6，N o 9S e p t e m b e r，2 0 0 9据世界卫生组织(W H O)统计，全球约有l，7 的人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药的1 1 2 6 t-1，凶此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床药师查房制度，可对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房发现并干预的抗菌药物不合理应用病例进行分析和讨论，以期为临床合理用药提供参考。1 病例分析病例1：患者，女，6 2 岁，右上肺癌化疗后复发并肺部感染。患者对青霉素、头孢类药物过敏，医嘱使用氯化钠注射液1 0 0 m L+克林霉素1 2 9 静脉滴注，每日2 次；氯化钠注射液1 0 0 m L+氨曲南2 瞻静脉滴注，每1 32 次，联用抗感染治疗。静滴克林霉素过程中，患者感恶心、口苦，心慌不适，测血压1 0 0 6 0 m m H g(1 m m H g=O 1 3 3 k P a)。分析：克林霉素静脉滴注时，每0 6 9 至少需用1 0 0 m L氯化钠注射液或5 葡萄糖注射液稀释成小于6 m g m L浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过2 0 m g。本例患者静脉滴注克林霉素采用大剂量(日剂量2 4 9达到重度感染剂量)、高浓度(1 2 m g m L)、快速滴注(3 0分钟内静滴完毕)，后出现恶心、口苦，血压下降、心慌不适等不良反应。繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时应参考下列原则：对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量，速效抑菌剂克林霉素使用小剂量。先静脉滴注繁殖期杀菌剂氨曲南l 小时后再静脉滴注速效抑菌剂克林霉素，效果好。而医嘱中克林霉素日剂量2 4 9，达到重度感染剂量，对繁殖期杀菌剂有干扰作用。建议：嘱护士用药先后顺序调整，先静脉滴注氨曲南，1 小时后再静脉滴注克林霉素。克林霉素剂量宜改为0 6 9 静脉滴注，每日2 次。每次静脉滴注时间不少于l 小时。调整后患者未出现不适。一周后患者肺部感染得到很好控制。病例2：患者，男，7 5 岁，慢性前列腺炎患者。医嘱予氯化钠注射液2 5 0 m L，林可霉素1 2 9 静脉滴注，每日2次，联合0 4 替硝唑1 0 0 m L 静滴，每日2 次，防治感染。分析：慢性前列腺炎其主要致病菌以大肠埃希菌、肠杆菌、淋球菌等革兰氏阴性菌、肠球菌或沙眼衣原体为主。林可霉素主要针对革兰氏阳性菌、厌氧菌治疗，替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌，两者对其主要致病菌无效。从药效学上看两药联用完全没有必要。而且林可霉素大剂量对老年前列腺炎患者可引起尿潴留、排尿不畅等不良反应。林可霉素、替硝唑不能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能达到有效的药物浓度。从药动学上看两药联用不适于治疗前列腺疾病。建议：治疗宜选用针对革兰氏阴性菌、衣原体为主的抗菌药物。前列腺由于其结构的特殊，其炎症的治疗必须选用能穿透前列腺包膜且具备高脂溶性及穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内脂类药(阿奇霉素)或磺胺类药、四环素类药。考虑到患者年龄大，机体免疫机能差，不宜选用阿奇霉素、磺胺类、四环素类抑菌剂，宜选用杀菌剂控制感染，以左氧氟沙星为最佳。建议采纳后，并做前列腺液细菌培养对左氧氟沙星敏感。治疗一月后患者恢复良好。病例3：患者，女，4 2 岁，支气管炎，对青霉素、头孢类药品过敏。医嘱予以克林霉素0 6 9，静脉滴注，每1 32 次；阿奇霉素0 5 9，静脉滴注，每E l2 次，防治感染。分析：克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体5 0 s 亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。阿奇霉素半衰期长，0 5 9 静脉滴注，每日1 次即可，3 天一个疗程，可维持稳定血药浓度达1 0 天。每日2 次用法不妥，药物易蓄积，毒性增加。建议：选用其中一种抗生素治疗。改阿奇霉素0 5 9 静脉滴注，每日1 次。病例4：患者，男，6 2 岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感染用药：术前3 0 分钟，静脉滴注克林霉素0 6 9；术后氯化钠注射液2 5 0 m L，氨曲南1 0 9，静脉滴注，每日2 次，5 葡萄糖注射液2 5 0 m L，克林霉素O 6 9，静脉滴注，每日2 次。分析：皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，一般首选对革兰氏阳性菌感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，宜选安全及价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。氨曲南仅对革兰氏阴性菌有5 4 1万方数据第6 卷第9 期2 0 0 9 年9 月中国药物警戒C h i n e s eJ o u r n a lo fP h a r m a c O V i g I a n c eV 0 1 6，N 0 9S e p t e m b e r，2 0 0 9效，对革兰氏阳性菌及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位。老年患者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用克林霉素这类速效抑菌剂。克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴留。患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药品。预防用药原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵(污染)切口细菌的药物浓度(时间依赖型大于5 M I C)。头孢唑啉1 哩术前3 0 分钟给药，足以杀灭金黄色葡萄球菌。建议：选用头孢唑啉1 o g 术前3 0 分钟给药，若手术超过3 小时，给予第2 个剂量。术后头孢唑啉1 o g，静脉滴注，每日3 次，第三天停药。患者术后陟湿好，无感染，1 周后治愈出院。病例5：患者，男。6 1 岁，2 型糖尿病并发足部感染，患者对3 内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍与格列齐特，仍采用足部感染前用药剂量(在感染前血糖一直控制较好)，加用复方丹参静脉滴注改善足部微循环。分析：左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上曾有静脉输入左氧氟沙星后直接输入复方丹参注射液，输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道嘲。糖尿病足患者需积极有效地控制血糖，不应采用U 服降糖药。建议：患者对3 内酰胺类抗生素过敏，针对革兰氏阳性菌为主的金黄葡萄球菌感染和混合感染，宜选用：方案1，磷霉素与克林霉素联用，其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强；方案2，如属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M R S A)感染，可采用磷霉素与万古霉素联用。临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案2 控制感染，控制血糖，同时予以胰岛素、山茛菪碱注射液外敷换药，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，静滴时先予磷霉素，1 小时后再予万古霉素，此时杀菌效力最强，抗生素后效应(P A E)也最长吲。7E 1 后，患者血培养及药敏试验结果为M R S A感染，对万古霉素敏感，继续治疗1 个月，患者糖尿病足治愈出院。2 讨论抗菌药物是临床应用最广泛的一类药品，同时不合理使用甚至滥用现象也较为普遍。例如未遵循抗菌药物特点和病原菌种类选择药物，无适应证用药，超剂量用药，不合理联合用药；选用高档药、高价药甚至营销药，由此导致细菌耐药性增长、药品不良反应增多、医疗费用增加。为了促进临床抗菌药物的合理使用，建议医疗机构应制定相关抗菌药物使用规范与管理制度，并根据各临床科室专科用药及抗菌药物使用情况，制定临床各科合理用药评价方法和i 平价标准；每月随机抽取门诊处方、住院病历进行综合分析评价，开展处方点评工作。同时积极组织临床药师深入病房，参与临床查房。1 1 5 床药师可利用专业优势，从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面，与医护人员紧密协作，及时处理、纠正临床不合理应用抗菌药物现象，提高医务人员合理使用抗菌药物的能力，促进临床合理用药水平。参考文献：【l】胡晋红主编，临床药师手册【M】1 版上海：上海科学技术出版社。2 0 0 4 f 2 J 封月勤几种喹诺酮类注射剂与丹参注射剂存在配伍禁忌【J】中国保健2 0 0 8，5：1 9 2【3 l 黄祥，王健民，李勇磷霉素的药动学药效学特征与临床应用 J】中国医院药学杂志，2 0 0 5，2 5(2)：1 5 6-1,5 8(收稿日期：2 0 0 9 0 5 1 8 编辑：郭述金)万方数据