留守儿童健康状况问卷调查.doc

农村留守儿童心理健康基本状况调查问卷
您好！
留守儿童是指父母双方外出务工或经商而留在原籍的儿童青少年。留守儿童已经引起社会的普遍关注。
为了进行农村留守儿童心理调查研究，本课题组就留守儿童的心理状况作出问卷调查。本调查采用匿名形式，仅用于学术研究。在四个可供选择的答案（A、B、C、D）中，请你从中选择一个，并将答案填在答题卡上，谢谢您的合作！

1、您的性别（   ）  
A、男  B、女 
2、您认为留守儿童在当地是不是较普遍（  ）
A、是     B、不确定    C、不是
3、您认为留守儿童与其它儿童的教管相比较（   ）
A、更难     B、没有差别     C、更容易
4、您认为父母外出打工对孩子的教育状况（   ）
A、影响较大    B、有影响     C、影响较小    D、没有影响
5、您认为父母外出打工对孩子的生活状况（   ）
A、影响较大   B、有影响     C、影响较小    D、没有影响
6、您认为父母外出打工对孩子性格（   ）
A、影响较大   B、有影响       C、影响较小     D、没有影响
7、您认为留守儿童的学习成绩水平（   ）
A、优秀    B、良好   C、中等   D、差
8、您认为留守儿童的生活习惯（   ）
A、很好      B、好    C、一般     D、差
9、您认为留守儿童的独立生活的能力（   ）
A、很好   B、好    C、一般   D、差
10、您认为留守儿童的生活质量（   ）
A、很好     B、好     C、一般     D、差
11、您认为留守儿童的思想道德品质（    ）
A、很好   B、好    C、一般   D、差
12、您认为留守儿童的情绪控制能力（   ）
A、很好    B、好    C、一般    D、差
13、您认为留守儿童的人际交往能力（   ）
A、很好     B、好    C、一般   D、差
14、您认为留守儿童暑假期间多和谁生活在一起（   ）
A、父母其中一方 B、爷爷奶奶   C、外公外婆   D、寄养在其它人家里
15、您认为留守儿童父母回家频率（   ）
A、常年在外 B、一年一次   C、半年一次    D、每月一次或几次
16、你认为留守儿童暑期生活过得怎么样？
A、很好很充实  B、和其他孩子一样，没有什么特别  C、很糟糕，没人管  D、不知道
17、您认为留守儿童的临时监护人是否很好的履行了其教育职责（   ）
A、能够很好履行   B、能够履行   C、不能履行  D、不确定
18、您认为留守儿童现象是否应该被重视（   ）
A、应该      B、不应该     C、不确定
19、据你所知，当地政府部门或教育部门是否专门建立有留守儿童的档案（   ）
A、有        B、没有       C、不确定
20、据你所知，当地政府部门或教育部门是否建立有类似“留守儿童工作委员会”等机构（   ）
A、有       B、没有      C、不确定