心包压塞的识别与处理.pdf

江西医药2012年5月 第47卷 第5期Jiangxi Medical Journal，May 2012，Vol 47，No520。这些研究提示阿利吉仑可能比传统的ACE抑制剂和ARB更能抑制RAS活性，尤其是在组织水平和细胞水平。因此，阿利吉仑这些与传统RAS系统阻断剂的不同点可能给临床治疗带来新的机会。参 考 文 献1Dong YF,Liu L,Kataoka K,et al.Aliskiren prevents cardiovascu鄄lar complications and pancreatic injury in a mouse model of obesi鄄ty and type 2 diabetes.Diabetologia,2010,53(1):180.2Dong YF,Kataoka K,Toyama K,et al.Attenuation of brain damageand cognitive impairment by direct Renin inhibition in mice withchronic cerebral hypoperfusion.Hypertension,2011,58(4):635.3Yamamoto E,Kataoka K,Dong YF,et al.Aliskiren enhances theprotective effects of valsartan against cardiovascular and renal in鄄jury in endothelial nitric oxide synthase-deficient mice.Hyperten鄄sion,2009,54(3):633.4Dong YF,Liu L,Lai ZF,et al.Aliskiren enhances protective effectsof valsartan against type 2 diabetic nephropathy in mice.J Hyper鄄tens,2010,28(7):1554.5Atlas SA.The renin-angiotensin aldosterone system:pathophysio鄄logical role and pharmacologic inhibition.J Manag Care Pharm,2007,13(8 Suppl B):9.6Brown MJ.Aliskiren.Circulation,2008,118(7):773.7Wood JM,Maibaum J,Rahuel J,et al.Structure-based design ofaliskiren,a novel orally effective renin inhibitor.Biochem BiophysRes Commun,2003,308(4):698.8Azizi M,Menard J,Bissery A,et al.Pharmacologic demonstrationof the synergistic effects of a combination of the renin inhibitoraliskiren and the AT1 receptor antagonist valsartan on the an鄄giotensin II-renin feedback interruption.J Am Soc Nephrol,2004,15(12):3126.9Van Kats JP,Duncker DJ,Haitsma DB,et al.Angiotensin-convert鄄ing enzyme inhibition and angiotensin II type 1 receptor blockadeprevent cardiac remodeling in pigs after myocardial infarction:roleof tissue angiotensin II.Circulation,2000,102(13):1556.10Kim S,Iwao H.Molecular and cellular mechanisms of angiotensinII-mediated cardiovascular and renal diseases.Pharmacol Rev,2000,52(1):11.11Danser AH,Koning MM,Admiraal PJ,et al.Metabolism of an鄄giotensin I by different tissues in the intact animal.Am J Physiol,1992,263:H418.12Alderman MH.Plasma renin activity and coronary heart disease:are they related?Curr Opin Nephrol Hypertens,1995,4(2):201.13Muhlestein JB,May HT,Bair TL,et al.Relation of elevated plas鄄ma renin activity at baseline to cardiac events in patients with an鄄giographically proven coronary artery disease.Am J Cardiol,106(6):764.14Taylor AA AD,Arora V.Renin system suppression with the oraldirect renin inhibitor aliskiren administered alone or in combina鄄tion:a pooled analysis of 1093 patients with hypertension.J AmColl Cardiol,2007,49(Suppl A):370A.15Feldt S,Maschke U,Dechend R,et al.The putative(pro)renin re鄄ceptor blocker HRP fails to prevent(pro)renin signaling.J Am SocNephrol,2008,19(4):743.16Huang Y,Wongamorntham S,Kasting J,et al.Renin increasesmesangial cell transforming growth factor-beta1 and matrix pro鄄teins through receptor-mediated,angiotensin II-independentmechanisms.Kidney Int,2006,69(1):105.17Oparil S,YarowsSA,Patel S,et al.Efficacy and safety of combined use of aliskirenand valsartan in patients with hypertension:a randomised,double-blind trial.Lancet,2007,370(9583):221.18Fisher ND,Hollenberg NK.Renin inhibition:what are the thera鄄peutic opportunities?J Am Soc Nephrol,2005,16(3):592.19Kumar R,Singh VP,Baker KM.The intracellular renin-an鄄giotensin system in the heart.Curr Hypertens Rep,2009,11(2):104.20Singh VP,Le B,Khode R,et al.Intracellular angiotensin II pro鄄duction in diabetic rats is correlated with cardiomyocyte apoptosis,oxidative stress,and cardiac fibrosis.Diabetes,2008,57(12):3297.(收稿日期2012-03-12)心包压塞的识别与处理杨平珍关键词心包压塞；房间隔；导管消融；穿刺中图分类号 R542.1作者单位：500100广州，广东省人民医院有心脏穿孔风险的操作，术者应保持高度警惕，密切观察患者反应、生命体征及心影的搏动，有助于预防和早期发现该并发症。一旦确诊，应立即抢救，但未明确诊断前尽量避免试探性心包穿刺。抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。多数患者在引流后症状迅速缓解。111心脏穿孔常见原因放置冠状静脉窦电极导管操作不当、心腔内暴力操作电极导管、房间隔穿刺、导管消融时焦痂粘连(温控消融导管)、爆裂伤(盐水消融导管多见)、长鞘的应用不当等均可导致心脏穿孔。427万方数据江西医药2012年5月 第47卷 第5期Jiangxi Medical Journal，May 2012，Vol 47，No 51.1房间隔穿刺导致心脏穿孔 可导致右心房、冠状静脉窦和左心房、主动脉根部等部位穿孔。可导致穿孔的操作包括:(1)没有穿过房间隔：回撤并向上腔V方向推送穿刺针穿破右心房。(2)穿刺方向错误：太前，太后，太上或太低。(3)穿刺针入已左心房：但鞘管通过房间隔困难，用力进针太深或穿刺鞘弹人左房。避免方法:(1)更换穿刺点至真正卵圆窝，此处阻力小。(2)保证穿刺针与鞘管之间匹配好。(3)鞘管通过房间隔时保留穿刺针或用导丝引导。(4)撤出穿刺针，经导丝将鞘送至上腔静脉，重新穿刺。1.2导管消融所致心脏穿孔温控导管消融导致心脏破裂少见(冷盐水消融导管除外)。使用温控导管消融可能有助于减少这种并发症。非温控导管消融时根据大头导管贴靠程度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管，应适当旋转导管以解除粘连，然后才能回撤。冷盐水消融导管导致心脏破裂常见。222急性心脏压塞临床表现术者在手术过程中应密切观察患者：(1)症状：烦躁、胸痛、淡漠、面色苍白、冒冷汗、意识模糊或丧失等，常有阿斯综合征发生。(2)体征：血压低、奇脉、心率先慢后快再慢、心音遥远、心跳呼吸骤停，最后可出现心电机械分离现象。(3)X线：心影搏动消失、半环状透光带。(4)超声：心包积液、右侧房室舒张受限，下腔静脉扩张。322急性心脏压塞的诊断符合以上临床特征者多为心脏压塞，少数有迷走反射可能，静脉应用阿托品1-2后症状消失者是迷走反射引起。临床表现+排除迷走反射(静脉应用阿托品和多巴胺不缓解)即可初步诊断。辅以X线影像(有时有假象)或/和心脏超声诊断可确诊。422急性心脏压塞处理怀疑心脏压塞，血流动力学尚稳定，可先行超声检查；血流动力学不稳定，立即行心包穿刺(切忌犹豫等待、不要等待超声诊断，以致延误时机)。与慢性心包积液发生的心脏压塞不同，介入治疗时发生的心脏压塞积液量较少，有时需持续的心包引流。线透视和造影剂指示下心包穿刺引流术快速、安全、可靠。多数患者一次引流便可完全缓解，并可继续完成消融治疗。中和肝素药物的应用也很重要，有利于尽快止血。522急性心脏压塞导致死亡原因5.1诊断延误或错误在心脏介入治疗过程中或治疗后出现意识模糊、血压低、心率慢甚至出现阿斯综合症等首先应想到心脏压塞。5.2未能及时、果断处理(存在侥幸心理)高压力或心脏不易闭合部位破裂，心脏压塞速度快、症状重，迅速出现呼吸心跳停止及心电机械分离。未能进行有效的心包穿刺引流：血块形成，引流管堵塞。外科手术修补条件不具备或术者存在侥幸心理、惧怕开胸手术以致错过手术时机。开胸修补手术决断太晚，导管室和外科手术室相距太远，在输送途中出现呼吸心跳骤停。对于穿孔较大、穿孔部位不易闭合者，应注意在开胸之前的输送和准备过程中应保证持续有效的引流(有条件建议出血量偏大者在手术室引流观察)。622急性心脏压塞手术修补指征穿刺或引流困难者；穿刺引流通畅，经反复引流但仍“出血不止”者；短时间内心包引流量较大(难以量化，常1000ml)，需要反复抽吸心包积血才能保持血流动力学稳定者，有出血抽不尽感。判定穿孔部位在左室，冠状静脉窦或消融造成的穿孔，因穿孔部位难以闭合需要手术修补。术前保证持续通畅引流(紧急病人可在导管室开胸)。适当自体血回输：回输心包内的血液量一般不要超过1000 ml。722迟发性心脏压塞术后数小时，甚至24h后才出现临床表现(量较少)。7.1临床表现与慢性心脏压塞或缩窄性心包炎类似：面色苍白、气短多汗及血压降低等。可表现为心跳呼吸骤停。部分患者早期表现是心率突然降低，出现阿斯综合征。7.2处理 及时心包穿刺引流即可缓解症状，必要时行外科手术修补。急性心脏穿孔/压塞是房颤射频消融(RFCA)术中较为严重的并发症，常见原因有：(1)房间隔穿刺时有致右房、冠状静脉窦、主动脉根部和左房等部位穿孔可能；(2)在对左肺静脉进行标测和消融时，如导管进入左心耳头端固定后仍继续推送导管可导致穿孔；(3)使用冷盐水灌注消融导管进行二尖瓣环峡部消融和在冠状静脉窦内放电过程中可能发生爆裂伤致心脏穿孔。此时应注意功率勿过高，时间勿太长。Hsu LF等回顾了348例房颤接受RFCA术患者，接受肺静脉隔离术(pulmonary veins isolation，PVI)，73%的患者在二尖428万方数据江西医药2012年5月 第47卷 第5期Jiangxi Medical Journal，May 2012，Vol 47，No5瓣峡部加线性消融，76%患者加三尖瓣峡部线性消融。PVI能量限制在25-35W，线性消融限制在45-60W。2.9%患者在线性消融时出现心包压塞。随后的1年对另外398例患者进行了观察，降低线性消融的能量小于42 W，仅0.1%患者发生心包压塞(P=0.047)，成功率与前相似。在线性消融时心包压塞发生率较高，与能量相关。减少能量可降低此并发症的发生率。(收稿日期2012-03-10)化疗药物引起心律失常的探讨周慧徐臻 综述洪葵 审校关键词化疗药物；心律失常；房颤；室速中图分类号 R541.72作者单位：330006南昌，南昌大学第二附属医院心血管内科Gulinm等报道1，很多癌症患者在化疗后发生心律失常，其中以心房颤动(房颤)最为常见。然而对于抗癌药物治疗与心律失常发作的关系尚未有明确的认识。心律失常的发作原因并非都是由经典化疗产生的心脏毒性作用所致2。肿瘤学研究相关文献中曾有关于抗癌药物与心律失常的报道，但这些资料往往未引起心脏病医生的关注。为研究各种不同化疗药物和心律失常发生之间 的 关 系，Guglin M等2009年 查 阅 了Pubmed/Medline及OVID数据库中因化疗引起的心律失常的所有英文文献，分析结果发现，许多癌症的化疗药物与心律失常有关(见表1)。其中，最广为人知的致心律失常化疗药物为蒽环类3,4，应用蒽环类药物后房颤的发生率约为2%-10%，但其并不引起室性心动过速(室速)。故对使用该类药物的患者需密切关注，特别是有异常心电图表现及有化疗药物引起心律失常发作史的患者。紫杉醇及其他抗微血管药物治疗剂量致心律失常的副作用较弱，不引起窦性心动过缓、轻度房室传导阻滞如一度房室传到阻滞之外的其他传导异常1，故不需要常规监测心律失常。抗代谢药物可通过干扰DNA合成发挥抗肿瘤作用1,5。甲氨蝶呤引起的心律失常主要有房性期前收缩、室性早搏、室速/室性颤动、窦性心动过缓合并交界性逸博1。干扰核酸生物合成的代表药物5-氟尿嘧啶引起的心律失常包括室速在内，多由该药物引起冠状动脉痉挛，心肌缺血所致1,6。因此，需要关注的不是心律失常本身，而是如何预测和预防患者的冠状动脉痉挛情况。烷化剂顺铂可引起房颤和阵发性室上行心动过速，也可见窦性心动过缓，尤其是在心包内和胸膜内使用时，房颤发生率较高(12%-32%)1,7，这可能是由于心包的直接刺激及相关监测所致。美法仑引起房颤的发生率为7%-12%，但不引起室速1。靶向治疗药物中的络氨酸激酶抑制剂类，可引起左室收缩功能障碍，但几乎未见致心律失常作用，舒尼替尼及拉帕替尼可延长患者心电图校正QT间期(QTc)，具有潜在心律失常危险8-10。组蛋白去乙酰化酶抑制剂和安吖啶类药物可延长心电图QTc间期，诱发无症状性室速等致死性心律失常而导致心源性猝死1,11。白细胞介素-2可引起心动过缓、房颤、室上行心动过速及室速等心律失常，其中以房颤的发生率最高1。研究发现，几乎所有的化疗药物均可引起室性心律失常而导致猝死。Dispeptide是唯一可引起高发室速的化疗药物，但文献报道此类患者数量非常少，故需要积累更多的相关临床资料，以证实该观点的准确性。研究者认为，在所查阅的文献报道中，由于在化疗前未对患者进行全面基础检查，故在判断患者心律失常的发作是由心脏基础疾病还是由化疗药物的副作用/毒性作用所致时，会有一定的困难。回顾性文献分析研究导致判断困难的另一因素是通常每位癌症患者同时使用多种化疗药物，故难以确定是由哪一种药物产生了致心律失常副作用。研究发现，用于血液系统恶性肿瘤的药物，如全反式维甲酸和三氧化二砷以具有不同程度的心脏毒副作用。化疗药物引起的最严重的心脏并发症是充血性心力衰竭，主要是由于大剂量应用蒽环类、环磷酰胺和曲妥珠单抗等所致12。虽有化疗药物引起心律失常现象的相关报429万方数据心包压塞的识别与处理心包压塞的识别与处理作者：杨平珍作者单位：广东省人民医院,广州,500100刊名：江西医药英文刊名：JIANGXI MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2012,47(5)引用本文格式：杨平珍 心包压塞的识别与处理期刊论文-江西医药 2012(5)