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抗生素的耐药性 1. 恶性循环：细菌耐药性增加，选用高级别、广谱抗菌药物成为习惯，造成耐药性进一步上升 2.“超级细菌”不是科学的定义，指的是对抗菌药耐药性极高，几乎无抗菌药物可用的细菌的总称，实为“超级耐药细菌” 3.抗生素的分类分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类四环素米诺环素 *替加环素多西环素土霉素氯霉素类氯霉素广谱青霉素类阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素V 苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林氯唑西林 β-内酰胺酶抑制剂 *舒巴坦青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢唑林头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢克洛头孢替安第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢吡肟头孢克肟头孢匹罗头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢哌酮其他β-内酰胺类头孢美唑氨曲南头孢西丁法罗培南（注射）头孢米诺拉氧头孢法罗培南（口服）喹诺酮类环丙沙星莫西沙星 *洛美沙星诺氟沙星安妥沙星 *氟罗沙星左氧氟沙星吉米沙星氧氟沙星吡哌酸糖肽类万古霉素去甲万古霉素 *替考拉宁多粘菌素类粘菌素（口服） *粘菌素（注射） *多粘菌素B 咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑左旋奥硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃唑酮其他抗菌药物磷霉素利福平夫西地酸利福昔明 *利奈唑胺抗真菌药制霉菌素氟康唑（注射）两性霉素B 氟康唑（口服）伏立康唑（口服） *伏立康唑（注射）氟胞嘧啶伊曲康唑（口服液） *伊曲康唑（注射）抗真菌药伊曲康唑（口服胶囊） *卡泊芬净特比萘芬 *米卡芬净克霉唑抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素 4.加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 1、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 2、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 3综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 4特殊使用级抗菌药物（三线用药)不得在门诊使用（新增） 5接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%（新增） 6接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%（新增） 7抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 5.抗菌药物临床应用实行分级管理：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： 1）非限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小；价格相对较低 2）限制使用：经长期临床应用证明安全、有效；对细菌耐药性影响较大；或者价格相对较高的 3）特殊使用：具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 6. 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。 7. 合理用药困难 1）感染性疾病的复杂性：微生物：评估病原菌，致病性，评估耐药性宿主：年龄，基础疾病，手术，侵入性因素，激素、免疫抑制剂，抗生素使用，经济能力抗感染；药物：抗菌谱，抗菌活性，PK/PD，毒副作用，价格因素，药品质量。困难 2）：感染性疾病的多样性：规范社区感染诊治，加强感控降低院内感染的发生困难 3）：细菌培养阳性率低，培养出的细菌不能排除携带菌的可能，社区获得性肺炎病原菌培养阳性率约50%，CAP临床以经验治疗为主 8.中华医学会指南CAP常见病原体: 1）青壮年、无基础疾病患者: 肺链, 肺炎支原体、流感嗜血杆菌, 肺炎衣原体 2) 老年人或有基础疾病患者: 肺链, 流感嗜血杆菌、需氧G－杆菌, 金黄色葡萄球菌, 卡他莫拉菌等 3)需入院治疗、但不必收住ICU的患者: 肺链,流感嗜血杆菌,混合感染,需氧G－杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体、呼吸道病毒等 4）需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺链、需氧G－杆菌，嗜肺军团菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素：A组常见病原体+铜绿假单胞菌。 9. 抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD) ＊１００/ 同期收治患者人天数；抗菌药物使用强度:指每100人天消耗抗菌药物DDD数;同期收治患者人天数：指以年度为单位出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。 10. MIC:最小抑制浓度，表示抗生素的抗菌活性,指可以抑制菌生长的最低的抗菌的浓度。 MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度。突变选择窗(MSW)=MPC-MIC MIC值低并不一定表示MPC值低 11.G-产ESBLs 的高危因素有哪些？如何控制ESBLs流行？答：同其他产高耐药细菌一样，ESBLs菌株主要威胁严重感染病人、慢性衰竭病人： 1.长期住院病人；2.住ICU或肿瘤病房病人；3.使用特殊导管（导尿管，中心动静脉管等）；4.使用抗生素，尤其是三代头孢或氨曲南；5. 靠近ESBLs产生株高分离医院。如何控制：1.对ESBLs定植或感染的病人要采取隔离措施，避免医源性传染：带手套、穿长衣等；2.改变抗生素处方，减少三代头孢的使用，增加特治星，炭青霉烯类抗生素 12. 抗生素耐药机制主要有哪几个方面？ 1．灭活酶或钝化酶的产生：这是最重要的耐药机制。B-内酰胺酶（B-内酰胺酶类抗生素的主要耐药原因），氨基糖苷类钝化酶和氯霉素乙酸转移酶，红霉素酯化酶。 1． 2.抗生素的渗透障碍由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜的通透性改变，抗生素无法到达作用靶位发挥作用。G-有一复杂的外层膜结构，对细菌耐药有重要意义。其通透性的改变与孔蛋白的改变或缺失有关。此外，其细胞膜上存在能量依赖性泵出系统，使菌体内抗生素量减少。 3.靶位的改变如某些细菌通过产生新的PBP或PBP对抗生素亲和力下降，使之对B内酰胺类药物耐药。细菌也可通过改变靶位的生理重要性而产生耐药。 4.其他细菌可增加对抗菌药拮抗物的产量而耐药。某些细菌缺乏自溶酶也可导致耐药。此外，细菌代谢状态的改变，营养缺陷和外界环境的变化等都可使细菌的耐药性增加。 13.细菌耐药主要机理为: 1.细胞壁通道蛋白质缺失.2.灭活酶的产生（约80%的耐药原因）.3.靶位的改变（青霉素结合蛋白PBP1~3）：细菌上的蛋白4.泵出机制5.细菌缺乏自溶酶，对抗菌素产生耐受性。 β-内酰胺类：细胞壁通透性降低；与PBPs亲和力与结合率降低；产生β-内酰胺酶；细菌自溶酶缺乏。氨基糖甙类：细胞膜主动传递中摄入减少；产生钝化酶；核糖体30S亚基蛋白改变；Eh↓和pH↓均可降低活性。喹诺酮类：细胞外膜OmpF量降低，使喹诺酮类摄入减少，同时细胞膜传透通道改变，外流加快，细菌内积蓄减少；DNA旋转酶A亚基蛋白改变。大环内脂类：核糖体50S亚基改变；局部pH↓可降低活性。四环素类：药物外流加快，在细菌体内积蓄减少；核糖体30S亚基改变；产生灭活酶。氯霉素类：细胞膜摄入减少；产生氯霉素乙酰转移酶。林可霉素类：核糖体50S亚基改变，细菌产生灭活酶。肽类：如万古霉素，细菌不易产生耐药性，但也可由靶位改变而产生耐药。磺胺类：改变二氢叶酸合成酶的结构；增加磺胺的拮抗物PAPA的产量。 14. 细菌耐药性变异的趋势: MRSA：耐甲氧西林的金葡菌 VRE：耐万古霉素屎肠球菌，产ESBL的肠杆菌科菌：超广谱β-内酰胺酶 CREN(产NDM-1,KPC,IMP,VIM等的肠杆菌科菌)，MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA（泛耐药鲍曼不动杆菌），CR AB（碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌）， MDRAB（多重耐药的鲍曼不动杆菌）二．胸水 1. 胸水的形成机制按发病机制分为：（1）胸膜毛细血管内压增高（右心衰、心包积液、上腔静脉压迫综合症、奇静脉受阻）；（2）胸膜毛细血管通透性增加；（3）胸膜毛细血管胶压减低；（4）胸膜淋巴引流蛋白功能障碍；（5）胸膜腔细菌感染；（6）胸膜粘连带撕裂；（7）胸导管破裂形成乳糜胸 (8) 医源性放射治疗等笼统地归纳起来有下列六大类：（1）感染：包括细菌、结核杆菌、霉菌、病毒、寄生虫；（2）膈下病变：包括胰腺炎、肝硬化、Meig’s 综合征等；（3）恶性肿瘤：包括肺癌、转移性肿瘤、恶性胸膜间皮瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；（4）充血性心力衰竭；（5）结缔组织疾病；（6）其它，如气胸、肺栓塞、血胸、乳糜胸。　渗出液漏出液原因炎性积液：由感染、恶性肿瘤、外伤、变态反应性疾病、结缔组织病等引起非炎性积液：由血浆渗透压、心力衰竭、肝硬化、静脉瘀血等引起颜色红色：急性结核性胸、腹膜炎，恶性肿瘤，出血性疾病，创伤等黄色：化脓性细菌感染乳白色：丝虫病、淋巴结结核及肿瘤等绿色：铜绿假单胞菌感染黑色：胸膜曲霉菌感染常为淡黄或草绿色透明混浊清或微混凝固自然凝固不易凝固比重＞1.018 ＜1.018 蛋白定量＞25g/L ＜25g/L 蛋白定性(Rivalta test) 一般为阳性一般为阴性葡萄糖定量一般低于血糖与血糖类似细胞计数＞0.5×109/L ＜0.1×109/L 细胞分类淋巴细胞增多：慢性炎症中性粒细胞增多：急性炎症嗜酸性粒细胞增多：过敏状态及寄生虫感染大量红细胞：出血、肿瘤、结核少量红细胞：穿刺损伤肿瘤细胞：恶性肿瘤以淋巴细胞为主，偶见间皮细胞细菌可见致病菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、结核杆菌等无 2．Light’s法：胸液/血清蛋白>0.5, 胸液/血清LDH>0.6，胸液LDH>血清正常值高限2 / 3。修正标准：胸液/血清蛋白>0.6,胸液/血清，LDH>0.9 ,胸液LDH>280U; 血清-胸液白蛋白梯度,>1.2g/L漏出液； 3．PGE<50mg/dl提示漏出液 4．胆固醇：胸水cho<55mg/dl提示漏出液 2 良恶性胸水鉴别诊断 1．临床方面：（1）年龄：随年龄增长，恶性可能性增加（2）胸水量与生长速度 3）有无发热：少数恶性肿瘤会引起发热（4）胸痛性质：大量胸腔积液时一般不痛，若痛，需警惕恶性肿瘤（5）胸水颜色为血性或草黄色（6）肺部病变表现：有无毛刺？(7) 肺癌,乳腺癌,淋巴瘤为三大病因 2．胸水实验室检查：CEA ADA PCR FP LY2 AGE IL-2R TNF-α 。恶性：CEA>150ug/L,特异性接近100%； LDH>500U/L,LDH5>16%,提示癌性.腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞性渗出+ADA<28u/L或胸液/血清ADA<1,提示肿瘤性；淋巴细胞性渗出+ADA>28u/L或胸液/血清；ADA>1,提示结核性；中性粒细胞性渗出+ADA>28U/L 或胸液/血清ADA>1 提示细菌感染 3.胸腔镜下所见：恶性的特征性表现为多个结节密集，呈菜花样；结核性特征性表现为遍布壁层胸膜、膈胸膜的灰白色肉芽肿病变。 3.乳糜胸和胆固醇胸水的鉴别（1）比重：1.012-1.025，偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主，静置仍可见奶油层；（2）乳糜定性：对乳白色（有些是粉红色，淡黄色）的胸水定性（3）脂质含量 >400mg，但胆固醇/三酰甘油<1,乳糜液三酰甘油/血液三酰甘油>1.而假性乳糜液离心后可有胆固醇结晶；（4）无鳞片状或绢丝状物（5）病因不同。 4.各种胸水的治疗原则结核性：抽水，抗痨，糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，加速胸水吸收，减少胸模粘连或胸模增厚等后遗症。恶性胸腔积液：抽水，局部化疗（车轮战），生物制剂（沙培林，链霉素）化脓性感染：控制感染，引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能乳糜胸：1.治疗原发病2.低脂饮食3.静脉补充脂肪乳，白蛋白等4.胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流5.经内科无效者可外科手术。三．急性冠脉综合症 1.定义：急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂，进而诱发血栓形成引起冠脉血流完全中断或极度降低的病理生理改变导致的综合征，包括ST 抬高的急性心肌梗死、非ST 抬高的急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心源性猝死。基本机制：由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，同时可伴血管痉挛，引起血管腔明显狭窄，甚至完全堵塞从而出现心肌的缺血缺氧，严重的出现心肌坏死，临床出现胸痛胸闷，心律失常，心力衰竭甚至猝死。不稳定型心绞痛： 1、原为稳定型心绞痛患者，在1个月内疼痛发作的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。硝酸甘油缓解作用减弱。 2、距初次发作的时间不到 1个月。 3、休息状态下或者轻微活动即可发生的心绞痛。即变异型心绞痛(Prinzemetal variant angina pecoris) 4、梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛 2. 不稳定性心绞痛新近发生的心绞痛静息心绞痛夜间心绞痛变异性心绞痛梗死后心绞痛 3. 易损斑块的主要特点：脂质核变大，纤维帽变薄，平滑肌减少，巨噬细胞增加。 5.正常脂质条纹→斑块形成→斑块增多→闭塞的动脉粥样硬化斑块形成→斑块破裂或侵蚀血栓→不稳定心绞痛→急性心肌梗死→心血管源性死亡 6. 血栓和ACS:病理和临床联系冠状动脉狭窄白色血栓血流不完全阻塞 UAP, NSTEMI 斑块的破裂血栓冠状动脉痉挛红色血栓血流完全阻塞STEMI 猝死 7. 血清标记物与急性冠状动脉综合征 1）炎症反应标记物 C反应蛋白(hs CRP) 反映动脉硬化过程中，尤其是血栓闭塞并发症中存在低度的炎症过程。不稳定性心绞痛病人C反应蛋白升高与发生急性心肌梗死及冠心病死亡相关（35％）。 2）栓塞形成的标记物急性冠状动脉综合征过程，特别起始阶段血管内皮损伤、血小板贴壁凝集、血栓形成与急性冠状动脉综合征的危险分层很密切。 3）CKMB及其亚型测定CKMB诊断急性心肌梗死被誉为诊断急性心肌梗死的“金指标”。既可以用于早期确定急性心肌梗死诊断，也可以用于判断梗死范围扩大或再梗死。也是评估急性心肌梗死溶栓再通的非创伤指标。 CK-MB2 的绝对浓度〉1 u/L 或者CK-MB2 / CK-MB1的比值〉 1.5 可以提高前六小时诊断的敏感性和特异性。 4）肌红蛋白myoglobin（Mb）到目前为止，它是在急性心肌梗死发生后最早的可测指标。病人胸痛后2小时升高，6-9小时达高峰，24-36小时恢复至正常水平。敏感性高，特异差。 5）心肌肌钙蛋白（Troponin T， cTnI,）肌钙蛋白T、肌钙蛋白I（cTnI）在心肌损伤后4-6小时内血中即出现，12-24小时达高峰，持续到7—14天消失。敏感性和特异性均最高。 6）新型血清标记物心肌型脂肪酸结合蛋白(heart fatty-acid-binding protein）缺血修饰蛋白(ischemia modified albumin,ima) 髓过氧化物酶(myeloperoxidase,mpo) 糖原磷酸化酶bb(glycogen phosphorylase-bb,gpbb) 妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-a, PAPP-A) 8.ACS 的诊断标准：1）钙蛋白升高 ,同时至少伴有下列一项改变： ①心肌缺血的症状； ②心电图改变提示新的缺血； ③心电图出现病理性Q波；发生的心肌缺血（新出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞； ④新出现的存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。 2）接受PCI，CABG治疗并且肌钙蛋白为正常基线水平的患者，如果心脏生物标志物升高提示围手术期心肌坏死。通常，心脏生物标志物升高超过上限3倍，定义为PCI相关的心肌梗死，其中部分是支架血栓所导致。 3）有急性心肌梗死的病理学证据 9.急性冠脉综合征的治疗策略一般治疗适合所有患者，如休息、情绪稳定、清淡饮食,冠心病监护,护理等；对症治疗,消除疼痛,心率失常,休克,心衰的治疗. 对不稳定型心绞痛、非ST段抬高的AMI原则上应严格药物治疗1—2周，如稳定则继续，并定期复查，否则应积极行选择性冠脉造影以决定是否要行PTCA及支架置入术，或冠脉搭桥；非ST段抬高急性冠脉综合症 ( NSTEMI)：抗栓治疗（抗血小板治疗、抗凝治疗）；β受体阻滞剂；他汀类药；ACEI；介入治疗； ST段抬高急性冠脉综合症 ( STEMI ) 抗栓治疗（抗血小板治疗、抗凝治疗）介入治疗（越早越好，3小时以内，不超过6小时）溶栓治疗 ( 如果介入没有条件，越早越好，不超过6小时）他汀类药（强化降脂，显著降低心血管事件） ACEI （降低心肌梗死的发病率） β受体阻滞剂 ACS患者的长期治疗：1积极强化控制危险因素 2阿司匹林 +/- 氯吡格雷 3.β阻滞剂4降脂药物: HMG-CoA 还原酶抑制剂 5ACE 抑制剂 (HOPE), (EUROPA) 四．造血干细胞移植进展 1. 干细胞的类型 • 全能干细胞Totipotent stem cells • 亚全能干细胞Pluripotent stem cells – Inner cell mass • 多能干细胞Multipotent stem cells – Hemapoietic stem cells – Neural stem cells… • 祖细胞Progenitor cells 干细胞的特性干细胞是具有无限期产生各种分化细胞能力的细胞。它是各种干细胞的统称。通常认为干细胞有几个主要特征： • 它们是未分化的，但具有分化成各种特定细胞的能力； • 它们可无限地分裂产生大量后裔; • 其子细胞有两种命运，保持为干细胞或分化为特定细胞。 2.造血干细胞的动态平衡：HSC不对称分裂和细胞因子调节。 3.造血干细胞的采集 1）骨髓干细胞的采集（在非亲缘移植应用较少）采髓：麻醉：连硬；位置：髂后上棘；总量：10-20ml/kg；有核细胞数：2-3×108/kg；CD34+细胞数：2×106/kg；CFU-GM：2×105/kg 输髓：复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM；细菌学、病毒学检查；输髓一般在24小时内进行；注意监测病人生命体征变化；鱼精蛋白中和肝素供受者ABO血型不相合骨髓的处理 ¨ 供受者ABO血型次要不相合的处理测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆 ¨ 供受者ABO血型主要不相合骨髓的处理去除供髓中的红细胞重力离心沉降法血细胞分离机对受者进行血浆置换 ¨ 供受者ABO血型主次要均不合骨髓的处理同时采取上述两种方法 2）异基因外周血造血干细胞的动员和分离 ¨ 动员方案 G-CSF:5-10μg/kg/d ¨ 采集时间：应用G-CSF后4-5天 ¨ 采集仪器：血细胞分离机 ¨ 采集细胞数要求： ¨ 有核细胞数>6-8×108/kg； ¨ CD34+细胞数>4-5×106/kg； ¨ CFU-GM>2×105/kg 3）脐血采集、处理和保存脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘 ¨ 分离脐血单个核细胞 ¨ 加适量冻存保护剂 ¨ 计算机程控速率（1℃/min)降至-80℃ ¨ 置-196℃液氮长期保存造血干细胞移植(HSCT):泛指将各种来源的正常造血肝细胞在患者接受超剂量化（放）疗后，通过静脉移植输注移植入受体内，以替代原来的病理性造血干细胞，从而使患者正常的造血和免疫功能得以重建。根据造血干细胞的来源和供者，分为a.骨髓移植：自体骨髓移植，异基因骨髓移植 b.外周血干细胞移植：自体外周干细胞移植，异基因外周血干细胞移植，脐血干细胞移植，胚胎干细胞移植，混合干细胞移植。 4. 造血干细胞移植三步曲 n 第一曲谓之与“自我”的“告别”。患者必须先接受超大量的化学药物治疗或合并全身放疗，其目的在于彻底破坏已经病变的骨髓以及尽可能杀死残存于体内的癌细胞。此时，各种放疗和化疗的副作用相继发生，头发脱落，恶心呕吐，各种感染也时刻窥视着已经毫无抵御能力的机体，此时的患者已经是一个无菌人，医生把他安排进与外界完全隔离的“层流病房”。呼吸着经过滤而无菌的空气，进食消毒后无菌的饮食。 n 第二曲谓之“血缘”，这是一个造血干细胞的采集与输入过程。经过严格的筛选和配型，医生们为患者找到了可以与之结缘的骨髓或造血干细胞，在手术室里，从捐髓者身上两侧髂骨处抽取少量的骨髓或采集可用的造血干细胞经过滤处理后从中心静脉输入病人体内完成造血干细胞移植。 n “再生”是圆满的终曲。这是一个移植后照顾期，所有的牵挂都在那些鲜红的种子上，可说是最重要的一环。此时，医生为病人注射促进“种子”发芽的药物，也就象在田野里施肥。病人一边积极配合医生，克服着放疗和化疗所带来的痛苦，还要克服与外世隔绝的寂寞，期盼着造血干细胞在体内生根发芽。 5. 全环境保护（TEP）目的尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使BMT中感染的发生率降到最低程度措施口服不吸收抗生素皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部位的消毒进无菌饮食住空气层流病房（LAFR） 6. 病例选择原则适应症： ¨ 血液系统非恶性肿瘤 AA Fanconi 贫血地中海贫血 PNH ¨ 血液系统恶性肿瘤 CML ALL AML MDS NHL HD MM ¨ 先天性代谢异常遗传性疾病重症联合免疫缺陷 ¨ 实体瘤乳腺癌卵巢癌小细胞肺癌 ¨ 自身免疫性疾病 SLE 类风湿性关节炎多发性硬化 7. MHC-I类和MHC-II类 n HLA基因复合体位于人第六号染色体短臂6p21.31。 n HLA-I类基因集中在远离着丝点的一端，包括B、C、A三个座位，其产物是HLA-I类分子 n HLA-II类基因在复合体中位于近着丝点一端，由DP、DQ、DR三个亚区组成 8. BMT的植活证据直接证据 n 供者型红细胞抗原 n 白细胞抗原 HLA-1.2.3类抗原 n 红细胞与白细胞同工酶酶型分析 G6pD n 细胞遗传学分析（xx/xy、Ph1、t15/17消失） n 分子遗传学分析-DNA高度多态性-鉴别细胞来源（DNA分子探针杂交法、限制性长度片段多态性、PCR法）间接证据 n 移植后存活21天以上 n BMT后造血恢复 n 出现GVHD 9. 移植合并症 A．急性移植物抗宿主病发生率30~70%，决定于预防方法、HLA位点、性别、年龄　表现：皮肤GVHD 肠道GVHD 肝脏GVHD 发热慢性移植物抗宿主病皮肤，口腔，眼部，肝脏损害。防治方案：强的松，CSA，MTX，晓悉，大剂量免疫球蛋白，单克隆抗体CD25，ATG/ALG联合用药，去T细胞 B．间质性肺炎—晚期并发症 n 发生率：30~60%，病死率：80% n 非细菌性、非霉菌性肺部炎症 n 原因：病毒50%（CMV）卡氏肺囊虫放射性，化疗特发性 n 表现：进行性呼吸困难、低氧血症、发热、X线 n 处理：大剂量丙球、GCV、大蒜素、激素 C．肝静脉阻塞综合征 n 预防与治疗 1.肝素：小剂量肝素(100-1501U/kg/日)预防　2.前列腺El(PGEl)PGEl能抑制血小板聚集、扩张血管，可用于HVOD的预防 D．出血性膀胱炎在BMT预处理前后给予大量的静脉补液，强迫性利尿，应用碳酸氢钠碱化尿液. D．移植失败 n 移植失败：BMT后21-28天患者粒细胞小于0.2+109/L n 移植失败的原因： 1、反复输血 2、HLA基因型不同 3、T细胞清除 9. 造血干细胞志愿捐献者的健康标准凡年龄在18-55周岁，身体健康，经下列血液检查合格者，都可以成为造血干细胞捐献者。丙氨酸氨基转移酶（ALT）≤40单位乙型肝炎病毒表面抗原：阴性丙型肝炎病毒抗体：阴性艾滋病病毒抗体：阴性梅毒试验：阴性 10. 造血干细胞移植的术前准备 ¨ HLA的血清学配型（1998年前），HLA的基因学配型（1998年以后）血清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合，HLA-Ⅰ类基因不合和移植物排斥有关 ¨ HLA-Ⅱ类基因不相合和GVHD有关多个HLA-Ⅰ类位点不相合及HLA-Ⅰ、Ⅱ位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降五．高血压诊断与治疗进展 1.原发性高血压定义以血压升高（收缩压≥ 140mmHg和（或）舒张压≥ 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压 2. 血压的定义和分级—— 2007欧洲高血压防治指南分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 <120 和/或 <80 正常血压 120-129 和/或 80-84 正常高值 130-139 和/或 85-89 1 级高血压 140-159 和/或 90-99 2 级高血压 160-179 和/或 100-109 3 级高血压 ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压(ISH) ≥140 和/或 <90 n 当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据 n 单纯收缩期高血压应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素 3. 高血压危险分层其他危险因素 1级 2级 3级无其他低危中危高危 1~2个中危中危极高危 3个以上或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危靶器官损害并存的临床情况左心室肥厚蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L (1.2-20mg/dl) 超声或X线证实有动脉斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血 TIA 心脏疾病心梗心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病心血管疾病的危险因素高血压（1-3级）男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C> 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm 女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mmol/L 删去：缺乏体力活动、CRP 4. 高血压的病因遗传因素：主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素：饮食盐摄入过多+盐敏感钾摄入过少低钙高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入精神应激过重的脑力劳动精神紧张的职业环境噪音其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 5. 高血压的发病机制交感神经活性亢进各种病因→中枢皮层下神经→神经递质浓度与活性神经递质浓度→交感神经系统激活→血浆儿茶酚胺浓度↑→小动脉阻力增加→高血压肾性水钠潴留各种病因→肾性水钠潴留→为避免组织过度灌注→小动脉阻力增→高血压 RAAS系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ 醛固酮分泌小动脉收缩激活交感神经心、血管重构高血压细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增 → 血管收缩→ 钠泵活性降 → 细胞内Na+、Ca2+升高→ 高血压钙泵活性降低 → 心、血管重构→ 胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 6 .病理改变：心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑脑血管缺血和变性，脑出血脑动脉粥样硬化，脑血栓形成脑小动脉闭塞性病变，腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化、渗出及出血、水肿动脉：中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化 7. 恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 8. 高血压的并发症高血压危象紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升影响重要脏器血流供应而产生危急症状高血压脑病过高的血压突破了脑血流自动调节范围脑组织血流灌注过多引起脑水肿脑血管病脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿沿着主动脉壁延伸剥离 9.动态血压的定义高血压诊断标准：24小时>130/80mmHg ，白天>135/85mmHg ，夜间>120/70mmHg 夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 • 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。 • 非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。 • 超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。晨峰血压 • 起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。 10. 诊断诊断以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层 11.治疗改善生活行为习惯减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动降压药治疗对象高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者药物治疗的原则小剂量小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量尽量应用长效制剂使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压联合用药增加降压效果又不增加不良反应个体化根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物血压控制目标值患者能最大耐受的水平：至少<140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者或心血管疾病患者：<130/80mmHg 老年收缩期性高血压：SBp140～150mmHg，DBp<90mmHg但不低于65～70mmHg 为何指南不推荐降压目标低于RCTs研究所证实的水平之下很重要? 将导致美国人群中高血压病例以及须接受降压治疗者激增已确诊的成百万高血压患者须服用更多的药物，才能达到新的降压目标血压控制在更低水平可能有害如果降压既无收益也无害，将导致医疗资源浪费，同时还会影响患者服药的依从性 12.五类一线降压药物利尿剂 β受体阻滞剂钙拮抗剂 ACEI ARB 利尿

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