第二站完整版第二站 体格检查.doc

第二站 体格检查
体格检查是检查者利用自己的感官和简单工具(如听诊器、血压计等)进行人体状况检查的方法。
体格检查的基本要求：
(1)检查者要仪表端庄、医容整洁、态度和蔼，检查过程中尽量使患者感觉舒适，要有较强的爱伤观念，取得患者的理解和配合。
(2)进行体格检查时根据需要进行系统查体或重点查体，检查方法规范，手法正确、熟练、轻柔。一般站于被检查者的右侧，主要用右手进行检查。
(3)检查室内应温暖、光线充足，以便被检查者可以充分地暴露检查部位。
(4)检查时如果需要，应指导被检查者进行良好地配合，并注意观察被检查者言语、表情和动作等反应。检查时如果出现疼痛等不适，应注意尽量减少被检查者的痛苦，并进行适当的说明和安抚。对于病情严重而无法很好配合的被检查者，应根据情况尽量选择不给被检查者造成痛苦的检查方法。
(5)体格检查一般应按照一定的顺序进行，既要重点突出，又要全面，尽量避免遗漏。
一、基本检查方法
包括视、触、叩、听、嗅等，其中前四种方法为基本的体格检查方法。
(一)视诊
(二)触诊
分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。
深部触诊法又分为：
(1)滑动触诊法：
(2)冲击触诊法(浮沉触诊法)：
(3)深压触诊法(插入触诊法)：
(4)双手触诊法：
（三)叩诊
包括直接叩诊法和间接叩诊法，后者更为常用。
(四)听诊
(五)嗅诊

二、一般检查
一、一般检查
(一)全身状况
1．生命征包括体温、脉搏、呼吸、血压。（T P R BP）
(1)体温：测量前被检查者应安静休息30分钟，测试时体温计读数应小于35℃。
1)口测法：体温计置于舌下，闭口，5分钟后读数，正常值为36．3～37．2℃。口测法测量结果可靠。婴幼儿或神志不清者不能使用。
2)肛测法：被检查者侧卧位，将肛门温度计涂润滑油后缓缓插入肛门，深度达温度计长度的一半，5分钟读数，正常值为36．5～37．7℃。检查结果可靠。适用于小儿或神志不清者。
3)腋测法：测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37．3～38℃为低热，38．1～39℃为中度发热，39．1～4l℃为高热，41℃以上为超高热。
(2)脉搏：见血管检查部分。
（3)呼吸：见胸部体检部分。
(4)血压：血压的测量包括直接测量法和间接测量法。
1)直接测量法：一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。
2)间接测量法：使用血压计进行测量。被检查者在安静环境休息5---10分钟，采取仰卧或坐位，被测上肢裸露，伸直并轻度外展，肘部与心脏相平(坐位平第四肋间、卧位平腋中线)。袖带气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘在肘弯横纹上2---3cm。检查者在肘窝处触知肱动脉搏动，将听诊器体件置于肘窝处肱动脉上，轻压体件与皮肤紧密接触，但不可压得过重，不得与袖带接触。然后向袖带内充气，待听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20～30mmHg后，缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。若测量时声响突然变弱的压力和声音消失时测定的压力相差超过10mmHg，则记录三个压力数值，收缩压／变调时压力／舒张压。遇有高血压或两侧桡动脉搏动不一致者，应测量四肢血压。下肢血压测量多选用腘动脉，测量时患者取俯卧位，采用宽袖带血压计测量。
3)血压的正常值上肢收缩压为90~135mmHg，舒张压为60～90mmHg。
2．发育通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断，以良好、中等、差来表示。体格成长状态指身高、体重、第二性征等。儿童应测量头围。
3．体型：根据身体各部发育的外观成年人体型分为三种：
(1)无力型：患者体型瘦长，腹上角小于90度；
(2)超力型：患者体型矮胖，腹上角大于90度；
(3)正力型：患者体型匀称，腹上角约为90度。
4．营养状态根据皮肤、皮下脂肪和肌肉发育情况，做出良好、中等、不良的分级。判断脂肪充实程度的常用方法为测量前臂曲侧或上臂背侧下1／3的脂肪厚度。
5．意识状态指被检查者对环境的知觉状态，可通过问诊并结合体格检查(感觉和神经反射)了解。分为意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。
6．面容某些疾病所具有的特征性面容
7．体位被检查者休息时身体的姿势和位置。可分为：
(1)自动体位：无病、轻病、或疾病早期，被检查者活动自如，不受限制。
(2)被动体位：被检查者不能随意调整或变换体位，见于极度衰弱或意识丧失患者。
(3)强迫体位：为了减轻痛苦，患者不得不采用某种体位：
1)强迫仰卧位：见于急性腹膜炎。
2)强迫侧卧位：见于单侧胸膜病变，如大量胸水或胸膜炎。
3)强迫坐位：见于急性左心衰竭、哮喘急性发作及COPD急性加重等。
4)强迫蹲位：见于先天性发绀性心脏病。
5)强迫停立位：见于心绞痛患者。
6)辗转体位：见于胆石病或输尿管结石患者。
7)角弓反张位：颈及肩背肌肉强直，头后仰、背过伸，躯干呈弓形，见于破伤风患者。
8．姿势
9．步态
(二)皮肤
皮肤病变可以是局部病变、也可以是全身疾病在皮肤的反映。皮肤的检查包括视诊和触诊，检查时注意以下内容：
1．颜色颜色与种族有关，也与毛细血管分布、血色素和皮下脂肪厚度有关。检查颜色注意有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。
(1)苍白 (2)发红 (3)发绀
(4)黄染：主要见于黄疸。早期或轻微者仅见于巩膜和软腭黏膜，明显时见于皮肤。过多食用胡萝卜等可引起皮肤黄染，一般为手掌、足底、前额和鼻部，不发生于巩膜和口腔黏膜。阿的平等药物可引起皮肤黄染和巩膜黄染，但其巩膜黄染为向心性，即瞳孔周围最明显。而黄疸的巩膜黄染为离心性。
(5)色素沉着：见于慢性肝肾疾病、Addison病等。
2．湿度与出汗
3．弹性
4．皮疹
5．出血点和紫癜：直径小于2mm称为瘀点；3~5mm称为紫癜；大于5mm称为瘀斑；片状出血伴皮肤隆起称为血肿。
6．蜘蛛痣 常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。
7．毛发正常人体毛分布差异很大，与种族、年龄、性别有关。毛发异常也见于某些疾病。
(1)体毛脱落：见于甲状腺功能低下、抗癌药物、放射治疗、脂溢性皮炎等。
(2)体毛异常增多：见于肾卜腺皮质功能亢进症、长期肾上腺皮质激素治疗等。
8．水肿是由于皮下组织的细胞及组织间隙水分过多所致。分为可凹性水肿和非可凹性水肿。根据水肿严重程度分为轻、中、重三度。
(1)轻度：眼睑、胫骨前和踝部水肿。
(2)中度：全身疏松组织均可见水肿。
(3)重度：全身组织严重水肿，皮肤发亮甚至有液体渗出，并有浆膜腔积液。
9．其他还需注意检查妊娠纹、紫纹、瘢痕、皮下气肿、皮下结节等。
(三)淋巴结
一般只能检查身体浅表部位淋巴结。淋巴结检查时应注意其部位、大小、硬度、压痛、粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、窦道等。主要淋巴结包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、，滑车上、腹股沟等。检查顺序一般为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。
1．颌下淋巴结 检查时检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。
2．颈部淋巴结 以胸锁乳突肌为界分为前后两区。检查时被检查者头稍低，使皮肤松弛。检查者双手四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。依次检查后、前区。
3．锁骨上窝被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅人深进行滑动触诊。
4．腋窝淋巴结检查右侧时，检查者右手握被检查者右手，使其前臂稍外展，左手四指并拢稍弯曲，自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的内擘、外壁、前壁和后壁。检查左侧时用右手进行。
5．滑车上淋巴结 检查左侧时，检查者以左手托被检查者左前臂，用右手在左手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。检查右侧时用左手触诊。
6．腹股沟淋巴结被检查者平卧，下肢稍屈曲，检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。

三、头 颈 部
(一)眼
1．眼睑 下垂、水肿、闭合障碍
2．结膜 检查上睑结膜、下睑结膜和球结膜。检查上睑结膜时拇指示指捏起上睑中部边缘，嘱被向下看，做捻指动作。检者下睑时，嘱向上看。充血和分泌物增多多见手结膜炎；球结膜水肿多见于肺性脑病、颤内压增高；睑结膜苍白见于各种贫血；结膜颗粒与滤泡常见于沙眼；结膜出血点可见于感染性心内膜炎。
3．巩膜：检查下睑时同时观察巩膜。要求自然光或日光灯。均匀黄染常见于黄疸，其他黄色色素增多时多在角膜周围明显黄染。
4． 眼球运动：
基本运动：与被检者面对面相距50-60cm，示指于受检者眼前30－40cm，嘱受检者固定头部，两眼随目标物移动。一般以左→左上→左下→右→右上→右下顺序检查6个方向的眼球运动。
辐辏反应：目标物1m以外逐渐移到5-10cm
眼球震颤：水平、垂直，运动数次
5．瞳孔：检查大小、形状、是否等大、等圆，对光反射和集合反射。
(1)形状：椭圆形多见于青光眼；形状不规则见于虹膜粘连。
(2)大小：瞳孔缩小见于虹膜炎、有机磷中毒及毛果芸香碱、氯丙嗪、吗啡等药物作用。瞳孔扩大见于颈交感神经刺激、青光眼、阿托品作用。双侧瞳孔散大伴对光反射消失，常见于小脑扁桃疝，患者常处于濒死状态。双侧瞳孔不等大常见于海马钩回疝。
(3)瞳孔对光反射：检查直接和间接对光反射。注意光源从侧面投射。双侧瞳孔对光反射消失见于深昏迷患者。
(4)集合反射：先注视1m远处的目标，然后逐渐移至眼球稍前方，出现双眼内聚，瞳孔缩小。用于检查动眼神经功能(睫状肌、内直肌)。

(二)口
坐位，头略后仰，口张大喊“啊”，压舌板在舌前2/3后1/3交界处迅速下压，照明配合检察。
1．咽：有无充血、出血、水肿、咽后壁有无淋巴滤泡增生等。
2．扁桃体：有无肿大并分度。有无充血、脓性分泌物及假膜。

(三)颈部：坐位，松解颈部衣扣
1． 有无抵抗或强直 （去枕平卧）
2． 血管：
颈动脉搏动：视诊，触诊部位：胸锁乳突肌中下2/3内侧。颈动脉搏动增强常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及严重贫血等。
颈静脉充盈及怒张：30-45度卧位，观察右侧。正常时颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘至下颌角之间的上2／3。若颈静脉明显充盈、怒张，则提示静脉压增高。常见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。
血管杂音：钟型听诊器
3． 甲状腺：
（1）视诊：头轻仰，做吞咽动作。观察甲状腺的形状及大小。
（2）触诊：
从后方触诊：双手拇指置于被检者颈后，余四指绕至颈前，示指和中指指腹于环状软骨下方触诊峡部。检查右叶时，左手示、中指指尖向右侧轻推，右手示指和中指触摸甲状腺，并做吞咽动作多部位感触。
从前方触诊：用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。

从后方触诊 从前方触诊
甲状腺肿大分度：甲状腺不能看到，但能触及为I度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大；甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病(慢性淋巴细胞性甲状腺炎)、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。
(3)听诊：触及甲状腺肿大时，应进行听诊(钟型体件效果较好)检查。出现杂音常见于甲状腺功能亢进症。
4．气管检查气管是否居中
检查者将示指与环指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察中指与示指和环指之间的距离，判断气管是否居中。

气管移位的意义：
(1)向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。
(2)向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连等。

四、胸 部
(一)胸部视诊
1．胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
(1)骨性标志
1)胸骨角(Louis角)：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘。上下纵隔交界、第4胸椎下缘。
2)肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
3)C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。
4)肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。
(2)重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的
参照。
(3)胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。
(4)肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。

Louis角

前胸壁的骨骼标志

第一胸椎棘突
肩胛下角

后胸壁的骨骼标志

前胸壁的自然陷窝和人工划线

侧胸壁的自然陷窝和人工划线

后胸壁的分区和人工划线
2．胸壁、胸廓
(1)胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。
(2)胸廓：观察胸廓形态。肋间隙有无狭窄或饱满，胸廓两侧是否对称，无畸形。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。
1)异常胸廓：①桶状胸：前后径：左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿；②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸；③脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。
2)单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
3．呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。
(1)呼吸运动
1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2)呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。
3)呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限(膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水)；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。
4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
(2)呼吸运动的频率和节律
1)正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为l：4。节律均匀而整齐。
2)呼吸运动频率变化：①呼吸过快：>24次／分，见于缺氧、代谢旺盛(如高热)；②呼吸过缓：<12次／分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。
3)呼吸运动节律异常的类型：①潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)：间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续15～60秒，然后呼吸幅度逐渐增加，达到最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害(通常在脑皮质水平)；②间停呼吸(Biots呼吸)：呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害(通常在延髓水平)；③Kussmaul呼吸：呼吸深快。见于代谢性酸中毒；④叹息样呼吸：见于焦虑症或抑郁症等。
(二)胸部触诊 包括胸廓扩张度、语音振颤、胸膜摩擦感等检查。
1．胸廓扩张度检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑
突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。
2．语音震颤检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸
壁，嘱患者发低音调“yi"长音，通过单手或双手进行检查，由上而下、左右对比。语音震颤减弱常见于肺气肿、大量胸腔积液、气胸、阻塞性肺不张等；增强见于大叶性肺炎实变期、接近胸膜的肺内巨大空腔等。
3．胸膜摩擦感检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。
(三)胸部叩诊 包括对比叩诊、肺界叩诊和肺下界移动度等检查。
1．对比叩诊主要检查有无异常叩诊音。从第二肋间开始，左右对比，上下对比，自上而下，逐个肋间进行叩诊。叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行。正常肺野叩诊呈清音。叩诊肺野时若出现浊音、实音、过清音或鼓音，则视为异常叩诊音。
(1)浊音或实音：肺大面积含气量减少或不含气的病变，如大叶肺炎、肺不张、肺肿瘤等；胸膜增厚或胸腔积液(实音)等。
(2)过清音：肺含气量增多，如肺气肿、肺充气过度(哮喘发作)。
(3)鼓音：叩诊部位下方为气体所占据，主要见于气胸，偶见于靠近胸壁的直径大于>3～4cm的空洞或空腔。
2．肺界叩诊通常检查右锁骨中线和肩胛下角线上的肺下界。叩诊音由清音区移向浊／实音区时为肺下界。
(1)正常肺下界：右锁骨中线第6肋间、左右腋中线第8肋间、左右肩胛下角线第10肋间，体型瘦长者可下移一个肋间，体型肥胖者可上移一个肋间。左锁骨中线上有心脏影响，不检查肺下界。
(2)肺下界检查异常：肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。单侧肺下界下移常见于气胸，双侧下移常见于阻塞性肺气肿。
(3)肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作二标记。恢复平静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之间的距离即为肺下界移动度。正常为6～8cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。

(四)胸部听诊
包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的罗音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素(多见于老年人)所致。
注意：不要过快移动听诊器，要满一次呼吸运动周期
1．正常呼吸音的种类和分布
(1)肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。
(2)支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第1、2肋间、肺尖、肩胛间区。
(3)支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部T1、T2水平。
2．异常呼吸音
(1)病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空洞、以及大量积液上方的压迫性肺不张(肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强)。
(2)呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病变、或胸廓活动受限)功能障碍；胸膜病变(胸水、气胸、胸膜肥厚)等。对侧肺部往往出现代偿性肺泡呼吸音增强。
3．啰音分为干性啰音和湿性啰音。
(1)干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新生物、粘稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。
1)高调性干啰音(哮鸣音或哨笛音)：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、气道内异物。
2)低调性干啰音(鼾音)：见于气管或主支气管病变。
3)喘鸣：和其他干哕音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。
(2)湿性啰音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰哕音、中湿性啰音、细湿性啰音(又称为大、中、小水泡音)、捻发音。主要见于支气管病变(COPD：支气管扩张)、感染性或非感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音(velcro啰音)，主要见于某些类型的间质性肺病(如特发性肺纤维化)。

4．胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。注意与心包摩擦音的鉴别。
(五)乳房检查 ：坐位或者仰卧位均可。
1．视诊
(1)注意两侧乳房是否对称。
(2)表面皮肤：有无发红、溃疡、色素沉着，瘢痕等。“桔皮样”改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。
(3)乳头：位置、大小、是否对称及有无分泌物。近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。
2．触诊检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。

(六)心脏视诊 包括心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。
1．心前区隆起检查者站在被检查者右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起。心前区隆起常见于先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致(尤其是右心室肥厚)。胸骨下段及胸骨左缘3～4肋间局部隆起，常见疾病：Fallot四联症、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。胸骨右缘第二肋间局部隆起，常见疾病：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。大量心包积液亦可引起心前区隆起。
2．心尖搏动顺切线位观察心尖搏动的位置和范围。正常心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0．5～1．0cm，范围约为2．0～2.5cm。体型瘦长或肥胖者可下移或上移一个肋间。心尖搏动有时受肋骨遮挡或者因体型肥胖等通过视诊不能发现。因此心尖搏动的确切情况应结合心脏触诊进行检查。心室扩大时心尖搏动位置会发生变化，左心室扩大时心尖搏动向左下移位，右心室扩大时心尖搏动向左侧移位。同时心尖搏动受纵隔位置的影响，能影响纵隔位置的肺脏、胸膜病变等都可引起心脏位置和纵隔位置同向移位，如阻塞性肺不张、胸膜肥厚、气胸等。大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使膈肌抬高，心脏呈横位，心尖搏动向外移位；体型瘦长、肺气肿等使膈肌下移，心脏呈垂位，心尖搏动向内下移位。心脏收缩时心尖搏动内陷称为负性心尖搏动，可见于缩窄性心包炎。
3．心前区异常搏动观察心前区其他部位有无异常搏动。

(七)心脏触诊
心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心尖搏动触诊时为两步法：首先用手掌感觉心脏搏动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。
1．心尖搏动位置同视诊，正常范围2～2．5cm。
(1)心尖搏动的位置改变：意义同视诊。
(2)心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病等情况。
2．心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。
(1)收缩期：胸骨右缘第2肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第2肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第3～4肋间：室间隔缺损。
(2)舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。
(3)连续性：胸骨左缘第2肋间：动脉导管未闭。
3．心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第四肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性(结核性心包炎多见)和非感染性 (尿毒症、梗死后综合征、SLE等)心包炎。

(八)心脏叩诊
心脏浊音界可基本反映心脏的实际大小和形状。应熟悉正常心脏浊音界的范围及心界各部的组成(表4—1)。
表4—1 正常心浊音界及组成
右（cm）
肋间
左（cm）
2.0-3.0
Ⅱ
2.0-3.0
2.0-3.0
Ⅲ
3.5-4.5
3.0-4.0
Ⅳ
5.0-6.0

Ⅴ
7.0-9.0
气管
主动脉结
肺动脉段
左心耳
左室
右室
上腔静脉
右心房
｝

左锁骨中线距前正中线的距离：8~10cm
1．检查方法如被检者为坐位时，则检查者的板指与心缘平行。从心尖搏动最强点所在肋间的外侧2cm处开始叩诊，其余各肋间可从锁骨中线开始。心尖搏动不能触及时一般从第五肋间开始。右侧从肝上界上一肋间开始，均向上叩至第二肋间。板指每次移动的距离不超过0．5cm，当叩诊音由清音变为浊音时做标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度要适中、均匀。应如被检者为卧位时则检查者的板指与心缘垂直进行叩诊。叩诊结束后用直尺测量心脏外缘到前正中线的投影距离，精确到0．5cm并记录。同时记录左锁骨中线距前正中线的距离。
注意事项：
1． 顺序：先左后右，由下而上，由外而内。
左界：从心尖搏动最强点外 2-3cm 处开始
右界：从右锁骨中线肝上界的上一肋间开始
2． 标记：前正中线，锁骨中线
3．不同体位时，板指与肋间的相对关系；
4． 间接叩诊法，轻叩，每次移动距离<0.5cm；
5． 心界应为相对浊音界；
6． 准确测量并记录。
测量：
①测出正中线到左锁骨中线的距离。
②以硬质直尺测量每一肋间心脏左、右界距前正中线的垂直距离，并填入表格。
记录：精确到0.5cm

2．心浊音界增大及形状改变
(1)左心室扩大：心浊音界向左下扩大(主动脉型心或靴型心)。见于高血压、主动脉瓣病变。
(2)右心室扩大：显著增大时心浊音界向左扩大。见于肺心病。
(3)左右心室扩大：心浊音界向两侧扩大，左界向左下扩大。见于扩张型心肌病。
(4)左房扩大合并右心室扩大：胸骨左缘第3肋间膨出(二尖瓣型心或梨型心)。见于二
尖瓣狭窄。
(5)心包积液：心界向两侧扩大，且随体位改变。坐位时心界向双侧扩大，心底部基本正常，呈烧瓶样，卧位时心底部扩大。

3．胸膜、肺、纵隔及腹腔疾病对心浊音界的影响．对心界的影响如上所述(见视诊和触诊)。需要注意的是，当左侧肺部或胸膜出现病变时，可造成左侧胸部叩诊呈现浊音、实音或鼓音的变化，使心界不能叩出。

(九)心脏听诊 包括心脏瓣膜区听诊、听诊顺序、听诊内容(心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音)。
1．心脏瓣膜听诊区和听诊顺序进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区(心尖部)一肺动脉瓣区(胸骨左缘第二肋间)一主动脉瓣区(胸骨右缘第二肋间)一主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第三肋间)一三尖瓣区(胸骨左缘第4、5肋间)。
2．心率及心律正常成人心率>100次／分为心动过速，<60次／分为心动过缓。心律随呼吸运动而变化常见于窦性心律不齐，一般无临床意义。期前收缩为提前出现的一次心跳，其后有长间歇。心房颤动的特点为心律绝对不齐、第一心音强弱不等和脉短绌。
3. 正常心音正常情况下可听到第一心音(S1)和第二心音(S2)。S1是二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶振动所致，是心室收缩开始的标志，心尖部听诊最清晰。S2是血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，是心室舒张开始的标志，在心尖搏动后出现，与下一个S1距离较远，心底部听诊最清晰。
心音的变化
(1)心尖部第一心音强度性质改变的影响因素及其临床意义。
1)S1增强见于：①二尖瓣从开放到关闭时间缩短：如二尖瓣狭窄、PR间期缩短(预激综合征)；②心肌收缩力增强：如交感神经兴奋性增加、高动力状态(贫血、甲亢等)。
2)S1减弱见于：①二尖瓣关闭障碍／从开放到关闭的时间延长。见于二尖瓣关闭不全、PR间期延长、二尖瓣狭窄，瓣叶活动度差；②心肌收缩力下降；③急性主动脉瓣关闭不全。
3)S1强弱不等：见于因心律不齐或心房心室收缩不同步造成每搏心室充盈有明显差别的情况。如房颤、早博、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞等。
(2)心底部第二心音增强或分裂的原因及其意义。
1)主动脉瓣区第二心音(A2)增强：见于主动脉压增高，如高血压、动脉粥样硬化。
2)肺动脉瓣区第二心音(P2)增强：见于肺动脉压增高，如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭等左房压升高的情况(压力传导至肺动脉)、左向右分流的先天性心脏病、肺栓塞、特发性肺动脉高压等。
3)S2分裂：①生理性分裂：吸气时，右心回心血量增加，肺动脉瓣关闭延迟，出现分裂。多见于青少年；②通常分裂：右心室排血时间延长，肺动脉瓣关闭晚于主动脉瓣，吸气时分裂较呼气时明显，见于肺动脉瓣关闭延迟(右束支阻滞、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄)、主动脉瓣关闭提前(二尖瓣关闭不全、室问隔缺损)；③固定分裂：S2分裂不受呼吸影响。见于房间隔缺损；④逆分裂：主动脉瓣关闭延迟，呼气时分裂较吸气时明显，见于左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压。
(3)常见三音心律的产生机理，听诊特点及临床意义。
1)舒张期额外心音：①奔马律：心率在100次／分以上，在S2之后出现病理性S3或S4，分别形成室性奔马律(舒张早期奔马律)或房性奔马律(舒张晚期奔马律)。室性奔马律提示左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。房性奔马律提示心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，见于压力负荷过重引起心肌肥厚的心脏病；②其他：包括开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音等。开瓣音见于二尖瓣狭窄，在心尖内侧最清晰，高调、拍击样，说明二尖瓣弹性和活动尚好；心包叩击音见于缩窄性心包炎，在心尖部和胸骨下段左缘最清晰，较强、短促；肿瘤扑落音见于左房黏液瘤，在心尖部及胸骨左缘3～4肋间最清晰，可随体位变动而变化调低。
2)收缩期额外心音：①收缩早期喷射音(收缩早期喀喇音)：心底部最清晰，分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。分别见于肺动脉压增高和高血压以及主动脉瓣病变；②收缩中晚期喀喇音：见于二尖瓣脱垂，呈高调、“张帆”样声响，在心尖部及内侧清晰，随体位而变化，常合并收缩晚期杂音。
4．心脏杂音 如果听到杂音，应注意杂音的部位、时相、性质、强度、传导方向以及杂音与体位和呼吸的关系。在听诊杂音时除上述的瓣膜区外还要注意心前区其他部位和锁骨下缘等部位有无杂音。心包摩擦音的听诊部位同心包摩擦感的触诊部位。
(1)杂音产生的机理：血流加速；瓣膜的器质性或功能性狭窄；瓣膜的器质性或功能性关闭不全；异常血流通道；心腔中存在漂浮物；血管的狭窄或扩张。
(2)分析杂音时注意：杂音的时期(收缩期、舒张期、连续性)，部位、性质、传导方向及强度(收缩期杂音的分级)，是否伴有震颤。
(3)各瓣膜区听到收缩期、舒张期杂音的临床意义。
1)收缩期杂音：①二尖瓣区：功能性杂音(柔和的吹风样杂音)。见于甲亢、妊娠、贫血、发热、动静脉瘘、相对性关闭不全(左心室扩大)、器质性二尖瓣反流(粗糙的吹风样杂音)见于风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全或断裂(可有“海鸥鸣”，即收缩期高调呜音)；②三尖瓣区：相对性关闭不全(右心室扩大)、少见器质性三尖瓣反流；③主动脉瓣区：相对性狭窄(主动脉扩张或粥样硬化、高血压)和器质性狭窄(先天性、风湿性、退行性变)；④肺动脉瓣区：功能性(儿童和青少年常见)、相对性肺动脉瓣狭窄(肺动脉高压所致肺动脉扩张、器质性肺动脉瓣狭窄(先天性)；⑤胸骨左缘3～4肋间杂音：室问隔缺损或室间隔穿孔。
2)舒张期杂音：①二尖瓣区：相对性二尖瓣狭窄(Austin Flint杂音)、器质性二尖瓣狭窄(风湿性或先天性)。②三尖瓣区：三尖瓣狭窄(极少见)、主动脉瓣区(主动脉瓣关闭不全)。 ③肺动脉瓣区：Graham Steel杂音(肺动脉扩张导致的肺动脉瓣相对性关闭不全，多见于二尖 瓣狭窄伴明显的肺动脉高压)。④连续性杂音：见于动脉导管未闭、冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤(Valsalva’s sinus)破裂。
5．心包摩擦音：听诊部位同触诊，性质粗糙、高调、搔抓样，与心博一致，收缩期和舒张期均可闻及，屏气时不消失可和胸膜摩擦音鉴别。

(十)外周血管检查
1．脉搏脉率、脉律一般触诊桡动脉，注意脉搏的速率、节律、强弱以及两侧是否对称。
2．血管杂音
(1)静脉杂音：多无临床意义。肝硬化门脉高压所致腹壁静脉曲张时可在上腹或脐周出现静脉嗡鸣音。
(2)动脉杂音：多见于局部血流丰富(如甲状腺功能亢进症)、血管狭窄(粥样硬化、大动脉炎)、动静脉瘘等。
3．周围血管征：当脉压显著增加时可出现周围血管征，包括水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和Duroziez征。常见于主动脉关闭不全、甲状腺功能亢进症。

五、腹 部
(一)腹部视诊
1．腹部的体表标志及分区
(1)体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角等。
(2)腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。