浆膜腔积液常规检查标准操作手册.doc

浆膜腔积液常规检查标准操作手册1.目的：建立浆膜腔积液常规检查的标准化操作；2.范围：适用于浆膜腔积液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查)；3.标本采集：3.1标本种类：浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。3.2 标本要求：送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。3.3 为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTAK2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。4.标本储存：立即送检。5.标本运输：室温运输。5.标本拒收标准：污染，久置标本。6.器材试剂：量筒，乙酸；细胞计数板；显微镜。7.物理检查：7.1目测浆膜腔积液颜色、透明度、凝块等一般性状。(1)观察颜色。 (2)观察透明度。(3)观察凝块、薄膜和沉淀物。需要时可测定比密，比密用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者只需数滴。观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。7.2 结果判断与分析：7.2.1积液量：该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。7.2.2 颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。7.2.3 透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。7.2.4 凝块漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。积液中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。7.2.5 比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗出液一般高于1.018。8.蛋白定性试验(李凡他Rivalta试验)：8.1实验原理：渗出液中可含多量浆膜粘蛋白，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀。8.2试验方法：取100ml量筒，加蒸馏水100ml，滴入乙酸0.1ml（pH35），充分混匀，静止数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀的发生及其下降速度等。8.3结果判断：在滴下穿刺液后，如见浓厚的白色云雾状沉淀很快地下沉，而且形成较长的沉淀物，即Rivalta反应阳性。如产生白色浑浊不明显，下沉缓慢，并较快消失者为阴性反应。阴性：清晰不显雾状；：渐呈白雾状；：甲后呈白雾状；2+：白薄云状；3+：白浓云状。9.细胞检查：在显微镜下对浆膜腔积液有形成分进行计数和分类检查。9.1细胞总数：细胞计数方法与脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。9.2 白细胞分类计数应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。9.3 观察其它有形成分：结晶：寄生虫，脱落细胞等。10.质量控制：进行室内工作人员比对分析，要求差异在10以内。11.临床意义：11.1 漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心功能不全和晚期肝硬化等；淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。11.2 渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的特征。渗出液产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因，如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见下表。漏出液与渗出液的鉴别：漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤或物理、化学刺激所致外观淡黄不定可为黄色、血色、脓样、乳糜样透明度透明，偶见微混多为混浊比密1.018凝固不凝常自凝粘蛋白试验阴性阳性PH7.46.8蛋白质定量25g/L30g/L积液总蛋白/血清总蛋白3.3mmol/L，与血糖相近可变化，常3.3mmol/L，低于血糖LD200U/L积液LD/血清LD0.60.6细胞总数常500106/L白细胞分类以淋巴细胞及间皮细胞为主因病因不同而异，一般急性感染以中性粒细胞为主，慢性以淋巴细胞为主癌细胞未找到可找到癌细胞或异常色体细菌未找到可找到病原菌常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾炎伴低蛋白血症细菌感染、原发性或转移性肿瘤、急性胰腺炎等。11.3 细胞计数：红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.11012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致，也要考虑结核病和穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数，因积液中沉渣会引起假性增加，以及纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100106/L，如果超过500106/L多为渗出液。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200106/L。而化脓性积液时往往1000106/L。11.4白细胞分类：漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多，各种细胞增加的临床意义如下。 11.4.1 中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。11.4.2 淋巴细胞增多：主要提示慢性炎症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。11.4.3 嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。此外多次反复穿刺刺激、结核性渗出液的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。11.4.4 间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15-30m，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均紫色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色质较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。11.4.5 其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈旧性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。11.5 结晶：胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。11.6 寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。11.7 细胞学检查：怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏或H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞应高度重视，认真鉴别。必要时用多克隆或单克隆抗体作免疫组织化学检查。必要时作染色体检查，这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达75%左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过2倍体及多倍体为主。常伴有特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、移位、镶嵌现象。12.操作注意事项：浆膜腔积液标本必须立即送验及时检查，放置过久将影响检验结果。13. 参考文献：中华人民共和国卫生部医政司编。全国临床检验操作规程（第二版），148-149页。