第十三章浆膜腔积液检验.doc

第十三章　浆膜腔积液检验

　　正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。漏出液与渗出液产生机制和原因见表1-13-1。
表1-13-1漏出液与渗透液产生机制和原因
积液
发生机制
常见原因
漏出液
毛细血管流体静压增高
静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化
血浆胶体渗透压减低
血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病
淋巴回流受阻
丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍
钠水潴留
充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合症
渗出液
微生物的毒素、缺氧以及炎性介质
结核性、细菌性感染
血管活性物质增高、癌细胞浸润
转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌
外伤、化学物质刺激等
血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤

第一节　胸腔、腹腔和心包腔积液检查

　　本节考点：
　　（1）标本采集与保存
　　（2）理学检查
　　（3）化学检查
　　（4）显微镜检验
　　（5）质量控制
　　（6）临床应用
　　（一）标本采集与保存
　　积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集。胸腔穿刺适应证为：①原因不明的积液或伴有积液症状。②需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。腹腔穿刺的适应证为：①新发生的腹腔积液。②已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者。③需进行诊断或治疗性穿刺的患者。心包腔穿刺的适应证为：①原因不明的大量心包积液。②有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。
　　穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内。理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取1Oml。由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-Na2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。另外，还要留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。
　　（二）理学检查
　　1.量：正常浆膜腔内均有少量的液体。病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关，可由数毫升至上千毫升。
　　2.颜色：肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述。一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。正常浆膜腔液为淡黄色。病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意义（表1-13-2）。
表1-13-2 浆膜腔积液的颜色变化及临床意义
颜色
临床意义
红色
见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等
白色
见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液。有恶臭气味脓性积液　　多为厌氧菌感染所致
绿色
铜绿假单胞菌感染
棕色
阿米巴脓肿溃进入胸腔或腹腔
黄色或淡黄色
可见于各种原因的黄疸
黑色
曲霉菌感染
草黄色
多见于尿毒症引起的心包积液
　　3.透明度：正常浆膜腔液清晰透明。渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊，乳糜液因含有大量脂肪呈浑浊外观。漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观。
　　4.凝块：正常浆膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。
　　5.比密：比密常采用比密计法和折射仪法测定，其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密常小于1.015，而渗出液比密常大于1.018。
　　（三）化学检查
　　1.酸碱度测定
　　酸碱度测定标本采集于肝素化的真空注射器内，并隔绝外界空气，及时送检。pH减低对化脓性积液、恶性肿瘤性积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价值。漏出液pH大于7.4，渗出液pH偏低。
　　2.蛋白质
　　（1）检测原理
　　1）粘蛋白定性检验：浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白增加。粘蛋白定性试验又称Rivalta试验，粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等电点为pH 3～5，在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。
　　2）蛋白质定量检验：浆膜腔积液中蛋白质定量，采用与血清蛋白质相同的双缩脲法测定。积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析。
　　（2）参考值：Rivalta试验：漏出液：阴性。渗出液：阳性。蛋白质定量：漏出液＜25g/L，渗出液＞30g/L。
　　（3）方法学评价：Rivalta试验是一种简易过筛试验，简便、快速，无需特殊仪器，但只能测定粘蛋白。积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量。蛋白电泳可对蛋白组分进行分析，故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液性质的判断。
　　（4）质量控制
　　1）血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验。
　　2）进行Rivalta试验时，量筒中的蒸馏水加入冰乙酸后应充分混匀。加入标本后，应在黑色背景下观察结果，如浑浊不明显、中途消失为阴性。
　　3）若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水，Rivalta试验可呈假阳性。可用下述方法进行鉴别：将标本滴入未加冰乙酸的蒸馏水中，可出现白色雾状沉淀（球蛋白不溶于水）。
　　4）人工配制含粘蛋白的溶液做阳性对照，按漏出液成分配制基础液并加入不同量的粘蛋白。
　　（5）临床意义：积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义。
　　3.葡萄糖
　　（1）检测原理：测定方法同血清葡萄糖定量方法，多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。
　　（2）参考值：3.6～5.5mmol／L。①漏出液：较血糖稍减低。②渗出液＜3.33mmol／L。
　　（3）临床意义
　　1）判断积液的性质：葡萄糖减低主要见于：①化脓性积液，其次是结核性积液。②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液。③恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良。④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等。
　　2）鉴别腹水的性质：结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25～0.93；而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00～3.68。
　　（四）显微镜检验
　　1.细胞计数
　　（1）检测原理
　　1）显微镜计数法：①直接计数法：清晰或微浑的浆膜腔积液标本，可直接计数细胞总数和有核细胞数量。②稀释计数法：浑浊的浆膜腔积液标本，需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数，结果需乘以稀释倍数。
　　2）仪器法：血细胞分析仪适用于血性积液的检测，其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测。
　　（2）方法学评价：
　　1）显微镜计数法：常用的简便方法，但受主观因素影响，结果准确性较差。
　　2）仪器法：可进行浆膜腔积液细胞计数。简便、快速，可自动化。但病理性标本，细胞形态改变及细胞碎片可影响仪器计数结果。
　　（3）质量控制；
　　1）细胞计数应在标本采集后1h内及时完成，标本放置过久细胞可破坏，影响计数结果。
　　2）标本中有凝块将影响细胞计数。因此，细胞计数前应混匀标本，否则会影响结果的准确性。
　　3）应计数10个大方格的细胞，细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞。
　　（4）参考值：红细胞：无。白细胞：漏出液＜1OO×106／L，渗出液＞500×106／L。
　　（5）临床意义：红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大，因为1 000ml积液中加1滴血液即可使积液呈红色，如穿刺损伤等。淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。浆膜腔积液细胞数增高的临床意义见表1-13-3。
表1-13-3 浆膜腔积液其他酶学检测及其增高的临床意义
酶学指标
临床意义
ACE
结核性胸水显著增高（＞30U/L）,恶性胸水低于血清水平
AMY
姨源性腹腔积液显著增高、消化道穿孔所致腹腔积液或者食管穿孔所致胸腔积液也增高
ALP
恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液明显增高，非肿瘤性积液低于血清水平
β-G
结核性积液β-G显著增高
HA
胸膜间皮瘤HA增高
　　2.有核细胞分类计数
　　（1）检测原理
　　1）直接分类法：细胞直接计数后，将镜头转换为高倍镜，在高倍镜下根据细胞形态进行有核细胞分类。
　　2）染色法：浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀，沉淀物涂片瑞特染色后在油镜下进行有核细胞分类。必要时，可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞，以提高细胞分类的准确性。
　　（2）方法学评价
　　1）直接分类法：简便、快速，但准确性差，如细胞变形则分类困难，适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜腔积液标本。
　　2）染色法：细胞易于识别，结果准确，可以发现异常细胞，为推荐方法。但操作繁琐、费时。
　　（3）临床意义：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主，渗出液中细胞种类较多。浆膜腔积液细胞分类计数的临床意义见表1-13-4。
表1-13-4 浆膜腔积液细胞数增高的临床意义
细胞
数量（×106/L）
临床意义
红细胞
＞100000
创伤、穿刺损伤、恶性肿瘤、肺栓塞，以恶性肿瘤最常见
淋巴细胞
＞200
结核性、肿瘤性积液
中性粒细胞
＞1000
化脓性积液
　　（五）质量控制
　　浆膜腔积液检验特别是常规检验项目，目前尚无理想的质控方法，为了保证检验结果的准确性，必须严格遵守操作规程，加强室内质控措施。
　　1.统一操作规程：操作规程不统一势必影响结果的可比性，为临床诊断、疗效观察、预后判断带来困难。因此浆膜腔积液检验应该统一操作规程，采用规范化的检验方法，统一报告方式。
　　2.做好室内质控：①定性试验应做阴性、阳性对照，防止假阴性和假阳性结果，保证结果的准确性和可靠性。②定量试验应随常规工作做室内质控，以提高结果的准确性和可比性。
　　（六）临床应用
　　浆膜腔积液检验对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值。但常规检验项目鉴别积液性质符合率较低，随着检验技术的发展，化学、免疫学指标的应用，提高了浆膜腔积液诊断的符合率。在分析检验结果时，应结合临床综合分析，才能准确诊断。
　　目前，将浆膜腔积液的检验分为三级：①一级检验：一般检验项目，包括比密、总蛋白、Rivalta test、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。②二级检验：主要为化学检验，包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、葡萄糖等。③三级检验：主要为免疫学检验，包括CEA、AFP、肿瘤特异抗原、铁蛋白等。
　　1.渗出液与漏出液的鉴别：漏出液与渗出液的鉴别项目有许多交叉，使积液既具有漏出液的性质，又有渗出液的特点，如“中间型积液”，因此应结合临床其他检查结果，综合分析检验结果。漏出液与渗出液的鉴别见表1-13-5。
　　2.结核性与恶性胸腔积液、良性与恶性腹腔积液：其鉴别点见表1-13-6、1-13-7。
表1-13-5 浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义
细胞
临床意义
中性粒细胞
化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿
淋巴细胞
结核性积液、肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致积液
浆细胞
充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液
嗜酸粒细胞
胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤，过敏综合症；腹腔积液多见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等
间皮细胞
主要见于漏出液，提示浆膜受刺激或损伤
恶性细胞
恶性肿瘤
其他细胞
组织细胞见于炎性积液，含铁血黄素细胞见于陈旧性血性积液
表1-13-6 漏出液与渗出液的鉴别
项目
漏出液
渗出液
病因
非炎症性
炎症性、外伤、肿瘤或理　　性刺激
颜色
淡黄色
黄色、红色、乳白色
透明度
清晰透明
浑浊
比密
＜1.015
＞1.018
凝固性
不易凝固
易凝固
Rivalta试验
阴性
阳性
蛋白质定量（g/L）
＜25
＞30
积液蛋白/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
葡萄糖（mmol/L）
接近血糖
＜3.33
LD（U/L）
＜200
＞200
积液LD/血清LD
＜0.6
＞0.6
细胞总数（×106/L）
＜100
＞500
有核细胞分类
淋巴细胞为主,可见间皮　　细胞
炎症以中性粒细胞为主　　,慢性炎症或恶性积液以　　淋巴细胞为主
细菌
无
有
表1-13-7 结核性与恶性胸腔积液的鉴别
鉴别点
结核性
恶性
外观
黄色、血性
血性多见
ADA（U/L）
＞40
＜25
积液ADA/血清ADA
＞1.0
＜1.0
Lys（mg/L）
＞27
＜15
积液Lys/血清 Lys
＞1.0
＜1.0
CEA（μg/L）
＜5
＞15
积液CEA/血清CEA
＜1.0
＞1.0
铁蛋白（μg/L）
＜500
＞1000
LD（U/L）
＞200
＜500
细菌
结核杆菌
无
细胞
淋巴细胞
可见肿瘤细胞
表1-13-8 良性与恶性腹腔积液的鉴别
鉴别点
良性
恶性
外观
少见血性
多见血性
总蛋白（g/L）
＞40
20～40
LD（U/L）
接近血清
＞200
积液LD/血清LD
＜0.6
＞0.6
FN（mg/L）
＜30
＞30
铁蛋白（μg/L）
＜100
＞500
CEA（μg/L）
＜20
＞20

第二节　关节腔积液检查

　　本节考点：
　　（1）标本采集与保存
　　（2）理学检查
　　（3）化学检查
　　（4）显微镜检查
　　（5）病原生物学检查
　　（6）关节腔积液检验质量控制
　　（7）临床应用
　　（一）标本采集与保存
　　关节腔积液穿刺标本应分装在3支无菌试管内，第一管做理学和微生物学检查；第二管加用适量肝素抗凝做化学检查和细胞学检查；第三管不加抗凝剂用于观察积液的凝固性。
　　（二）理学检查
　　1.量：正常关节腔内液体极少，约0.1～2.Oml，且很难采集。在关节炎症、创伤和化脓性感染时，关节腔液量增多，且积液的多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。
　　2.颜色：正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色粘稠液体。病理情况下可出现不同的颜色变化。常见关节腔积液颜色变化及临床意义见表1-13-9。

　　3.透明度：正常关节腔液清晰透明，其浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关，多见于炎性积液。炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性。关节腔积液内含有的结晶、纤维蛋白、类淀粉样物、脂肪滴、软组织碎屑等也可致其浑浊，但临床较少见。
　　4.粘稠度：正常关节腔液高度粘稠，其高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关。炎性积液的粘稠度减低，关节炎症越严重，积液的粘稠度越低。重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液，因透明质酸被稀释，即使无炎症，粘稠度也减低。粘稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等。
　　5.凝块形成：正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗出增多，可形成凝块，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。凝块形成可分为3种类型（表1-13-10）。

　　（三）化学检查
　　1.粘蛋白凝块形成试验：正常关节腔液中含有大量的粘蛋白，在乙酸的作用下形成坚实的粘蛋白凝块，有助于反映透明质酸的含量和聚合作用。正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好，粘蛋白凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风。而创伤性关节炎、红斑狼疮的粘蛋白凝块形成良好。
　　2.蛋白质：正常关节腔液蛋白质为11～22g／L（平均13g／L），清蛋白与球蛋白之比为4：1，无纤维蛋白原。其增高主要见于化脓性关节炎，其次是类风湿性关节炎和创伤性关节炎。关节腔出现炎症改变时，滑膜渗出增多，使关节腔积液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白和纤维蛋白原均增高，关节腔积液中蛋白质高低可反映关节感染的程度。
　　3.葡萄糖：正常关节腔液葡萄糖为3.3～5.3mmol／L。其减低见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎，以化脓性关节炎减低最明显。关节腔积液葡萄糖定量测定时应注意：（1）关节腔积液葡萄糖测定，最好与空腹血糖测定同时进行，特别是禁食或低血糖时。②采用含氟化物的试管留取积液标本，并且采集后立即检测，以防白细胞将葡萄糖转化为乳酸，影响其准确性。
　　（四）显微镜检查
　　1.细胞计数
　　（1）检测原理：①清晰或微浑的关节腔积液标本，可直接计数细胞总数和白细胞数。②浑浊关节腔的积液标本，需用生理盐水稀释后再做细胞总数和白细胞数计数，结果需乘以稀释倍数。
　　（2）参考值：无红细胞。白细胞：（200～700）×106／L。
　　（3）临床意义：关节腔积液白细胞计数对诊断关节疾病是非特异的，但可筛选炎症性和非炎症性积液。化脓性关节炎的细胞总数往往超过50 000×106／L；急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎时细胞数可达20 000×106／Ｌ；淋病奈瑟菌感染的早期，关节腔积液细胞总数一般不增高。
　　2.细胞分类计数
　　（1）检测原理：WBC＞6 000×106／Ｌ，可以直接涂片。如果细胞数少，需将积液离心后，取沉淀物涂片瑞特染色后进行检查。
　　（2）参考值：单核-吞噬细胞：0.65。淋巴细胞：0.10。中性粒细胞：0.20。偶见软骨细胞和组织细胞。
　　（3）临床意义
　　1）中性粒细胞：炎症性积液中性粒细胞增高大于0.75，化脓性关节炎积液的中性粒细胞高达0.95。风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎的中性粒细胞大于0.50。非感染性疾病如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等，中性粒细胞小于0.30。
　　2）淋巴细胞：其增高主要见于类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。
　　3）单核细胞：其增高可见于病毒性关节炎、血清病、系统性红斑狼疮等。
　　4）嗜酸粒细胞：其增高可见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染及关节造影术后等。
　　3.结晶：采用光学显微镜，最好采用偏振光显微镜观察积液中结晶的类型。正常关节腔液结晶为阴性。其检查主要用于鉴别痛风和假性痛风。关节腔积液中常见结晶的特点和临床意义见表1-13-11。

　　（五）病原生物学检查
　　大约75%链球菌、50%革兰阴性杆菌及25%淋病奈瑟菌感染的关节腔积液中可发现致病菌。如果怀疑结核性感染可行抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行关节腔积液结核杆菌培养或PCR检查，以提高阳性率。大约30%细菌性关节炎的关节腔积液中找不到细菌，因此，需氧菌培养阴性时，不能排除细菌性感染，还应考虑到厌氧菌和真菌的感染。
　　（六）关节腔积液检验质量控制
　　关节腔穿刺液分析技术已应用于临床40多年，该技术已成为关节炎最有价值的检查方法之一。关节腔积液检验已成为关节炎的重要检验方法，但其结果的准确性直接影响临床诊断。目前尚无理想的质控方法。因此，为了保证关节腔积液检验质量应做到：①严格执行操作规程。②标本及时检验。③化学和免疫学检验标本需预先用透明质酸消化处理，以减低标本的粘稠度。④结晶检验最好采用偏振光显微镜。⑤采用生理盐水合理稀释积液，不能用草酸盐或乙酸稀释。以防粘蛋白凝块的形成。⑥细胞分类采用染色分类法。
　　（七）临床应用
　　临床上将关节腔积液分为4类。常见关节腔积液的特征见表l-13-12。

　　　　　　 第9页