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中医儿科学
第一节 咳嗽
一 概述
咳嗽是肺部疾患中一个常见症状，多见于3岁以下婴幼儿，好发于冬春季节。咳嗽是肺经本症，无论外感，内伤所致的肺失宣肃，壅遏不宣，皆可发生咳嗽。咳和嗽在含义上是不同的，有声无痰为咳，病在肺；有痰无声为嗽，病在脾。《病机式要》“咳嗽谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也；咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰也。”然而咳与嗽临床上往往同时出现，故称“咳嗽”。小儿临床一般以外感咳嗽多见。古代文献中的“百zui嗽”（乳嗽，奶嗽，胎嗽）是指乳儿出生百日内患咳嗽，气喘，气急，痰涎雍盛等症，除包括一般咳嗽外，还包括了新生儿肺炎等疾病。古人认为是胎毒，为难治症。本篇讨论范围是以咳嗽为主的病证，他病兼见咳嗽不在本篇讨论范围内（肺痈，肺痿，痰饮）
二 病因病理
历代文献有关小儿咳嗽的病因论述甚多。《幼科指掌》中记载：“小儿之嗽有五，须考有痰无痰，有热无热，宜分表里，未可攻嗽。有风热之嗽，七情之嗽，虚嗽，寒嗽，饮食伤脾之嗽。”元《活幼心书》指出：“咳嗽者，因有数类。但分冷热虚实，随证疏解。初中时未有不因感冒而伤于肺。”又曰：“有脾虚亦能作嗽。当投补剂。”《幼幼集成》论咳嗽说：“大抵咳嗽属肺脾者居多，以肺主气，脾主痰故也。”还指出：“在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣。”
清代《医学心悟》把咳嗽的原因明确地分外感与内伤，“六淫之邪，自外击则鸣”“饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”
由此可见，咳嗽的病因主要是外感和内伤两类，所涉及的脏器主要与肺脾二经有关。
（1）小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，易感外邪。外邪自口鼻皮毛而入，首犯肺卫，致宣降失常。肺中津液不能象雾露一样滋润皮毛，灌溉全身，津液就化为痰液。肺气失去清肃，肺气的出入升降就不正常，使气上而不下，逆而不收，发生肺气上逆而咳嗽。
（2）外感咳嗽日久，耗伤正气。使肺阴或肺气虚弱不足，肺的清肃功能难以恢复，咳嗽反复不已，愈伤正气，可形成内伤咳嗽。
（3）脾胃虚弱的人，饮食入胃，不能化为精微输布全身，就成为停饮痰湿之邪，也就是脾虚生痰，上贮于肺，引起肺失宣肃而咳嗽；痰湿之邪，从热化，就成为痰热；脾阳素虚的人，痰从寒化，就成为痰饮。
（4）脾虚多痰者，由于诱发外邪，引动痰浊，痰浊犯肺。肺失宣肃而咳嗽（内伤兼外感）日久耗伤，形成内伤咳嗽。又因脾虚体弱，易感外邪，形成恶性循环。
口鼻、皮毛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　壅于气道
外邪　　　　　　　肺卫（司呼吸，外合皮毛）　肺失宣散　　津化为痰　　　　肺气上逆
（风寒、风热）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外感咳嗽
易感外邪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　化热　　　　　　　　　日久肺气　
生冷　　　　　水谷　　化热　痰热　　　　　　　　　肺失宣降　伤正肺阴
脾胃虚弱　　　　脾失健运　　　　　　　痰湿内生　　　　犯肺　　　　　　　咳嗽
诱　引　　积食　　　　　酿痰　脾阳虚 痰饮　　　　　　　　　　　　　　（内伤）
发　动
外　痰
邪　浊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日久伤气、伤阴
上犯于肺　　　肺失宣肃　　　　　咳嗽（内伤兼外感）

三 诊断与鉴别
诊断 1 以咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。
2 肺部听诊，两肺呼吸音粗糙或有少许干罗音
3 X线检查，肺纹理增粗。
鉴别诊断 1 顿咳 以阵发性痉挛性咳嗽为主证，咳闭呕吐痰涎伴鸡鸣样回声。进行性加重，入暮尤甚。
2 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急，鼻煽为主证。肺部听诊有细湿罗音。胸部X线检查可见斑片状阴影。
四 辨证论治
钱乙论咳嗽的辨证施治，把咳嗽分为虚和实。其中肺实见面赤，身热，用葶苈丸下之；咳久肺虚伤阴，用阿胶散补之；冬天的伤风咳嗽，是风从肺*而入，用麻黄汤；肺盛咳嗽，面肿用泻白散。他说：“治嗽大法，盛即下之，久即补之。”后来《小儿卫生总微论方》在钱乙的两句话后面加上一句“风则散之”
《医学心悟》认为“肺为娇脏……而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”如果是“妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇。”创制了“止嗽散”一方，并根据寒热虚实的不同进行加减治疗，至今有很重要的临床意义。
《幼幼集成》治疗咳嗽立“修败毒散”为“咳门第一神方”。曰“凡有咳嗽，无论内伤饮食，外感风寒，夹湿夹毒，不拘男妇大小，胸紧气急，咽痛口苦，痰不相应，即用此方外散之。”
本病有寒热虚实不同，发病有轻重缓急，年龄体质不同，临床必须辨别清楚。临床辨证要点及治疗用药也各有差异。
（1）外感咳嗽起病急，病程短，伴表证多属实。治法以祛邪为主。药宜动不已静，药味宜辛，苦温可开泄肺气。药静则使外邪留恋不解。
（2）内伤咳嗽发病多缓，病程专，可实可虚，然虚者多。故治疗不宜用香窜耗气之品。虚症者宜扶正或治疗他脏。
（3）外感治不如法，可以酿成内伤。内伤又有外感诱发致病情加重恶化。
（4）肺热多由外感郁而不解，化热化火灼痰阻肺。而肝气郁滞化火伤肺而成咳嗽少见。因小儿阳常有余 ，阴虚燥咳包括感受秋令燥邪或肺热咳嗽日久伤阴而致。
治疗原则：
治疗原则为宣肺定喘，清热化痰。若痰多雍盛者，首先降气涤痰；憋喘严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，治以活血化瘀；病久气阴耗伤者，治以补气养阴，助正达邪；出现变证者，随证施治。
六 分型证治
（一）外感咳嗽
1 风寒咳嗽：
症状： 外感初起表寒症：发热轻，恶寒重，鼻塞流清涕，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧——风寒外束，腠理闭塞，咳嗽喉痒，痰白稀薄——寒邪犯肺，肺气不宣。
治法：散寒宣肺
方药：杏苏散《温病条辨》 前胡，苏叶——散风寒
杏仁，桔梗，枳壳——宣肺止咳
半夏，云苓，橘皮——止咳化痰
甘草，姜，枣——调营血
加减：（1）表寒重：加麻黄
（2）咳重：加炒杏仁
（3）痰多：加橘红，半夏
　　（4）风寒兼湿，肢体沉重，苔白腻：加羌活，厚朴
（5）头痛：白芷，白蔓子
2 风热咳嗽
症状：咳嗽不爽，痰黄粘稠——风热犯肺，热邪灼津
口渴，咽痛——咽为肺之通道，热伤津
发热微汗出，鼻流浊涕，舌红苔薄黄，脉浮数——风热在表
治则：疏风肃肺
方药：桑菊饮《温病条辨》
桑叶，菊花，薄荷，连翘——辛凉透表，疏散风热
杏仁，桔梗，甘草——宣肺止咳
芦根——清热生津
此方宣肺以散上受之风，透卫以清在表之热。不要一见咳嗽风热就投苦寒重剂。应该轻轻透达之机。吴鞠通“治上焦如羽。”肺为清肃之脏，苦可降，辛凉则平。
加减；（1）口渴重——石膏，花粉，重用芦根
（2）咽痛——牛子，射干，玄参
（3）肺热重，苔黄厚腻——黄芩
（4）咳嗽重——前胡，炙杷叶
（5）痰多——瓜蒌，贝母
（6）风热兼湿——加半夏，云苓，苡米
（二）内伤咳嗽：
1 痰热咳嗽——食积蕴热，炼液成痰，上乘于肺，外邪入里化热，灼津成痰
症状：咳嗽痰多，粘稠难咯，面红唇赤或鼻衄，口渴，烦躁，便干溲赤，舌红苔黄，脉滑数。
治法：清肺化痰
方药：清金化痰汤加减
桑白皮，山栀，黄芩——清泻肺热
知母，浙贝，瓜蒌，桔梗——清肺化痰利咽
葶苈，车前——泻肺行水
加减（1）痰多——选用海浮石，贝母，天竺黄，胆南星，竹沥清热化痰
（2）咳引胸胁胀满——枳实，柴胡，宽胸理气
2 痰湿咳嗽——素体虚胖湿盛，聚湿为痰，痰浊上渍于肺。
症状：咳嗽痰多，色白清稀，胸闷纳呆，神乏疲倦，口不渴舌淡红苔白腻，脉滑。
治法：化痰燥湿
方药：二陈汤《和剂局方》（原方有生姜，乌梅今多不用）
（陈皮，半夏为主药，两味贵在陈久，故称二陈）
半夏——体滑性燥，燥湿化痰，和胃止呕。
陈皮——理气化痰，和胃健脾。气顺则痰降，气化则痰化，健脾化湿，湿去痰消。
云苓，甘草——调脾运湿，脾能健运，痰湿渐化，咳嗽可愈。
加减：（1）夹食作咳——神曲，麦芽，山楂，运脾消食。
（2）胸闷不适——枳壳，苏梗，宽中理气
（3）痰郁化热，咳吐黄痰，苔黄腻——黄芩，瓜蒌，车前，苡仁
（或用泻白散加化痰药）
清金化痰汤《统旨方》——黄芩，山栀，桑白皮，知母，瓜蒌仁，贝母，麦冬，桔梗，甘草，橘红，茯苓
（4）寒痰不化——白芥子，生姜（豁痰利气散结，辛温散寒）制南星（苦、温）
3 阴虚燥咳——感受秋燥之邪或久咳伤及肺阴
症状：干咳无痰或痰少难咯，口鼻咽干（胃津伤，燥盛则干）或咳痰带血（虚火灼伤肺络）舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴润燥
方药：沙参麦冬汤加减
沙参，麦冬，花粉，玉竹——清养肺胃
桑叶——清宣肺燥，疏达肺络
炙杷叶，川贝——泻肺气，化痰止咳
加减：（1）痰中带血者——白茅根，藕节，阿胶
（2）痰稠不易吐——瓜蒌
（3）咳重——炒杏仁，炙百部（润燥下气，宣肺止咳）
（4）颧红低热——地骨皮，青蒿
4 气虚咳嗽——咳久，伤及正气，肺脾两虚
症状：咳嗽反复不已，咳痰清稀，咳而无力，气短自汗（肺气虚），面色恍白，体倦懒言，（脾气虚）畏寒喜温，舌淡脉细弱。
治法：健脾益气
方药：人参五味子加减
四君——健脾益气，陈皮，半夏——化痰止咳
五味子，麦冬——养肺脾之气
生姜，大枣-调营卫，补脾气
加减：（1）便溏脾虚明显——白术散
（2）肺虚喘促——五味子，麦冬（敛肺生津止咳 ）
（3）汗出神倦——浮小麦，黄芪（益气敛汗）
（4）脾虚，便溏，又有咳频痰多——润肠通便药
六 小结：
咳嗽一症是呼吸系统常见病证之一。在许多疾病中都可出现，《内经》就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”的记载。但就其辨证来讲，不外乎外感和内伤两大类。外感咳嗽发病较急，多兼有寒热表证，多属实症。内伤咳嗽，发病较缓，多无寒热表证，多属虚证。一般来说，痰色白清稀者属寒；痰色黄稠浊者属热；干咳无痰或痰少而粘，难以咯出者属阴虚燥咳；咳而无力，语言低微者多属脾肺气虚。
治外感咳嗽宜散，药不宜静，忌用苦寒收敛；治内伤咳嗽，忌用香窜耗气之品。
总之，咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，治疗决不能单独见咳治咳，务必审证求因，辨证论治，这是治咳大法。
预防护理：
咳嗽是儿科最常见的病证，预防及护理很重要
1 加强锻炼，增强抵抗力。
2 穿着合适，不要着凉，也不要穿戴过多。
3 病后注意休息，多喝水，不能强进油腻食物

第七节 顿咳
一 概述：
（一）定义——顿咳又名“百日咳”，是小儿时期感受时行疠气（百日咳杆菌）而引起的一种急性肺系时行疾病。
（二）临床特征——以阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有特殊的吸气性吼鸣声为特征。
（三）发病季节——本病一年四季均可发生，但以冬春两季发病最多。
（四）发病年龄——以5岁以下小儿多见，年龄愈小的病情愈重
（五）预后——本病多病情较长，可持续2-3个月以上。如无合并症，一般预后良好。但小婴儿往往无典型的吼鸣声，可发生窒息与抽搐，预后较差。
（六）免疫力——一般患病后可获终身免疫。近年来由于预防保健工作的开展，本病的发病率已有效得到控制。
二 病名介绍
关于百日咳的症状的传染性在古书中记载很多，但与古代文献中的“百啐嗽”的记载应分清。《幼科发挥》：“小儿初生至百日内嗽者，谓之百啐内嗽。”幼幼集成》：“凡乳子百日内有痰嗽者，谓之百啐嗽。”此非指本病。故二者不能混淆。
顿咳：《保赤全书》“若咳甚气喘，连声不住，名曰顿咳”《本草纲目拾遗》“连咳数十声，少住又作”。
百日咳：指病程较常，缠绵难愈。《治言顿嗽》“此症最难速愈，必待百日后可愈”。
鹭鸶咳：“颈项伸引，状若鹭鸶”。
鸡咳：《温病条辨 解儿难》“凡小儿连咳数十声，半日方回如鸡声者” “宛如鸡啼鸟鸣”
疫咳，天哮：《幼科金针》“夫天哮者，……盖因时行传染，极难凑效。”
本病临床分为三期，初期，痉咳期，恢复期，治疗分别以疏风宣肺，泻肺镇咳，润肺健脾治之。
三 病因病理
本病主要由于内蕴伏痰，外感时行疠气所致。
小儿时期，肺气娇弱，易感时行外邪。若素体不足，调护失宜，内蕴伏痰，时行疠气由口鼻侵入肺卫，肺失宣肃，蕴结化痰，痰浊阻滞气道，肺气不能通达，咳嗽频频，使粘痰咳出，气道通畅，痉咳暂缓解；由于气机失调，血行不畅，故咳时面赤耳红，弓背弯腰，呕逆作吐；久咳伤及脉络，可见出血倾向（痰中带血，鼻衄,目衄）
痰郁化热，可致肺闭——肺炎；热入厥阴，蒙蔽清窍，引动肝风，可致昏迷，抽风——百日咳脑病。
由于病程较长，后期可出现气阴两伤，即肺脾气虚和肺阴不足等证。
现代医学病理：
病原体通过空气，飞沫，进入易感者的呼吸道，然后到达深部粘膜（喉，支气管，气管）在此繁殖。此期无咳嗽，无传染性。由于细菌不断繁殖，并由裂解而产生内毒素，呼吸道粘膜出现广泛炎症，分泌物增多，出现咳嗽。这种分泌物大量积于气管，支气管，粘稠不易排出，而增加了对神经系统的刺激，通过神经中枢，而出现痉挛性咳嗽。长期反复咳嗽，在大脑皮层形成兴奋灶，“痕迹反射”。痰液的梗阻可发生肺不张，肺气肿，长期咳嗽可致血循环障碍，及毛细血管破裂。由于细菌内毒素损害脑神经细胞及痉咳期脑缺氧气，出现百日咳脑病。剧烈咳嗽，舌系带与下门赤摩擦，引起溃疡。

示意图
口鼻 伏痰 外感证
时行疫气 肺卫→肺气失宣→咳嗽，喷嚏，流涕→初咳期（一周左右）
外 内 ⑴大量气体通过痉挛的声门—哮吼声
邪 湿 ⑵粘液咯出，气机得畅—痉咳暂缓
⑶由于气机失调，血行不畅—咳时面红耳赤、颈静脉怒，张，弓背弯腰。
郁而化热 ⑷咳而引动舌体—舌系带破损
灼津为痰 ⑸邪热稽留，伤及血络，—痰中带血，
肺为娇脏 粘稠胶滞 肺失宣肃 出血，目睛出血
肺闭 痰热壅盛 而上逆 痉咳 ⑹肺与大肠相表里，又为水之上源，
（合并 神 （2~6周） 肺气失宣，大肠、膀胱失约—
肺炎） 质 病 耗 二便失禁
蒙蔽清窍， 程 气
变证 引动肝风 长 伤
阴
昏迷、抽风 气阴两伤
（合并百日咳脑病）
（咳而无力、神疲、纳差）肺脾气虚 气阴不足（干咳，出汗，舌红无苔）
恢复期（一般需经2~3周）
四 诊断分类：
1 发病前1-3周有百日咳接触史（流行史）
2 早期咳嗽难以和普通感冒咳嗽区别，但感冒症见好而咳嗽逐渐加重，夜间较白日重，肺部无阳性体征，如果出现典型咳嗽则不难诊断。
3 典型痉咳期
4 初咳期至痉咳期白细胞总数升高，1.5万~3万-5万，淋巴细胞占60%以上，痉咳期可做百日咳细菌培养（阳性率布不高）但阴性不能排除。
五 辨证论治：
（一）初咳期：（约一周左右）
症状：病在肺卫，其证与伤风感冒相似，咳嗽，流涕，喷嚏或有微热，2-3天后，咳嗽渐加剧，痰稀量不多，夜间为甚，但尚未出现痉咳。
属风热者，咳痰粘稠，咽红 ，舌红苔薄黄，脉浮数有力，指纹浮红。
属风寒者，咳痰稀白，舌淡红苔薄白，脉浮（指纹淡滞）。
证候分析：
时行疫毒，通过口鼻入侵，首犯肺卫。故初起多见咳嗽，流涕，喷嚏，或微热等外感表证。肺失宣肃，引动伏痰，故2-3天后咳嗽渐加剧。一般偏热证者，体质多壮实；偏于寒症者。体质多较弱，则阳气不足。
治法：疏风宣肺
方药：桑菊饮或杏苏散
风热轻证——桑菊饮 桑叶，菊花，牛子，杏仁，桔梗，甘草—疏风宣肺
连翘，薄荷—疏泄风热
风热重证——可用辛凉重剂“麻杏石甘汤”加清肺化痰之品
风寒轻证——杏苏散加减以温肺化痰
寒邪偏重者——华盖散（麻黄，杏仁，甘草，紫苏子，茯苓，陈皮加百部，半夏）
（二）痉咳期（2-6周）
症状：以阵发性痉咳为主症。证见咳嗽阵作，日轻夜重。咳时连声不已，咳至尾声时伴有深吸气样鸡鸣音，待吐出痰涎或食品后，痉咳才得暂缓，但不久又作。同时伴见涕泪俱作，弯腰屈背，面红耳赤，头额汗出。眼胞浮肿，甚至可目睛出血，鼻niu，痰中带血。舌红苔黄腻，脉滑数。婴幼儿可出现抽风，窒息。
证候分析：
此期证候，主要因邪郁化热化火，热灼肺津，伏痰与邪热互结，阻塞气道，肺气不利，而致连声痉咳，必待痰涎咳出后，气道通畅而暂缓。肺为贮痰之器，痰液聚肺，则阵咳反复发作。由于反复咳嗽，肝胃之气随之上逆，伴见呕吐胁痛，头汗出，眼胞浮肿而涕泪俱作。咳伤血络，则血从外溢，故见双目出血，鼻niu
,痰中带血，舌红苔黄腻，脉滑数，皆痰热之象。
婴幼儿无典型的痉咳或鸡鸣声，常于肺脏娇弱，咳而无力。痰闭气道，常见咳嗽，憋气，口周青紫，甚则窒息，抽风等，预后差。
治法：泻肺镇咳
方药：桑白皮汤《景岳全书》 桑白皮，黄芩，川贝—清肺化痰
黄连，栀子—清火泄热
半夏，苏子，杏仁—降气止咳
加减：1 痉咳频——僵蚕，蜈蚣以解痉镇咳
2 汗出热重——石膏，知母
3 便秘——玄参，瓜蒌，元明粉等
4 吐频——代赭石，杷叶，紫石英以降气止呕
5 咳血，niu血——茅根，侧柏叶，三七以凉血止血
6 目眩出血——龙胆草，菊花，生地
变证：如在此期，出现抽风，昏迷等。治宜清心开窍，平肝熄风。方用清宫汤合羚角钩藤汤加减。或用安宫牛黄丸鼻饲或按惊风处理。
（三）恢复期（2-3周）
症状：肺阴虚：痉咳缓解后，咳嗽次数减少，程度减轻，干咳，易汗出，舌红无 苔。
脾肺气虚：咳声无力，困倦乏力，纳食差，形体消瘦，舌质淡，苔薄白。
证候分析：痉咳后期，阴津耗伤，阴虚则肺燥——干咳少痰
营虚卫弱则津液泄越——易汗出
久病耗气伤阴，久病及脾，加之痉咳期呕吐，伤及脾胃，脾气虚——
而见咳而无力，倦呆，纳差，消瘦。
治法：润肺健脾
方药：沙参麦冬汤（肺阴虚）
人参五味子汤（肺脾气虚）
沙参麦冬汤——沙参，麦冬，扁豆，桑叶，玉竹，花粉，甘草
人参五味子汤 四君子—党参，白术，茯苓，甘草，姜枣—健脾益气
麦门冬—育阴润肺
五味子—收敛肺气，酸甘化阴
加减：（1）若汗出较多——合玉屏风散（黄芪，防风，白术），龙牡，浮小麦
（2）咳嗽仍甚者——桑白皮，川贝母，紫苑，冬花，润肺化痰
（3）如在恢复期，因外感致咳嗽加剧，状似顿咳，并不是本病的复发。由 于大脑皮层“痕迹性兴奋灶”也叫“痕迹反射”。
其它疗法：
1 胆汁疗法：取新鲜鸡胆汁，加白糖适量，调成糊状，蒸热内服。一岁以内，三天服鸡胆一个；一岁以上，每天服一个。若无鸡苦胆。可用猪羊胆代替，连服5-7天。
2 紫皮大蒜：制成50%糖浆，5岁以内每次5~10ml，5岁以上每次15~20ml，日三次，连服7天。
五 实验研究方面：
1 据实验报道，黄连煎剂及小*碱在体外，对百日咳杆菌，有直接抑制作用；百部有轻微抑制作用。
2 大连医学院妇婴分院化验室的实验证实：鸡、羊、猪胆汁对百日咳杆菌有抑制生长的作用。鸡胆汁作用最强，羊胆汁次之，猪胆汁较弱。并认为胆汁中去氧胆酸钠或类似胆酸盐物质，可能为抑制百日咳杆菌的主要成分。
3 有报道针刺四缝穴治疗百日咳，日1次，7次1疗程，刺后小儿贪睡，饮食增加，痉咳喉声迅速缓解，痰分泌减少，白细胞减少，淋巴细胞减少。
六 预防与护理
1 积极进行预防接种，生后3个月初种，3岁复种。
2 发现顿咳者要及时隔离4~7周。
3 流行期间用大蒜液滴鼻或口服大蒜，每日3次，5~7天。
4 发病后要注意休息，保证充足睡眠。因咳重影响睡眠者，可适当给予镇静剂。
5 保持室内空气新鲜，避免异味刺激。
6 对小婴儿阵咳者要抱起，轻拍背部，不要抱紧，以防窒息。
七 小结
顿咳是由时行邪毒而引起的急性呼吸道传染病，以阵发性痉咳，咳后伴有特殊的吸气性吼声为特征。临床分三期。初期一疏风宣肺，用桑菊饮或杏苏散治之；痉咳期以泻肺镇咳，用桑白皮汤治之；恢复期以润肺健脾，用沙参麦冬汤或人参五味子汤治疗。

第二节 麻疹
一、概述
定义：麻疹是由麻毒时邪（麻疹病毒）引起的一种急性出疹性呼吸道传染病，解放前曾是儿科四大要证（麻痘惊疳）之一。严重的威胁着儿童的健康。解放后，由于麻疹减毒活疫苗的预防接种。使本病的发病率明显降低。并有效的控制了流行。但农村仍有散发。
临床特征：发热、咳嗽、流涕、泪水汪汪、全身出疹为主要症状。口腔黏膜斑为其早期特征。后期皮疹脱屑，棕色斑痕。
发病季节：一年四季均可发病。但以冬春二季较常见。
传染性：患者是唯一的传染原，自发病的前趋期至出疹期。出疹五天后传染即消失。患者的口、鼻、眼黏膜的分泌物均含有病毒。如果没进行预防接种者，或没进行被动免疫者而又未出过麻疹，均有易感性。
传染途径：呼吸道飞沫传染，家庭及集体儿童机构中的同室居住者，接触频繁，很易传染。第三者媒介传染的可能性仅限于很短的距离内。若媒介者能在户外暴露于阳光或流动空气达二十分钟以上，即失去传播作用。因麻疹离开人体或动物体后极难生存。
免疫力：感染后体内产生抗体，大都终生免疫。六个月内小儿由于母体的抗体，故一般不发麻疹。
预后：若护理治疗得当，无并发症，一般预后良好。若年幼体弱，营养不良，易并发肺炎、喉炎、脑炎等。病情严重者，预后较差。
二、病因病理
⒈病因：祖国医学对此病的认识早有记载，而且是逐步加深，以至正确。
宋代以前，有的医家发现，此病大人小孩都有发病。尤其小孩发病较多。故提出“胎毒学说”。其代表人物—钱乙。他在《直诀》中指出：“小儿在胎十月，食五脏血秽，走下则其毒当出。”
元代在宋代的基础上，通过大量临床观察，提出胎毒加外感天行而致发病。朱震亨《幼科全书·原疹赋》：清代以后，由于西方医学的传进，废弃了胎毒学说。只承认天行（麻疹病毒）。《麻疹会通》曰：“麻非胎毒，皆属时行”《麻疹拾遗》中说：“麻疹之发，多为天行疠气传染，沿门闾巷，遍地相传。
⒉病机：
麻毒时邪，由口鼻而入，侵犯肺脾。肺主皮毛属表，开窍于鼻，司呼吸，毒邪犯肺。主要表现肺卫症状。如发热、咳嗽、流涕、类似伤风感冒，此为疹前期。麻疹各期表现，以阳证居多，是一种瘟疫，多从热化。正如叶天士“温邪上受，首先犯肺”。而温邪疠气，故本病为一系列阳证、实证。
脾主肌肉四肢，麻毒侵入气分，发于肌表，故见疹点隐隐于皮肤之下，磊磊与肌肉之间。邪毒之窜血分，气血相搏，透毒肌表——疹色鲜红，顺序由上及下，此为出疹期。疹其后，由于热病伤阴。肌肤失养，故见低热。皮肤干燥，并见糠麸样脱屑，舌红少苔。
若麻毒炽盛，体质较弱，或护理不周，疹出不畅，均可产生合并证。
若邪毒不能从肌表发泄，入里侵及营血，内陷厥阴。而见昏迷抽搐。疹色紫暗，形成斑块，若正不胜邪，心阳虚衰，则见疹色淡，面灰肢冷，脉微欲绝；若麻毒闭肺，肺气不利，则高热、气急、咳喘、鼻煽；火毒上攻咽喉，则喉痈、音哑。

三 诊断要点：
⒈流行季节：了解患者的麻疹接触史
发病年龄：多见于6个月以上的婴幼儿，以1`~5岁发病率最高。（成人也可患病，20世纪60年代以前是儿童病，减毒疫苗预防后，发病年龄后延）
⒉临床表现：
前驱期（疹毒气，初热期）
A轻度中毒症状——发热，恶寒，周身不适
（卫分证）
B呼吸道黏膜炎症——咳嗽，流涕，喷嚏
（肺经证）
C眼部症状——流泪，畏光，目眵，眼皮肿
D口腔黏膜斑——发热第二至三天，口强黏膜边臼齿处可见针尖大小白色斑点，绕有红晕。此斑只有颊部与唇内出现，不侵及腭部。1-2天即可融合。成为较大的白斑，临床90%的病人可见到此斑（出斑后第二天即可见疹）
出疹期——发热3~4天或出现口腔黏膜斑第二天可见皮疹。
A皮疹的特点
疹序：先见耳后发际，头面颈部，胸背，四肢→手足心
疹色；初起玫瑰色→暗红色开始大小不等的斑丘疹，稀疏分明-→逐渐加密，融合成片，但疹间皮肤颜色正常。
出疹与疹退时间：按出疹顺序3-5天出齐。按出疹顺序，逐渐隐没。
皮疹与发热的关系——一般随疹子的出现，体温越来越高（3-5天高热）随疹子的消退，体温逐渐下降。呼吸道症状也减轻。（当皮疹消退时，婴幼儿或体弱儿童，持续高热，为发生并发症的征象）
疹后期（恢复期）：疹子出3-5天后，手足心已见疹（出齐）皮疹以出疹顺序逐渐消退，并有糠麸样脱屑，留有棕色斑痕，1-2周才完全消失。
3实验室检查
周围血 WBC↓ N↑ L↓ （早期）中期WBC↓ N、L差异不大。
病毒分离，初期分泌物可分离出麻疹病毒。
四 辨证论治
⒈辨证要点
辨顺证：身热不甚，常有微汗，神气清爽，咳嗽而不气促。3~4天后开始出疹，先见于耳后发际，渐次延及头面、颈部，而后激素蔓延至胸背腹部、四肢，最后鼻准部以及手心、足心都见疹点，疹点色泽红活，分布均匀，无其他合并证侯。疹点约在3天内透发完毕，嗣后依次隐没回退，热退咳减，精神转佳，胃纳渐增，渐趋康复。
辨逆证：见形期疹出不畅或疹出即没，或疹色紫暗，并见壮热咳剧，痰声漉漉，呼吸急促，甚则鼻煽胸高，口唇青紫，为并发肺炎咳嗽。若疹色紫黑，形成斑块，舌干绛起刺，为热毒窜入营分、血分。若神昏谵语，惊厥抽风，为热毒内陷心肝。若疹点色淡，面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳虚衰。
⒉治疗原则 根据“麻为阳毒”“麻宜清凉”的理论，“以透为先”是诊论麻疹的要点。按其不同的阶段采取透发，解毒，养阴等治法。一般疹前期以透为主，见疹期以清为主，恢复期以养阴为主。
顺证
（1）初热期（疹前期）——自发热开始至见疹约3-4天
症状：1卫分证——发热，周身不适
肺经证——咳嗽，流涕，喷嚏 麻疹预貌
（呼吸道炎症）
眼部症状——流泪畏光，眼皮肿
麻疹黏膜斑（发热第2-3天）
舌红苔白或微黄
治法：辛凉透表，清*肺卫
方药：宣毒发表汤《医宗金鉴》
升麻，葛根——解肌透疹
荆芥，防风，薄荷——疏风解表（荆芥，温而不燥，助邪外解）
前胡，牛蒡子，桔梗——宣肺利咽
连翘——清热解毒
（原方有枳壳，木通，竹叶，甘草）

加减：1 严寒地区，寒邪束表，麻透不利——加苏叶，麻黄之类辛温之品
2 热甚惊惕者——加蝉衣，僵蚕，钩藤
3 体虚不能脱邪外出——加人参，黄芪
4 本证自始至终可用大剂量芦根煎水代茶；如体温过高，可用*菜水酌加适 量白酒擦身。
注意点：1 非发热蒸蒸不能外出者，不能轻易用苦寒药退热。
2 肺经证为麻疹病人必备证，故不要过多地用养阴润肺药，以免引邪入 里。
3 服药后要嘱咐病人微微汗出就，要避风。
4 要注意保护眼部卫生，以防疹后眼病。
5 不要过多忌口。
见形期（出疹期）（从疹点开始至透发完毕约3-5天）
3，疹点紫暗，融合成片——生地，丹皮
症状：
（1）上证（疹前期）加重（T升高，肌肤灼热，口渴，咳嗽加剧）
（此期最易出现并发症）
（2）疹子依次而出（耳后发际 颈 头面 胸背 四肢 手足心)由稀疏融合成片,色由玫瑰红到暗红色.
(3)舌质红绛,苔黄,脉数,指纹紫
治法——清热解毒，佐以透发（出见疹时）
凉血化斑（疹出齐时）
方药——清解透表汤（验方）
柴胡，银花，连翘——清热解毒
升麻，葛根，蝉衣，桑叶——解肌发表透疹
紫草——清热凉血
加减：
1，高热烦渴——配白虎汤
2，高热，昏迷，抽风——地龙，钩藤（按惊厥处理）
3，疹点紫暗，融合成片-——生地，丹皮
恢复期：（疹回期）1—2周
症状：1 呼吸道炎症及全身中毒症状渐轻。
2 皮疹 按出疹次序消退
3 糠麸样脱屑 并留由棕褐色色素沉着。
4 舌红少苔
治法：养阴益气，轻解余邪
方药：沙参麦冬汤 沙参、麦冬、花粉、玉竹—养肺胃之阴
扁豆、甘草—健脾养胃
桑叶—清透邪热
加减：1 纳差—加谷麦芽，养胃健脾
2 低热—加地骨皮，银柴胡
3 大便干—加全瓜蒌，火麻仁以润肠通便
（二）逆证 出疹期常可出现逆证
1 麻毒闭肺（麻疹并发肺炎）——由于麻毒炽盛，郁闭于肺，肺失清肃，邪毒化火，炼液为痰所致。此证是出疹儿死亡的主要原因。（多见于出疹期）
症状：
1 持续壮热
2 肺闭证—喘，咳，气急，鼻煽，痰鸣
3 火热攻心—烦躁不安
4 麻毒内陷—疹子闭而不出（或骤然隐退），舌红苔黄燥
治法：清热解毒，宣肺平喘
方药：麻杏石甘汤加减（加双花，连翘，鱼腥草，葶苈子，板兰根）也可酌加桃仁，红花，赤勺等活血化淤之品。
加减：1 痰多—天竺黄，鲜竹沥
2 口唇紫绀，四肢欠温者—合生脉散
（并发心衰，必要时中西医结合进行抢救）
2 热毒攻喉（并发喉炎）——麻毒炽盛，热毒上攻，搏结咽喉所致。
症状：咽喉肿痛，声哑，或咳声重，有如犬吠。轻者，呼吸困难，三凹征，重者易窒息，舌红苔黄。
治法：清热解毒，利咽消肿
方药：清咽下痰汤（验方），另服六神丸
玄参，桔梗，牛蒡子，射干，板兰根，双花，六神丸——清热利咽
贝母，瓜篓，葶苈——化痰散结
3 邪陷心肝（并发脑炎）
多因麻毒炽盛，或麻疹暴收，或误用攻下，使麻毒内陷，熏蒸心包，引动肝风所致。
症状：高热，烦躁，谵语，惊厥，昏迷，疹点密集，色紫暗，舌红绛，苔黄，脉数。
治法：平肝息风，凉营解毒
方药：清营汤和羚角钩藤汤加减
清营汤——清热凉营
羚角钩藤汤——凉肝熄风化痰
若昏迷较深加菖蒲，郁金，胆星豁痰开壳。必要时选用紫雪丹，安宫牛黄丸以清热，镇痉，开窍
五 预防护理：
1 及时隔离 （1）一般隔离出疹后5天。
（2）并发肺炎者要隔离至疹后第10天。
（3）集体场所接触者要隔离21天。
（4）流行期，未患麻疹儿童尽量不到公共场所
2 积极接收麻疹减毒活疫苗的预防接种。流行时可注射胎盘球蛋白
3 室内空气通畅，避风寒，光线不要太强或太弱
4 不要忌口过严，要食富于营养，易消化的流质或半流质。忌油腻，辛辣。
5 要保持口，鼻，眼部卫生（淡盐水漱口，眼眵而目赤可点眼药水）
小结：麻疹是由麻毒时邪引起的一种急性发疹性呼吸道传染病。以麻疹预貌（发热，咳嗽，流涕，泪水汪汪）和全身出疹，口腔黏膜斑，后期皮肤脱屑，留有棕色色素沉着为主要特征。临床分为顺证和逆证，顺证以宣透解毒为主，疹前期透发，出疹期解毒透疹，疹回期养阴；逆证根据各种不同的证候辨证治疗，必要时采取中西医结合方法，进行抢救治疗。
思考题：⒈麻疹的治疗原则
⒉各型的症状及代表方
附：奶麻（幼儿急疹）
奶麻形似麻疹，又称为“假麻”，亦属一种急性发疹性传染病，多发生于周岁以内的婴儿。因这时正是哺乳期，故称为“奶麻”
本病大多发病急，发热较高，持续3-4天后，即自行退热，热退时出现玫瑰色的疹点，以躯干，腰，臀部为多，头面及四肢较少。疹后1-2天消退，无色素沉着，也不脱屑。
病因病机大致与风痧相同，治疗方法类似。

丹痧
一、概述
1 定义：丹痧又名“喉痧”“烂喉痧”“疫喉”“丹疹”等，现代医学称为猩红热，是由温热疫毒而引起的一种急性呼吸道传染病（乙型溶血性链球菌为致病菌）。
2 临床特征：以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布有弥漫性猩红色皮疹，疹后有脱皮为其主要特征。
3 发病季节：本病以冬春季节为多见，北方历来比南方发病率高。
4 发病年龄：2-8岁的儿童发病率较高。
5 免疫力：发病后常获有持久免疫力，但亦有发病二次者。
6 预后：本病预后多数良好。但发病中或病后常易伴发心、肾等疾病。故必须注意防治。
7 源流：
（1）关于丹痧之名：初见于清代顾玉峰氏《丹痧阐介》一书，在叶天士医案中则名为“烂喉痧”，而金葆三氏著《烂喉丹痧辑要》又名“烂喉丹痧”。光绪年间，上海盛行本病，曹心怡将心得著成《喉痧正解》一书，则取名“喉痧”，又可见丹痧的异名虽多，还是从其形证而定。此外，由于本病具有强烈的传染性，往往发必一方，沿门阖户相传。男女长幼感染，病势又极为迅速，与疫疠相同。故陈耕道著〈〈疫痧*〉〉遂将本病命名“丹痧”“疫喉”疫喉痧”。
（2）猩红热在我国流行于清代雍正年间（清以前无文献可查），而唐学吉于〈烂喉丹痧论〉一书中，认为今之猩红热即汉张仲景〈金*贵*要略〉中的“阳毒”，阳毒主证为咽喉痛，体发赤斑，颇近似猩红热的症状。
（3）本病的明确记载是清代叶天士在〈临证医案指南.疫门〉中说：朱，疫疠秽邪，从口鼻吸受，分布的、三焦，弥漫神识，不是风寒客邪，亦非停滞里证。……今喉痛，丹疹，舌如朱，神躁暮昏，上受秽邪，逆走传中，当清血络，以防结闭。热必大用解毒，以驱其秽……”可见叶氏医案中已认出了“舌红如朱”为猩红热的必有之证候。
（4）叶氏以后，猩红热专书层出不穷。如唐容川的〈烂喉丹