持续静滴胰岛素治疗高血糖症早产儿的护理_时亚平.pdf

!#年!月南方护理学报$%&()*!#第+!卷 第!期!,)-.)-/01(-)2 1.,(34-/!5126+!,16!持续静滴胰岛素治疗高血糖症早产儿的护理时亚平温州医学院附属育英儿童医院,789!浙江 温州!#$%#!摘要总结报道$年月:$&年月在()*+收治的!&例持续静滴胰岛素治疗高血糖症早产儿的护理经验和教训!包括$监测血糖和尿量!根据血糖调节胰岛素的静滴速度!预防低血糖反应%观察低血钾&脑水肿等并发症%正确保存和核对药物%掌握早产儿热卡的计算!维持早产儿的热量均衡%以及维持稳定的内&外环境!&例患儿血糖恢复正常时间平均!#6&;!达到完全热卡时间为,-./!-(;)出现低血糖#例!低血钾例!例治愈出院!6?!文献标识码!文章编号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早产儿由应激及各种医源性原因容易出现高血糖症!临床上常常减慢静脉输入葡萄糖速度来调节血糖)由于早产儿体内的能量储备少!新陈代谢和蛋白周转率高!胃肠功能发育不完善!高血糖时减少葡萄糖的摄入会影响患儿热卡的摄入!造成能量摄入不足!体质量增长缓慢)有研究证明W,X!早产儿在静脉营养时!非蛋白的营养来源极为重要!它可节省氮的消耗!葡萄糖是理想的来源)为保证早产儿每日葡萄糖的摄入量!我院()*+自$年开始采用持续静滴胰岛素1)(控制早产儿血糖浓度!降低血糖!并使其糖耐量增加!取得了满意的临床效果)由于早产儿静滴1)临床上较少用!且早产儿机体发育的不成熟!在用药过程中安全护理尤为重要)笔者总结我科几年来静滴1)早产儿的护理经验和教训!报道如下)!临床资料!温州医学院附属育英儿童医院()*+从!年!月:!C年B月收治的早产儿C例!胎龄!A6B/C?6/C6B(/!生后+J4-G/)评分均分!其中糖尿病母亲新生儿!例!新生儿肺透明膜病患儿+例)入院后常规监测血糖!对连续!次间隔C;(血糖高于A6 JJ12YZ的患儿!均给予静滴胰岛素治疗!用药前血糖浓度U+C6!/?6#V JJ12Y2!同时进行部分静脉营养22(!间断鼻饲或持续微量奶泵鼻饲喂养)!#$%&入院后采用美国3)456*7(公司D(%3I%G 2(3血糖监测仪快速测量血糖!血糖大于A6JJ12YZ使用正规胰岛素U=7V!剂量6!86+9YUT/*;V!加入+!葡萄糖液中!单独一路静脉通道!用电子微泵控制输入速度!使用中每+8C;测量血糖浓度!隔日复查血浆糖浓度+次!根据血糖浓度调节胰岛素的输入速度!至血糖A6#/者6#J/YT/*J4-(%8+!#/者!+J/YT/*J4-()静滴1)的速度为$6A86?!9YUT/*;V!平均6C!9YUT/*;V)!$(C例合并高血糖的早产儿血糖恢复到正常的时间为C8+C;!平均6V;)达到所需热量#!6+T0YT/*L(W+!TN)2YUT/*LVX时间为U+?A/?V;)治疗中出现低血糖#例!低血钾!例!B例治愈出院!作者简介时亚平+B!:(!女!河南郑州人!+BBA年毕业于湖北医科大学!本科学历!主管护师)!第!期时亚平持续静滴胰岛素治疗高血糖症早产儿的护理!护理!#!#$%&()*+#$,-对保证治疗成功和安全使用胰岛素极为重要!我们对生后#!$内和使用氨茶碱及皮质激素的早产儿常规监测快速血糖%次&$!对摄入不足或体质量下降超过前日体质量(!的早产儿我们视为易发生低血糖的高危儿 为监护的重点 根据病情检测血糖%次&#%)$%隔日复查血浆糖浓度根据血糖浓度调节胰岛素的输入速度!用药中加强监护观察有无出汗&惊厥&皮肤苍白&心率减慢等低血糖症状及时发现低血糖反应的前驱症状 血糖值低于正常者均给予治疗 使用%*!葡萄糖!+,&-.的剂量以%+,&+/0速度静注使血糖稳定在!+1,&2以上!同时保持血糖每小时下降!(!(3+1,&2为宜以免血糖下降过快使血浆渗透压骤然下降加重病死率45!本组未见类似情况血糖在!%6$内恢复正常预后与正常早产儿无差别!本组%例患儿治疗过程中由于药物外渗 护士未及时再行静脉穿刺 造成患儿有6*+/0未输入葡萄糖血糖迅速下降至%+1,&2并出现心率快&反应能力下降等低血糖反应于静脉推注%*!葡萄糖后血糖才缓慢上升!这个教训提醒我们 在静滴#$时不可随意停止葡萄糖的输入护理中任何小疏忽都可能对患儿造成致命危害 尤其是发生无症状低血糖时危害更大!通过本组患儿的临床观察我们认为静滴#$低血糖发生率低夜间血糖控制好黎明现象发生率低解决了早产儿血糖控制与能量供给的矛盾这与7889:8;的研究结果一致4%5!由于早产儿高血糖时由于有大量葡萄糖进入尿中容易引起高渗性利尿密切观察尿量有助于判断#$治疗效果如果尿量增加提示血糖可能增高及时复查血糖!+#./)*%01高血糖时由于尿液排出增多大量血钾进入尿中排出体外并且血液浓缩醛固酮分泌增加导致肾脏排钾增强血钾下降4&5!#$在促进糖原合成时使细胞外的钾离子向细胞内转移 也易造成低钾血症!由于早产儿自身反应低下典型的低钾血症症状出现相当晚为护理观察带来一定难度!我们每3$取微量血复查血电解质并加强对患儿临床症状&体征的观察当出现面色苍白或灰暗四肢肌张力降低烦躁不安或神志模糊&抽搐&声嘶&阿斯综合征&血压下降&心音低钝或心律失常&腹胀&呼吸&心跳骤停等临床表现时考虑低血钾的存在及时通知医生处理!当血钾低于正常需要在补钾同时减量喂养观察呼吸和腹部特征以防坏死性小肠结肠炎的发生!本组!例低钾患儿血钾!)6+1,&2$早期都出现胃内有奶汁储留心率波动大于!*次&+/0是否可以作为早产儿早期低血钾的观察指标 还有待进一步的临床观察和研究!$234/)*01?可影响血浆容量和血清白蛋白致水钠潴留及降低血浆渗透压 可诱发酮症酸中毒出现脑水肿(早产儿高血糖使尿渗透压高同时患儿多尿影响肾小管重吸收钠并排出大量的水和钠(以及低血钾时钠进入细胞内都可引起低钠血症诱发脑水肿4(5%由于有脑细胞水肿患儿可表现出颅内压增高的征象但早产儿常通过前囟隆起&颅缝裂开以及头围增大等代偿功能 使颅内高压症状得以缓解脑水肿临床表现不够典型%临床中我们以头颅增加前囟增大颅缝分离作为早产儿颅内高压的特异体征%对胎龄大于6周的早产儿注意观察其拥抱反射 以拥抱反射异常为脑水肿非特异性灵活指标%另外当患儿出现喂养不耐受&呕吐&肌无力&表情淡漠&嗜睡状态等临床表现时也要警惕脑水肿的可能%有研究435显示代谢性酸中毒是脑水肿发生的重要原因 因此要及时彻底纠正代谢性酸中毒及防止呼吸性碱中毒的发生%在临床用药中对血糖大于6*+1,&2的患儿 治疗初期静滴#$的速度应=*(A&防止血糖无氧酵解预防脑水肿的发生!保持呼吸道通畅必要时给氧及气管插管行人工通气(严格控制输液速度定期评估患儿的液体和张力平衡 不过快使用高张钠液(加强监护定期监测血钠浓度!本组无%例出现脑水肿并发症!%&5678%9:;&()由于临床使用的#$多为动物胰岛素所制作为异体蛋白进入人体后可产生相应抗体如.B引起过敏反应需要引起护理人员的注意!护理人员及时发现#$过敏反应的表现*%$局部反应*注射后半小时至数小时出现硬块&疼痛&起红晕%!$全身反应*荨麻疹血管神经性水肿紫癜甚至休克%局部反应轻者可以耐受会自动脱敏也可以更换胰岛素反应重者可用抗组织胺药休克时及时抢救%若急需用胰岛素可紧急脱敏由*%A开始每%(!6*+/0加倍注射直至需要量4#5%(&(妥善保管#$*#$不能放在冰箱的冷冻室中冷冻结冰的#$不能再解冻使用也不能暴露在热和直接阳光下%正确抽吸药物避免药物污染#$使用中瓶塞的反复穿刺 取药时将等量的空气注入密封瓶等操作都会造成药物细菌污染的可能因此#$药液的重复使用和存放条件成为预防医院感染的一个重要环节%虽然有报道使用中的瓶装#$在(*以下冷藏可保存6个月4C5但我们认为药物保存时间也!南方护理学报!#!$!#!本刊辟有优秀论文!快审通道#凡基金项目$研究生课题$新业务新技术的论文均可走此通道#欢迎广大作者踊跃投稿%请按本刊要求撰稿投稿#提供联系电话和!#$%&#以免因缺项或其他问题耽误出版%!#$!%$&!&$()&$!)&#$(&!&#$)&*+&+),(!-#!与抽吸次数有关!故!在!#%$冷藏保存不超过$个月更为谨慎$每次抽药后用消毒棉球保护瓶口!一旦发现药物颜色改变或异物形成及时弃去$%&(严格查对药物!掌握!起效时间%高峰持续时间%换算剂量%剂型!使用中不可随意更换批号$剂量换算经两人核对无误方可使用$如果较大剂量胰岛素输入虽可迅速降低血糖!但给细胞提供过多的葡萄糖!造成无氧酵解!可导致乳酸血症!引起急性胰岛素耐受$本组无$例出现胰岛素耐受!但$例患儿由于微泵未接电源!而年轻护士在处理微泵报警时认为微泵在工作可能是报警系统故障!关闭报警后未给予有效处理措施!备用电池用完后微泵自动停止推药!造成患儿血糖升高!幸亏被及时发现才没有造成严重后果$总结此类教训!我们强调在用药前检查所有装置!确保各仪器处于正常工作状态!高年资护士要及时检查低龄护士的操作技术!有效地杜绝了不安全隐患$另外!有些药物会影响胰岛素的代谢清除和胰岛素的作用强度!根据药典!对胰岛素有减弱作用的包括酒精%水杨酸制剂%磺脲药及四环素等&有增强作用的包括升糖激素糖皮质激素%生长激素%胰升血糖素%儿茶酚胺及甲状腺素%口服避孕药和噻嗪类利尿药等!并且!与氨茶硷%鲁米那%青霉素及维生素)*都存在配伍禁忌!静脉加药时注意$!#!#$%&()*+,-./012早产儿有合适的营养可增加其存活率$多数学者认为&(!早产儿理想的营养是使宫外生长速度与其相应孕龄的宫内生长速度相似$根据此原则!我们计算早产儿每日需要的热量为)*+,+!*,+-./-0(1&#2#3-456/7-0(18(!葡萄糖的供应占总热量的93!#3!$在静滴!中以早产儿每日热量达到#3!:$-.;-0(1&2!3-456;7-0(18(为标准$本组患儿由于使用!增加了对葡萄糖的耐量!患儿能在2+%,)+66?A.B.C统计的未用!的患儿达到所需热量时间)!9,#!&2(!减少了患儿内源性能量的消耗$在正常能量供给的基础上评估患儿每日的体质量增长!如果体质量增长超过)0/1!要排除水肿等病理原因!如果体质量增长不足2 0/1!也要及时通知医生!查找原因!调整治疗方案$!$3456789:;,?A-B7CD观察脱水症状!及时纠正脱水及电解质紊乱&持续进行血氧饱和度监测!纠正缺氧&注意保暖!恢复体温!维持适中的环境温度!以减少早产儿的热卡需要&严格无菌操作!预防感染&抗休克等$!小结通过对)9例早产儿高血糖症静滴!的护理!认为增加用药的安全意识和有预见性的监护干预对确保药物疗效%减少并发症有重要的意义$!参考文献&*(-55DE-FGH G5IE?D BJH B56E.K:=I?LLA?MLA?M?AL6?Q R?DI QE?0 Q?I 51 Q?ILI 6?O?1 EPL6A?&.(,.T5DEIED UIED56 VLIDH22H2#798W92*X9!3,&%(庄丽琴,*例重型颅脑损伤并发高渗高血糖非酮症昏迷的护理&.(,实用护理杂志!$%!$9)9X#,&(BEEIYE ZH QAPOI.H EI 56,NOED06N4EP?5?EIDEPE6NX6QXR?DI QE?06 VE5IEH2%H*97)8W!29X!2,&(杨华章,糖尿病和低血钾&.(,国外医学W内分泌分册H!H!7!8W2#,&.(易著文H毛华雄,低钠血症并脑水肿的液体治疗&.(,小儿急救医学!9!2#)*!X)*9,&/(欧阳小琳,新生儿缺氧缺血性脑病防治中三项支持疗法明朗其重要意义&.(,中国实用儿科杂志!+W)X)!,&0(江明性,药理学&1(,北京)人民卫生出版社!2#W)X)9,&2(杜雅丽,影响糖尿病疗效的几个因素&.(,实用护理杂志H2!*2)99,&3(张家骧!魏克伦!薛辛东,新生儿急救学&1(,北京)人民卫生出版社!W29X2+,&*4(=66?A.Z.DH OOE BH DQ FH EI 5I,4ID66E1 ID?56M?AL6?MLA?51 O5DEIED56 LID?I?EIDEPE6N 6QR?DI QE?0I?M5IA Q?IAE?I6ED54E&.(:.OE1?5INH22H22%7+8W!2X!*:!本文编辑#杨玩华简若姗!