慢性阻塞性肺疾病并发急性肺栓塞13例临床分析.pdf

全科医学临床与教育2011年3月 第9卷第2期Clinical Education of General PracticeMar 2011,Vol9,No2慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmo-nary diseases，COPD）急性加重的主要诱因是伴发急性呼吸道感染，但临床上约有30%的患者难以在短时间内明确病因1，合并肺血栓栓塞症（pulmonary thr-omboembolism，PTE）是其中的主要原因之一，多个研究显示病因不明的COPD重症急性发作病人，PTE的发生率达25%2。由于肺栓塞临床表现无特异性，以及临床医师对本病认识不足，导致本病在早期常被误诊漏诊，故未能得到及时有效的治疗，使本病临床诊断率低，病死率高。本次研究通过对13例COPD患者并发急性肺栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）的症状体征、实验室检查、诊断、治疗及预后进行分析，以初步了解COPD伴发APTE的临床特点，做到早期诊断早期治疗。1 资料与方法1.1一般资料收集浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2003年12月至2009年10月入院治疗的COPD并发APTE病人13例。其中男性8例，女性5例；年龄5692岁，平均年龄（72.125.62）岁。病史：13例患者均有10年以上反复咳嗽咳痰伴进行性加重的呼吸困难病史，入院前均确诊患有COPD，均曾住院治疗。本次住院原因为呼吸困难急性加重13例、咳嗽8例、少量咯血1例、胸痛3例，无1例咳脓痰及发热。合并症：伴有肺心病5例、冠心病3例、高血压4例、糖尿病2例。个人史：8例男性患者均有吸烟史，3例已戒烟，女性患者不吸烟。体格检查：心率大于100次/min的9例，呼吸频率大于30次/min的5例，2530次/min的5例，血压低于90/60 mmHg的1例；颈静脉怒张8例，两肺闻及啰音6例，肺动脉瓣区3/6级收缩期杂音5例，双下肢周径不等大1例，双下肢凹陷性水肿3例，无阳性体征3例。Geneva临床风险评分显示高度风险5例，中度风险5例，低度风险3例。实验室检查：13例患者D-二聚体测定显示，2例大于10 000 g/L，其余11例在200500 g/L之间；动脉血气分析提示低氧血症7例，其中有2例PaO2低于60 mmHg，13例患者P(A-a)O2均大于20 mmHg，2例动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbondioxide in artery，PaCO2)为48 mmHg，其余均在正常范围；8例行下肢多普勒超声显示：1例左下肢静脉血栓形成，2例显示下肢血流缓慢，其余10例未发现异常；心脏多普勒超声显示：重度肺动脉高压伴中重度三尖瓣返流5例，中度肺动脉高压4例，轻度肺动脉高压4例。除1例肾功能损害患者行肺通气/灌注（venti-lation/perfusion，V/Q）扫描外，余12例行CT肺 动 脉 造 影（computed tom-ographic pulmonaryangiography，CTPA），结果显示：1例为肺动脉主干、左下肺动脉内均见有充盈缺损，1例显示两肺动脉分支数个小充盈缺损，1例为右肺动脉显影不均，1例显示左肺动脉及左下肺动脉充盈缺损，均考虑为肺动脉栓塞，8例未发现有异常。9例患者行V/Q扫描显示：1例右肺中叶及下叶肺灌注缺损，3例为左下肺灌注缺损，4例右肺下叶灌注缺损，1例显示左下肺3个段、右肺下叶2个段灌注稀疏，以上灌注缺损均与通气不匹配，考虑为肺栓塞。1.2肺栓塞确诊时间与治疗1例患者因严重低氧血症伴血压下降考虑COPD伴发APTE入院即刻行CTPA确诊，另1例极重度COPD患者在起床活动时突感极度胸闷气促，伴少量咯血在入院后24 h内行 经验交流 慢性阻塞性肺疾病并发急性肺栓塞 13 例临床分析戴常梅闻胜兰徐佳陈玄一马国峰应可净作者单位：310016浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科（戴常梅、闻胜兰、徐佳、陈玄一、马国峰、应可净，其中戴常梅、徐佳、陈玄一系呼吸内科研究生）通讯作者：闻胜兰，Email:213全科医学临床与教育2011年3月 第9卷第2期Clinical Education of General PracticeMar 2011,Vol9,No2CTPA证实合并APTE，该2例患者均在确诊后接受尿激酶溶栓治疗，并于溶栓后数小时呼吸困难症状明显改善，血压趋稳，第二天开始低分子肝素抗凝治疗；其余11例患者均在入院时诊断为慢性支气管炎急性发作，采用了抗感染、全身激素及平喘化痰等治疗，病情无改善，于入院后4896 h后才考虑患者可能合并APTE，予以进一步检查如CTPA、V/Q扫描、下肢静脉多普勒彩超等确诊，给予低分子肝素及华法林抗凝治疗。1例65岁的女性重度COPD患者在2个月后再次因感染并发COPD急性加重，经积极抗感染治疗、机械通气、全身应用糖皮质激素等治疗病情未能缓解，1个月后死亡，其余12例患者均抗凝治疗一年，预后良好。2 讨论APTE常表现为急性加重的呼吸困难、胸痛、咯血等，其发病可以从极为隐匿到突然猝死，大面积PTE常于发病后1 h内死亡。由于APTE的临床表现与COPD急性发作极为相似，有COPD基础的患者常有较高的误诊率。中晚期COPD患者因长期的缺氧，刺激红细胞增多造成血流淤滞，血管内皮细胞功能损害，同时患者肺功能受损活动能力受限、反复肺部感染、长期应用糖皮质激素治疗、右心功能不全、静脉回流缓慢等易致血栓生成；另外，COPD患者多为中老年，大多有多次住院治疗史，反复静脉穿刺损伤血管以及各种静脉留置管也使静脉血栓的发生增加。本次研究中13例患者65岁以上老人有10个，最大年龄92岁，男性为主，均有长期吸烟史及多年COPD病史，5例患者生活不能自理，多次因COPD急性发作住院治疗，有反复全身糖皮质激素治疗史，这些因素共同作用导致静脉血栓形成。COPD常表现为晨重暮轻的慢性咳嗽咳痰，进行性加重的呼吸困难。由感染、吸入有害气体等诱发的COPD急性发作，呼吸困难常进展缓慢，需要数天时间，并伴有咳嗽咳痰增多、咳脓性痰、发热、肺部啰音等。APTE最常见的临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥、咯血，少数病人可有发热，常无痰量及痰液性质的改变。COPD伴APTE的呼吸困难常表现为突然加重，伴有心动过速、胸膜性胸痛等，部分病人可出现下肢不对称肿胀和疼痛。本次研究中患者均表现为突然加重的呼吸困难，少量咳嗽，无脓性痰及发热等症状，多数患者出现心率及呼吸频率加快，5例患者合并右心功能不全。APTE在胸部平片中可表现为区域性肺纹理变细或消失，肺野透亮度增加，肺动脉段膨隆，右下肺动脉干扩张或伴截断，右心室扩张等，但这些表现无特异性，不能诊断是否在COPD基础上并发PTE，需进一步检查如CTPA、V/Q扫描等。CTPA可以清楚显示肺动脉主干至亚段血管腔内直径23 mm的低密度充盈缺损，是发现肺动脉内栓塞的直接证据。但CTPA仅对肺动脉内充盈缺损较敏感，并不能清楚区分是肺动脉原位血栓还是来源于外周静脉的栓子1。本次研究患者经下肢多普勒超声仅1例明确有下肢深静脉血栓形成，2例血流缓慢，其余均未有异常发现，这些患者PTE是否是原位血栓形成，目前证据尚不充分，但至少可以表明如果未见下肢深静脉血栓，不能排除PTE，COPD病人并发PE的发生率可能较下肢深静脉血栓高。V/Q扫描：PTE典型的通气/灌注显像特征是呈肺段分布的灌注缺损，并与通气显像不匹配。如果胸片表现无异常，而V/Q显示一个或多个叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好，则患者高度疑似PTE，有确诊价值。V/Q扫描结果正常可以排除肺栓塞。比较以上几种影像学的方法，CTPA能够清晰显示段以上肺动脉内的充盈缺损，以及周围肺循环的解剖细节，并且不受COPD的影响，已成为临床上确诊PTE的金标准，但CTPA需要静脉注射造影剂，对肾功能不全的患者禁忌。对于段以下的肺动脉栓塞以及不能耐受造影剂的急慢性肾脏疾病患者，V/Q扫描是诊断PTE的最佳影像选择3。感染诱发的COPD急性发作由于支气管黏膜肿胀、粘液分泌增加、支气管痉挛等引起阻塞性通气功能障碍以及通气/血流比例失调，可出现严重的低氧血症，并伴高碳酸血症。APTE患者常出现呼吸困难伴过度通气，肺泡气氧分压增高，而动脉血氧分压下降，导致P(A-a)O2增高达20 mmHg以上4。P(A-a)O2测定较PaO2更有意义，当P(A-a)O2梯度正常，可排除肺栓塞。COPD合并APTE，患者不会出现因气道黏膜肿胀和黏液分泌增多等导致气道狭窄气流受限；因患者呼吸频率增快，分钟通气量增多,PaCO2常可较平时降低，因此，有学者提出当COPD急性发作患者的PaCO2下降应考虑合并APTE2。本次研究有7例患者出现低 氧 血 症，1例 大 面 积APTE患 者PaO2低 于60mmHg，但有3例患者的PaO2在正常范围，故PaO2正常不能排除肺栓塞。D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，对PTE诊断敏感性达92%100，特异性40%43，对PTE有较大的排除诊断214全科医学临床与教育2011年3月 第9卷第2期Clinical Education of General PracticeMar 2011,Vol9,No2价值，若低于500 g/L，可基本除外APTE4。COPD急性发作病人由于各种炎症和感染，血D-二聚体水平也会升高，其诊断价值下降。但本次研究中13例患者的D-二聚体仅2例明显升高，其余11例均在正常范围，因此，对于COPD患者疑似合并APTE时应及时给予CTPA或V/Q扫描等检查，以免贻误诊断。90%左右PTE的静脉栓子来源于下肢深静脉2，但本次研究中患者仅1例明确有下肢深静脉血栓形成，3例显示血流缓慢。如果下肢多普勒超声显示下肢血流通畅，而患者的症状体征提示存在PTE的可能，需进一步检查以尽早明确诊断。COPD病人合并APTE时，APTE的诊断有赖于临床病史、体检、实验室检查相结合。当COPD患者出现无法解释的胸痛和呼吸困难加重、无明显感染因素的急性右心功能衰竭和呼吸衰竭、严重低氧血症而无明显二氧化碳潴留，经合理的抗感染、解痉、平喘等治疗呼吸困难仍不能缓解以及存在深静脉血栓的证据时应高度怀疑合并APTE。PTE的非侵袭性诊断一直是临床上的大挑战。对于COPD患者疑似合并PTE时，在获得病人的血肌酐后即可开始适当的影像学检查。若肌酐小于1.5 mg/dl同时Geneva评分为中度或高度PTE可能性时可直接CTPA检查；若肌酐大于1.5 mg/dl，应采用V/Q扫描和下肢多普勒超声检查。由于COPD患者通常也能观察到肺通气和灌注的异常，如临床高度疑似PTE，为排除假阴性，应尽可能选择肾毒性较小的造影剂行CTPA检查，并进行及时有效的治疗。COPD合并APTE的治疗原则与PTE相同。如果患者出现血压下降甚至休克，应积极进行溶栓治疗；若患者虽无体循环血流动力学改变，但有明显右心功能不全症状，或超声心动图提示右心室运动幅度减低或右心室扩大伴肺动脉压升高，在无溶栓禁忌证的情况下，也应积极进行溶栓治疗。如APTE诊断不能立即确定，但临床高度疑似时，可先给予抗凝治疗，再进一步检查以明确诊断，同时根据患者的生命体征情况进行呼吸循环的支持治疗。抗凝治疗目的是稳定静脉血栓，防止发生栓塞和血栓再发。常用药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。肝素可导致血小板减少，低分子肝素由肾脏清除，对于肌酐清除率低于30ml/min的肾功能不全患者慎用，华法林剂量应根据国际标准化比值（international normalizedtatio，INR）调整，当INR3.0时，出血的并发症将明显增加。临床医生在抗凝治疗中需注意这些不良反应。COPD合并PTE抗凝时间需12个月。溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，降低病死率和复发率。但溶栓治疗应严格掌握时间窗和适应证。大面积PTE由于肺血流被大面积阻断而引起休克，造成病人生命危险时，应在PTE确诊的前提下尽早开始溶栓治疗。溶栓的药物主要有尿激酶、链激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂50 mg/2 h与100 mg/2 h疗效相当，但有更好的安全性5。溶栓治疗的并发症主要是出血，故必要时应做好输血的准备。对于有活动性内出血，尤其是近期有自发性颅内出血的患者是绝对禁忌证。患者经溶栓治疗后应每24小时测定凝血酶原时间（pro-thrombin time，PT）及活化部分凝血活酶时间（acti-vatedpartialth-romboplastintime，APTT），当低于正常2倍时，开始规范的抗凝治疗。需住院治疗的COPD急性发作病人应给予预防性抗凝治疗1。在COPD全球创议中指出，如果COPD患者存在卧床、红细胞增多症或脱水等情况，无论是否有血栓栓塞性疾病的病史，均建议使用低分子肝素。由于本次研究病例样本较小，有关大样本COPD患者PTE的发生率、临床特点、各种诊断技术的价值、治疗和预防等，均有待进一步研究。参考文献1Rizkallah J，Man SF，Sin DD Prevalence of pulmonary em-bolism in acute exacerbations of COPD A systemic reviewand metaanalysisJ Chest，2009，135（3）：786-7932Tillie-Leblond I，Marquette CH，Perez T，et al Pulmonaryembolism in patients with unexplained exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease:prevalence and riskfactorsJ Ann Intern 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